Protocolo de manejo de biopsias

Transcripción

MANEJO EN EL REGISTRO, ROTULACION,
TRASLADO Y RECEPCION DE BIOPSIAS
Código: HSC/CSP/GCL/1.11
Versión: 001
Fecha versión: Julio 2011
Página: 1 de 5
Vigencia: 3 años
Próxima Revisión: Julio 2014
MANEJO EN EL REGISTRO, ROTULACION, TRASLADO Y RECEPCION DE BIOPSIAS
UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
HOSPITAL DE SANTA CRUZ
Elaborado por:
Nombre:
D. Andrea Sáenz Abad
D. Roxana Mercado Olivares
D. María José Aceituno Hormazábal
Cargo:
EM. Encargada U.
Seguridad del Paciente
Matrona CAE
Enfermera Pabellón
Firma:
Fecha: 20/07/2011
Calidad
Revisado por:
Nombre:
Dr. José Salvo Torres
D. Rolando Vidal Vidal
Cargo:
Subdirector medico
y Unidad de Calidad
Aprobado por:
Nombre:
Dr. Héctor Maldonado Leiva
Cargo:
Director
Firma:
Firma:
Fecha: 22/07/2011
Fecha: 25/07/2011
Nota: Los documentos exhibidos en formato impreso o copia de ellos son documentos controlados.
UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE – AVDA. ERRAZURRIZ Nº 921- SANTA CRUZ
RED: 722223 – OFICINA: 332223.-
Versión: 001
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Vigencia: 3 años
1.- OBJETIVOS
Establecer de acuerdo a nuestro nivel hospitalario los criterios adecuados en el manejo de las biopsias
desde la toma de muestra, identificación, registro, traslado a anatomía patológica y recepción de
resultados, de manera tal que se minimicen los riesgos o eventos adversos y se logre trazabilidad de
éstas.
2.- ALCANCE
Este documento será de uso obligatorio en las unidades productoras de biopsias de nuestro
establecimiento, como a su vez en los lugares donde se recepcionen los resultados, es decir:
• Unidad de pabellón quirúrgico
• Consultorio adosado de especialidades (CAE)
o Policlínico Área quirúrgica
o Policlínico Área Ginecobstetrica
• Centro de Especialidades Odontológicas de la Microarea (CEOM)
3.- DEFINICIONES
BIOPSIA: Todo trozo de tejido o pieza anatómica que se analiza en laboratorio de anatomía patológica,
para establecer un diagnostico preciso.
FORMALINA: Producto químico utilizado como fijador en los servicios de anatomía patológica.
4.- RESPONSABLES
Médico:
Es el encargado de tomar la muestra y realizar la orden del examen en forma completa, con letra
legible, y con la firma del profesional.
Técnico paramédico:
Es el responsable de la mantención, rotulación, traslado interno de la biopsia. También de archivar los
informes de resultados.
Secretaria:
Es responsable de timbrar las órdenes de biopsia (pabellón), registrarlas en libro, enviarlas a oficina de
partes para su traslado a Rancagua, recepcionar informes y entregarlos a enfermera o matrona del
policlínico que corresponda.
Auxiliar de servicio:
Lleva las biopsias a Rancagua, las entrega en Anatomía patológica, recibe los resultados y los entrega a
oficina de partes.
RED: 722223 – OFICINA: 332223.-
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Vigencia: 3 años
Enfermera o matrona:
Recibe los informes de biopsia, los categoriza y cita a los pacientes con exámenes alterados para un
oportuno control médico.
5.- DESARROLLO
El medico toma la muestra de biopsia, ésta es entregada a paramédico quien la deposita en frasco
adecuado al tamaño de la muestra, posteriormente le coloca solución de formalina en dilución de 1:4,
(una parte de formalina por 4 partes de agua corriente).
Paramédico posteriormente rotula la muestra con cinta adhesiva con los datos del paciente:
- Nombre con sus dos apellidos
- Órgano o tejido a que corresponde la muestra
- Numero de ficha clínica
- Fecha de la toma de muestra
Se debe adjuntar al frasco con la muestra la hoja de solicitud que previamente ha realizado el medico,
la cual debe ir completa en todos sus rubros y con letra legible, de lo contrario será devuelta desde
Rancagua.
El técnico paramédico mantendrá frascos y ordenes en lugar limpio y seco para tramitarlos a través de
secretaria de la unidad una vez por semana.
Las órdenes de biopsias deben estar timbradas por recaudación en los pacientes FONASA A y B, esta
labor la realiza en pabellón la secretaria de la Unidad y en policlínico de ginecobstetricia cada paciente
o su familiar. En el caso de los pacientes FONASA C y D, particulares o Isapres, la biopsia y su orden
deben ser entregadas a cada paciente para que ellos la envíen al laboratorio que consideren mas
adecuado. Se registra en ficha clínica o libro ad-hoc.
La secretaria debe registrar en el libro de biopsias todas las muestras, con los datos anteriormente
descritos, la fecha de envío y en el estado de trámite que se encuentran, al igual debe registrar la fecha
cuando llega el resultado, de manera tal que exista trazabilidad de cada una de las muestras. La
secretaria además debe enviar con cuaderno a través de Oficina de Partes a Rancagua, las muestras y
sus órdenes en caja sellada para evitar derrames.
El auxiliar de servicio retira la caja con cuaderno desde Oficina de Partes y las traslada a Rancagua en
vehiculo institucional o en bus, de acuerdo a necesidad, las muestras son entregadas en Unidad de
Anatomía Patológica (Rancagua) donde se firma cuaderno de recepción conforme. Por otro lado le
entregan al auxiliar de servicio informes con resultados de muestras anteriores, las que trae al Hospital
de Santa Cruz y entrega en Oficina de Partes que a su vez las hace llegar a secretarias de pabellón y/o
policlínico ginecobstetrico. La secretaria entrega a enfermera y/o matrona de policlínico los informes.
La enfermera y/o matrona categoriza los informes de biopsias, entregan a técnico paramédico los
resultados normales para archivar en policlínico hasta el control del paciente y cita a los pacientes con
biopsias alteradas para un oportuno control con el médico. Si se trata de un resultado con células
neoplásicas, se dará un sobrecupo a este paciente. (Ver protocolo notificación oportuna)
Finalmente las biopsias deben quedar archivadas en la ficha clínica.
El periodo desde que una biopsia es recibida en Rancagua hasta el informe de la misma es
responsabilidad de la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital Regional Rancagua.
RED: 722223 – OFICINA: 332223.-
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NOTA: En el caso del CEOM y por la especialización de esta área, los pacientes llevan sus muestras al
extrasistema a anatomopatólogos de la especialidad. Los informes son enviados posteriormente con el
paciente y a través de correo electrónico directamente al Jefe del CEOM.
6.- REGISTROS
Corrección Nº
Fecha
Descripción
modificación
de
la Publicado en
Nº Documento
SIN MODIFICACIONES
7.- REFERENCIAS
•
•
•
•
•
Manual del estándar general de acreditación para prestadores institucionales de atención cerrada
Pauta de cotejo. Manual de atención cerrada
www.supersalud.cl
Protocolo de biopsia de anatomía patológica Complejo Asistencial Dr. Sotero del Río
Formulario de orden de examen para biopsia Hospital Regional Rancagua
8.- REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS.
Fecha
Tipo
Aprobación
SIN REVISIONES NI CAMBIOS
9.- DISTRIBUCION
Unidad de Pabellón
CAE: - Policlínico Área quirúrgica
- Policlínico Área Ginecobstetrica
CEOM
Servicio de Obstetricia y ginecología
Servicio Medicoquirúrgico
Servicio de Pensionado
Subdirección Médica
RED: 722223 – OFICINA: 332223.-
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10.- FLUJOGRAMA
Médico llena orden
de examen
Médico tratante toma
la muestra de tejido o
pieza anatómica
Control con médico en
CAE
Técnico paramédico,
deposita biopsia en
frasco con formalina
Enfermera
y/o
matrona de CAE
revisa informes y
cita pacientes según
protocolo
Rotulación de la
biopsia
Secretaria
recibe
informes
y
los
entrega a enfermera
y/o matrona de CAE
Secretaria
recibe
biopsias y ordenes de
exámenes
Cumple
protocol
o
SI
Registro en libro
de biopsias
Auxiliar de servicio
entrega informes en
Santa cruz
NO
Devolución
muestras a
paramédico
de
técnico
Envío de muestras a
Rancagua
Auxiliar de servicio
entrega muestras y
recepciona informes
de
biopsias
en
Rancagua
RED: 722223 – OFICINA: 332223.-
11.- ANEXOS.
Se adjunta formulario de solicitud de examen histopatológico, exigido por Unidad de Anatomía
Patológica del Hospital Regional Rancagua.
RED: 722223 – OFICINA: 332223.-

Protocolo de manejo de biopsias

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