Necesidad médica y autorización previa

Necesidad médica y autorización previa

Necesidad médica y autorización previa
La cobertura para algunos servicios médicos está sujeta a nuestra aprobación por escrito previa. Se encuentra disponible
una lista de servicios que requieren autorización previa en el sitio web de MDwise Marketplace en MDwise.org/forms.
Los proveedores participantes y no participantes son responsables de obtener nuestra autorización previa para servicios
en su nombre. Las solicitudes de autorización se deben presentar en el formulario de autorización previa de MDwise
Marketplace, el cual se puede encontrar en MDwise.org/forms.
Excepto por los servicios médicos de emergencia, su proveedor es responsable de obtener una autorización previa
antes de que reciba servicios médicos que requieren autorización previa. El proveedor debe iniciar una autorización
previa por escrito y MDwise Marketplace debe aprobarla por escrito antes del momento de proveer el servicio. Los
servicios se evalúan con base en la necesidad médica, lo cual significa atención que es razonable, necesaria y/o adecuada
con base en estándares clínicos de atención basados en la evidencia.
Si su proveedor no logra obtener la autorización previa requerida, esto ocasionará que no se cubran los servicios
médicos. Usted será responsable de pagar por dichos servicios. Es su responsabilidad confirmar que se obtuvo la
aprobación adecuada antes de obtener los servicios.
Una decisión preservicio (autorización previa, preautorización o precertificación) es cualquier caso o servicio que la
organización debe aprobar, en su totalidad o en parte, antes de que el miembro obtenga servicios de atención médica,
incluidos servicios de salud conductual.
Una decisión de revisión concomitante es cualquier revisión para una extensión de un es quema de tratamiento en
curso previamente aprobado durante un período de tiempo o cantidad de tratamientos. Las revisiones concomitantes
habitualmente se asocian con atención en el hospital o atención ambulatoria en curso.
La atención de urgencia es cualquier solicitud para atención o tratamiento médicos, incluida salud conductual, para la
cual la aplicación de los períodos de tiempo para realizar determinaciones de atención no urgente podría derivar en las
siguientes circunstancias:
• Podría poner en peligro seriamente la vida o la salud del miembro o la capacidad del miembro de recuperar la función máxima, con base en el juicio prudente de una persona no profesional.
• Según la opinión del personal de la salud con conocimiento de la afección médica del miembro, sometería al miembro a dolor grave que no se puede manejar de manera adecuada sin la atención o el tratamiento que se está solicitando.
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Plazos de decisión y notificación
Tipo de solicitud
Tiempo de respuesta permitido para la Plazos de notificación de la determinación al
determinación
proveedor y al miembro o representante del miembro
Aprobación preservicio no En el plazo de 2 días hábiles a partir del
momento en que se recibe la solicitud que
urgente
En el plazo de los 2 días hábiles permitidos para la
determinación.
Aprobación preservicio no En el plazo de 2 días hábiles a partir del
momento en que se recibe la solicitud que
urgente que deriva en el
incluye toda la información necesaria.
rechazo
En el plazo de los 2 días hábiles permitidos para la determinación.
incluye toda la información necesaria.
Notificación por escrito enviada por correo al miembro y/o al
representante, tutor o padre del miembro y al proveedor, (o si
cualquier parte solicita/acuerda recibir notificación por escrito
por vía electrónica, es decir, por fax) en el plazo de los 2 días
hábiles permitidos para la determinación.
Aprobación preservicio
urgente
En el plazo de 72 horas después de recibir la
solicitud que que incluye toda la información
necesaria.
En el plazo de 72 horas de la solicitud.
Aprobación preservicio
urgente que deriva en el
rechazo
En el plazo de 72 horas después de recibir la
solicitud que que incluye toda la información
necesaria.
En el plazo de 72 horas de la solicitud.
Debe notificar al miembro y al proveedor sobre cómo iniciar la
apelación expeditiva en el momento en el que se los notifica del
rechazo.
Notificación verbal en el plazo de 72 horas, notificación escrita
en el plazo de 72 horas después de enviar por correo la solicitud
al miembro (y/ o representante, tutor o padre del miembro) y al
proveedor, o si cualquier parte solicita/acuerda recibir notificación
por escrito por vía electrónica (es decir, por fax), proporcionarla
en el plazo de 1 día hábil.
Aprobación urgente de la
revisión concurrente
Revisión concurrente
urgente que deriva en el
rechazo
En el plazo de 24 horas después de la recepción.
En el plazo de 24 horas.
En el plazo de 24 horas después de la recepción.
En el plazo de 24 horas.
Debe notificar al miembro y al proveedor sobre cómo iniciar la
apelación expeditiva en el momento en el que se los notifica del
rechazo.
Notificación verbal en el plazo de 24 horas y notificación escrita
en el plazo de 24 horas después de enviar por correo la solicitud
al miembro (y/ o representante, tutor o padre del miembro) y al
proveedor, o si cualquier parte solicita/acuerda recibir notificación
por escrito por vía electrónica (es decir, por fax), proporcionarla
en el plazo de 24 horas.
Revisión retrospectiva
En el plazo de 30 días calendario a partir de la
recepción de la solicitud.
En el plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de
la solicitud; la notificación por escrito al miembro se realiza si
el miembro tuviera algún riesgo financiero. La notificación por
escrito al proveedor se puede realizar mediante mensaje EOP/
EOB.
En caso de que una solicitud del proveedor no incluya la información necesaria para realizar la determinación con
respecto a la solicitud de preservicio no urgente, se notificará al proveedor y se solicitará la información adicional.
Esto puede derivar en una extensión del plazo de decisión permitido de hasta 14 días calendario.
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