Laredo Webb Texas CITY OF LAREDO HEALTH DEPARTMENT

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CITY OF LAREDO HEALTH DEPARTMENT
OFFICE OF VITAL STATISTICS
P. O. Box 2337 Laredo, TX 78044
Application for Birth or Death Record – Mail Request
(Aplicación para Acta de Nacimiento O Defunción - Por Correo)
PLEASE PRINT. INCLUDE A PHOTOCOPY OF YOUR VALID PHOTO ID AND SWORN STATEMENT WITH THE REQUEST (pg 3).
POR FAVOR IMPRIMIR. INCLUIR UNA FOTOCOPIA DE SU VALIDEZ Identificación FOTO Y DECLARACIÓN JURADA DE LA
SOLICITUD (pg 3).
Name of Person on Record (Nombre completo de la persona registrada)
First Name (Primer Nombre)
Middle Name (Segundo Nombre)
Last Name (Apellido)
Date of Birth Or Death (Fecha de Nacimiento O Fallecimiento)
Month (Mes)
Day (Día)
Year (Ano)
Gender / Sex (Sexo)
o
o
Male (Masculino)
Female(Femenina)
Place of Birth Or Death (Lugar de Nacimiento O de Fallecimiento) City, County, and State (Ciudad, Condado, y Estado)
Laredo
Webb
Texas
Parent 1 First Name (Primer Nombre del Padre 1)
Middle Name (Segundo Nombre)
Last Name/Maiden Last Name (Apellido de Soltera)
Parent 2 First Name (Primer Nombre de Padre 2)
Middle Name (Segundo Nombre)
Last Name/Maiden Last Name (Apellido de Soltera)
Applicants Full Name (Nombre Completo del Solicitante)
First Name (Primer Nombre)
Middle Name (Segundo Nombre)
Address (Domicilio)
City (Ciudad)
State (Estado)
Last Name (Apellido)
Zip Code (Código Postal)
Daytime Phone (Teléfono)
(
) _____--____________
Email Address (Correo Electrónico):
Relationship to Person on Record (Relación o parentesco con la persona registrada)
__________________________________________________
Purpose for Obtaining Record (Propósito para obtener este registro) ___________________________________________________________________
I am aware that the PENALTY for knowingly making a false statement in this form can result in 2 -10 years in prison and a fine of up to $10,000. (HEALTH AND
SAFETY CODE, CHAPTER 195, SEC. 195.003) I further understand that for any search of the files where a record is not found, the search fee of $23.00 is
NEITHER REFUNDABLE NOR TRANSFERABLE. (ADVERTENCIA: La PENALIZACION por hacer una declaración falsa en esta aplicación puede ser de 2 a
10 anos en prisión y una multa de hasta $10,000 dólares. (HEALTH AND SAFETY CODE, CHAPTER 195, SEC. 195.003) Entiendo que para cualquier
búsqueda de los archivos donde un registro no se encuentra, el honorario de búsqueda de $ 23.00 NO ES REEMBOLSABLE NI TRANSFERIBLE.)
Applicant’s Signature (Firma) __________________________________________________________ Date (Fecha)_________________________
o
o
Birth Record (Acta de Nacimiento - Long Form (Forma Larga)_______$23.00
Death (Acta de Defunción) ______$21.00
Extra Copy (Copia Adicional) (Death Record Only)
o
o
o
______$4.00
Processing Fee – Required (Costo por Procesar-Requerido) $ 5.00
Certified Mail *(Correo Certificado)** $7.45
OR
(Optional) Submit a prepaid self addressed overnight mail
**Fee must include cost of Certificates, Processing fee, and
Mail fees (mail fees required unless prepaid envelope or
label is submitted.) Only money orders or credit card
authorization forms are accepted for mail requests.
**Alternativa: el costo debe incluir el precio del certificado/s, el
costo reprocesar, y el costo de Correo Certificado. Solamante
se aceptan giro postal y tarjeta de crédito para ordenes de
correo.
Birth/Death Cert. Control Number (Office Use Only)
envelope or label
Total Fee Enclosed $ _________________
BELOW FOR OFFICE USE ONLY: (ABAJO ES PARA USO EXCLUSIVO DE OFICINA)
DM No:
Copies Issued: _____ ID Provided:_ __________________________________________________
State File No: ____________________Year:______ Notes: ______________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________ Processed by: ________ Date: __________________
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Revised April 2016
CITY OF LAREDO HEALTH DEPARTMENT
OFFICE OF VITAL STATISTICS
Photo identification is required (Identificación con Fotografía es Requerido)
Identification must be Current/Valid (Identificación actualizada – expedida por los EE.UU.)
 US Government issued valid driver’s license (Licencia de conducir valido)
 US Government issued valid State/City/County ID card (Tarjeta de Identificación valido de
EE.UU.)
 US Government issued Passport (Pasaporte de los EE.UU. valido)
 US Border Crossing Card, B1/B2 VISA Card or Passport Card (Tarjeta de VISA o Tarjeta de
Pasaporte valido)
 Permanent Resident Card or Valid Resident Alien Card (Tarjeta de Residente Permanente)
 US Military ID (Identificación Militar de EE.UU.)
 Prison ID / Offender ID card with Social Security Card (Identificación de Prisionero valido con
tarjeta de seguro social)
 US Employment Authorization Card (Tarjeta de Autorización de Employee de EE.UU.)
 SENTRI Card (Tarjeta de SENTRI)
Fee must include cost of Certificate(s), Processing fee, and Mail fee (mail fee required unless prepaid envelope or
label is submitted.) Only money orders or credit card authorization forms are accepted for mail requests.
(El costo debe incluir el precio del certificado/s, el costo reprocesar, y el costo de Correo Certificado. Solamante se
aceptan giro postal y tarjeta de crédito para ordenes de correo.)
For additional information please contact our office at (956) 795-4929.
Please Attach a Valid Photocopy of your Current State Identification Card or Drivers
License
(Incluya una fotocopia de su identificación del Estado que este al Corriente)
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