ayuntamiento de altable

AYUNTAMIENTO DE ALTABLE
DOMICILACIÓN BANCARIA
C/ Plaza Mayor 1
09219 ALTABLE. BURGOS
SOLICITANTE
EL QUE SUSCRIBE formula instancia a
la Alcaldesa -Presidenta del Ayuntamiento
de Altable, en los términos siguientes.
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
DOMICILIO
POBLACIÓN C.P.
PROVINCIA
TELÉFONO.
REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
DOMICILIO
PROVINCIA
TELÉFONO.
Con cargo a la cuenta indicada y hasta nuevo aviso, sírvanse cumplimentar esta
domiciliación en la entidad citada.
En Altable, a
de
de
EL SOLICITANTE
Fdo.__________________
ÁREA DE SERVICIOS LOCALES
AYUNTAMIENTO DE ALTABLE. SERVICIO DE ATENCIÓN CIUDADANA
POBLACIÓN C.P.
OBJETO DE LA DOMICILIACIÓN. Señalar los que correspondan:
I.B.I./ Domicilio Tributario_______________________________________________________
I.A.E.________________________________________________________________________
ICIO_________________________________________________________________________
IVTM VEHÍCULOS./ Matrícula___________________________________________________
SERVICIO DE AGUAS Y SANEAMIENTO/ Domicilio______________________________
OTROS.______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RENTAS/Indicar
DATOS BANCARIOS
ALTA
BAJA
MODIFICACIÓN
INDICAR LA ENTIDAD FINANCIERA O EL Nº DE C/C. DE ALTA Y DE BAJA
ENTIDAD FINANCIERA_____________________________________________________________________________________________
SUCURSAL ________________________________________________________________________________________________________
NÚMERO DE CUENTA
ENTIDAD
SUCURSAL
D.C.
NÚMERO DE CUENTA
TITULAR CUENTA.:__________________________________________________________