McKinney ISD

Distrito Escolar Independiente de McKinney
Fecha de matriculación
Servicio Escolar de Salud
Historial Medico
Grado
Apreciado Padre / Tutor:
Es nuestro deseo que su hijo/ hija reciba los mejores beneficios de su experiencia escolar. Para poder cumplir con este objetivo, es
necesario que tengamos un historial medico que esté al día. Por favor llene este formulario y devuélvalo a la Enfermera Escolar. Este
formulario se mantendrá en el despacho de la Enfermera Escolar, por separado y aparte del archivo cumulativo de su niño / niña.
Nombre del alumno
Apellido
1er. Nombre
2do. Nombre
Sexo _____ Fecha de nacimiento
Domicilio
Teléfono
Nombre del padre
Hermanos
Número
Nombre de la madre
Hermanas
Número
¿Con quién reside el niño o la niña? ___________________________ __________________
Nombre(s)
¿Ha asistido este(a) niño(a) a una escuela del MISD anteriormente?
Si
No
1. ¿Cómo se le provee asistencia médica al alumno?
Seguro Social
Medicaid
Otro
Seguro de empleo
Relación
¿Dónde?
¿Cuándo?___________
Seguro privado
Estado
2. Nombre de la última escuela
3. ¿Cuándo fue el último examen físico de su niño(a)?
Propósito del examen médico:
Fecha
Examen de rutina
Médico / Clínica
Enfermedad / lesión
Especifique
4. ¿Tiene su hijo/hija algún problema de salud? (Marque según sea apropiado)
Asma
Diabetes
Visión
Anemia perniciosa
Alergias
Anemia
Audición
Ataques / Convulsiones
Lesión
Corazón
Otro
Explique:
5. ¿Toma su hijo/hija algún medicamento de rutina?
Si
No
Nombre del medicamento
6. ¿Ha sido hospitalizado el alumno por algún motivo durante los últimos 5 años?
Si
No
En caso de contestar Sí, ¿por qué razón?
7. ¿Existe algún problema en el hogar que pueda afectar el aprendizaje del niño o de la niña?
8. ¿Hay algo mas acerca de la salud de este(a) niño (a) que usted considera es importante que nosotros sepamos?
Si su niño(a) necesita medicamentos en la escuela, padece de alguna condición que afecte al corazón, diabetes, asma, convulsiones, o
alergias que puedan amenazar su vida, usted tiene que consultar con la Enfermera Escolar y llenar los formularios médicos apropiados. El
MISD mantiene una “Política de No Tolerar” que ningún estudiante tenga en su posesión cualquier medicamento, incluyendo los
suplementos herbarios y las vitaminas.
Yo doy mi consentimiento para la divulgación de la información médica incluida en este formulario histórico a las autoridades escolares
que tienen un interés educativo legítimo en dicha información, en concordancia con la Política de la Junta de Síndicos del MISD y con el
Decreto Sobre los Derechos Educativos y Asuntos Privados de la Familia (conocido por las siglas FERPA, en inglés). Yo autorizo la
divulgación de la información médica relacionada con los problemas médicos específicos de mi niño(a) a terceras partes, fuera de las
autoridades escolares, según sea requerido para facilitar el cuidado médico y / o tratamiento de mi niño(a).
_________________________________________
Firma del padre
__________________
Fecha
Verificación de la Varicela
Por el presente se verifica que
Nombre del estudiante
sufrió de la varicela en o alrededor de
y no necesita la vacuna contra la varicela.
_________________________________________
Firma del padre o médico
Fecha
__________________
Fecha
HS_105-S
Rev. 1/19/2006