Planes individuales Formulario de cambio de Idaho

Planes individuales Formulario de cambio de Idaho

SelectHealth, Inc.
P.O. Box 30192
Salt Lake City, UT 84130-0192
800-538-5038/Fax 801-442-5798
s el e ct h eal t h .o rg
Planes individuales Formulario de cambio de Idaho
VEA EL REVERSO DEL FORMULARIO PARA CONSULTAR LAS INSTRUCCIONES E INFORMACIÓN ADICIONAL.
Tenga en cuenta lo siguiente: En el caso de los planes adquiridos por medio de Your Health Idaho (mercado de seguros de Idaho), todas las solicitudes de
cambios y cancelaciones DEBEN procesarse a través del mercado de seguros. Visite yourhealthidaho.org o llame al 855-944-3246.
A. INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR
Nombre del suscriptor
N.° de identificación del suscriptor
Fecha de nacimiento
(UBICADO EN LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN)
B. CAMBIOS A LA INFORMACIÓN DEL
Cambio
del estado civil q Legalmente casado q Divorciado q Fallecido
Nombre anterior
Nombre nuevo
Fecha de vigencia del cambio del estado civil
Domicilio nuevo
Ciudad
N.° de unidad o departamento
Estado
Nuevo n.° de teléfono (
Código postal
)
C. AGREGUE DEPENDIENTES ELEGIBLES
LOS RECIÉN NACIDOS, HIJOS ADOPTIVOS O NIÑOS DADOS EN ADOPCIÓN DEBEN AGREGARSE O RETIRARSE EN UN PLAZO DE 60 DÍAS
DESPUÉS DEL NACIMIENTO O LA ADOPCIÓN (VEA EL REVERSO PARA CONSULTAR INFORMACIÓN ADICIONAL).
NOMBRE Y APELLIDO
SEX
M/F
PARENTESCO
FECHA DE
MM/DD/AA
N.° DE SEGURO
SOCIAL
¿CONSUME
TABACO?
q
cónyuge
q
hijo biológico
q
adoptado
q
sí
q
no
q
cónyuge
q
hijo biológico
q
adoptado
q
sí
q
no
D. CANCELACIÓN DE DEPENDIENTES
HIJOS (VEA EL REVERSO PARA CONSULTAR INFORMACIÓN ADICIONAL).
NOMBRE Y APELLIDO
FECHA DE
CANCELACIÓN
MM/DD/AA
RAZÓN
q cobertura por medio de otro padre (divorcio) q cobertura del gobierno (por ej.,
medicare, medicaid, etc.) q cobertura individuale q otra
q cobertura por medio de otro padre (divorcio) q cobertura del gobierno (por ej.,
medicare, medicaid, etc.) q cobertura individual q otra
CÓNYUGE (VEA EL REVERSO PARA CONSULTAR INFORMACIÓN ADICIONAL).
NOMBRE Y APELLIDO
FECHA DE
CANCELACIÓN
MM/DD/AA
RAZÓN
q
q
anulación
q
muerte
q
divorcio
q
cobertura en el plan de uno de los padres
cobertura de grupo por medio de empleador
medicare, medicaid, etc.)
q
q
cobertura del gobierno
(por ej.,
otra
Al firmar este formulario, reconozco que ya no tendré la cobertura de cuidado de salud por medio de SelectHealth.
Firma del cónyuge
Fecha
E. INTERRUPCIÓN DE BENEFICIOS MÉDICOS
q Por medio de la presente, solicito la interrupción de los beneficios médicos recibidos conforme al contrato por parte de SelectHealth. Entiendo que la
interrupción será vigente a partir del último día del mes posterior a la fecha en la que SelectHealth reciba y apruebe esta solicitud. Además, entiendo
que ninguna cancelación será retroactiva.
Si desea que la fecha de la cancelación no sea al final del mes, escríbala en el siguiente espacio. Necesitamos que nos proporcione un aviso con 14 días
de antelación para cancelar su plan.
Fecha
q Deseo interrumpir mis beneficios médicos porque me dirijo al servicio militar activo.
F. FIRMA
Al firmar, acepta los cambios que solicitó anteriormente y reconoce que su prima mensual podría cambiar. Para cancelar la cobertura, marque una de las
casillas de la sección “E” antes de firmar.
Firma del suscriptor
I-ID-CHANGE 09-01-16
Fecha
P.O. Box 30192
Salt Lake City, UT 84130-0192
800-538-5038/ Fax 801-442-5798
s e l e c t h ealth.org
Instrucciones del formulario de cambio
USE LOS SIGUIENTES LINEAMIENTOS PARA COMPLETAR SU SOLICITUD DE CAMBIO.
Tenga en cuenta lo siguiente: En el caso de los planes adquiridos por medio de Your Health Idaho (mercado de seguros de Idaho),
todas las solicitudes de cambios y cancelaciones DEBEN procesarse a través del mercado de seguros. Visite yourhealthidaho.org
o llame al 855-944-3246.
SECCIÓN A. INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR
Complete esta sección con el nombre completo y el número de identificación del titular de la póliza. Puede encontrar
este número en su tarjeta de identificación. Si compró su plan por medio del mercado de seguros de salud, ciertos
cambios deben realizarse por medio del mercado. Para obtener más información, comuníquese con su agente asignado de
SelectHealth o llame a la línea de ventas para individuos al 855-442-0220.
SECCIÓN B. CAMBIOS A LA INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR
Esta sección solamente es necesaria para los cambios de nombre, estado civil, domicilio o número de teléfono.
SECCIÓN C. AGREGUE HIJOS DEPENDIENTES ELEGIBLES
Use esta sección solamente para agregar dependientes elegibles como se indica en su contrato. Si va a agregar un
dependiente fuera del periodo de inscripción abierta, se solicitará un comprobante de un acontecimiento de vida
participante. Para obtener más información, llame a la línea de ventas para individuos al 855-442-0220.
SECCIÓN D. CANCELACIÓN DE DEPENDIENTES
Use esta sección para retirar a su cónyuge o sus hijos dependientes. Se puede retirar con autorización a los dependientes
en cualquier momento del año siempre y cuando se informe por adelantado a SelectHealth. Para obtener más información,
llame a la línea de ventas para individuos al 855-442-0220.
SECCIÓN E. INTERRUPCIÓN DE BENEFICIOS MÉDICOS
Complete esta sección si desea cancelar su póliza.
SECCIÓN F. FIRMA
Solamente se acepta la firma del suscriptor. Los formularios de cambio que no estén firmados no pueden procesarse y
ocasionarán un retraso en el cumplimiento de su solicitud.
Envíe el formulario de cambio completado a:
SelectHealth
P.O. Box 30192
Salt Lake City, UT 84130-0192
Fax: 801-442-5798
Correo electrónico: [email protected]
Cuando envíe un correo con información delicada, use su cuenta de My Health en selecthealth.org.
I-ID-CHANGE 09-01-16
© 2016 SelectHealth. All rights reserved. 305999 11/16
Aviso de no discriminación
SelectHealth cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina en base a raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. No excluimos a las personas ni las tratamos de manera diferente en base a su
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Brindamos ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen efectivamente con
nosotros, como lo son intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra
grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). También brindamos servicios de idiomas gratuito a
personas cuyo idioma principal no es el inglés, como lo son intérpretes calificados e información del miembro escrita
en otros idiomas.
Si necesita estos servicios, llame a Servicios a Miembros de SelectHealth al 1-800-538-5038 o a Servicios a Miembros
de SelectHealth Advantage al 1-855-442-9900. Cualquier miembro u otra persona que cree que pudo haber sido
objeto de una discriminación puede presentar una queja o reclamo formal llamando al 504 o al coordinador de
derechos civiles de SelectHealth al 1-844-208-9012 o a la línea directa de cumplimiento al 1-800-442-4845 (los
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usuarios de TTY deben llamar al: 1-800-537-7697).
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서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.
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번으로 전화해 주십시오.
Navajo
Díí baa akó nínízin: Díí saad bee yáníłti’go Diné
Bizaad, saad bee áká’ánída’áwo’dęʹęʹ’, t’áá jiik’eh,
éí ná hólǫʹ, kojį’ hódíílnih SelectHealth:
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Arabic
‫ةظوحلم‬: ‫ةيبرعلا ثدحتت تنك اذإ‬، ‫ةدعاسملا تامدخ نإف‬
‫ناجملاب كل رفاوتت ةيوغللا‬. ‫ةكرشب لصتا‬
SelectHealth: 1-800-538-5038.
Mon-khmer, Cambodian
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ु छ
् भने
तपार्इक
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गर्नह
ु ोस्।
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ko e kau fakatonu lea te nau tokoni atu ta’etotongi,
pea te ke lava ‘o ma’u ia. Telefoni ki he
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