Cuidado de salud a la medida de su vida

Transcripción

Cuidado de salud
a la medida de su vida
Mercy Care Plan
2012-2013 Manual de Miembros
Visite: www.MercyCarePlan.com
AZ-12-12-09
4350 E. Cotton Center Blvd.,
Building D
Phoenix, AZ 85040
Llame a Mercy Care Plan Servicios al Miembro
Lunes a Viernes 7 a.m. a 6 p.m.
602-263-3000 o 1-800-624-3879,
Impedidos del oído (TTY/TDD) 1-866-602-1982
Para correo electrónico, vaya a: www.MercyCarePlan.com, y
Seleccione: MercyOneSource.
INFORMACION PERSONAL
Numero de Identificacion:____________________________________________________________
Mi PCP:___________________________________________________________________________
Número de teléfono de mi PCP:_______________________________________________________
Número de teléfono de mi Farmacia:___________________________________________________
Dirección de mi Farmacia:____________________________________________________________
Servicios contratados están financiados en parte bajo contrato con el Estado de Arizona. Mercy Care Plan
sigue leyes federales y estatales que aplican bajo el contrato con AHCCCS. Esta información de salud es
general y no debe reemplazar el consejo o cuidado que recibe de su proveedor. Siempre pregúntele a su
proveedor sobre sus propias necesidades de cuidados de salud.
Actualizado Octubre, 2012
Manual Para Miembros 2012 - 2013
TABLA DE CONTENIDOS
CÓMO OBTENER SERVICIOS
¡Bienvenido A Mercy Care Plan!......................................... 3
Manual Para Miembros........................................................ 3
Directorio De Proveedores Para Miembros.................... 3
Servicios Al Miembro............................................................ 3
Sitio En Internet De Mercy Care Plan............................... 4
Consejo Asesor De Miembros............................................ 4
Cambio De Domicilio/Mudanza Fuera Del Área ........... 4
Servicios De Idiomas Y De Interpretación....................... 5
Información Sobre Su Plan: Mercy Care Plan................. 5
Información Sobre Proveedores........................................ 6
Preguntas Frecuentes........................................................... 6
Confidencialidad De Los Miembros Y Nuestras
Prácticas De Privacidad........................................................ 7
Información Para El Miembro............................................. 8
Tarjeta De Identificación De Miembro........................... 10
Médico De Cuidado Primario............................................29
Aproveche Al Máximo La Visita A Su Médico
Con Ask Me 3TM.....................................................................30
Hogar Médico Centrado En El Paciente......................... 31
Tipos De Cuidado................................................................. 31
Atención En Horas No Laborables..................................32
Cobertura Fuera Del Área..................................................33
Cómo Lo Ayuda Su Médico De Cuidado Primario A
Recibir Los Servicios Que Necesita.................................33
Remisiones.............................................................................33
Autorizaciones......................................................................33
Solicitud De Resolución Acelerada..................................36
Copagos Del Programa Ahcccs........................................ 37
Copagos, Coseguros Y Deducibles De Medicare.........39
Copagos Y Deducibles De Los Servicios De
Rehabilitación Para Niños..................................................40
Qué Hacer Si Tiene Otro Seguro De Salud....................40
Cómo Obtener Facturas Por Los Servicios....................40
SERVICIOS CUBIERTOS
Servicios Para Niños/De Evaluación Temprana Y
Periódica, Diagnóstico Y Tratamiento (Igual Que Las
Visitas De Bienestar)........................................................... 16
Servicios De Rehabilitación Para Niños ........................ 17
Servicios Dentales Y De La Visión.................................... 18
Servicios Para Mujeres........................................................ 18
Servicios De Planificación Familiar.................................. 19
Servicios De Maternidad....................................................20
Servicios De Salud Del Comportamiento...................... 21
Servicios De Manejo De Enfermedades.........................23
Servicios De Farmacia.........................................................23
Miembros Duales: Pago De Medicamentos..................25
Servicios De Transporte (Traslados)................................ 26
Servicios Para Necesidades De Salud Especiales........ 26
Consejos Para Mantenerse Saludable............................ 27
Pautas De Salud Para Niños.............................................. 27
Cómo Dejar De Fumar........................................................28
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Reclamaciones De Los Miembros....................................42
Fraude.....................................................................................42
Abuso......................................................................................42
Cambios En La Composición De La Familia..................42
Otro Seguro De Salud.........................................................43
Cambios En El Plan De Salud............................................43
Mudanza.................................................................................43
Decisiones Sobre Su Cuidado De Salud.........................44
Qué Hacer Si Pierde La Elegibilidad................................46
Recursos Comunitarios:.....................................................49
Servicios Dentales De Bajo Costo....................................52
Definiciones...........................................................................54
1
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
2
INTRODUCCIÓN
¡BIENVENIDO A MERCY CARE PLAN!
Durante más de 25 años, nuestros miembros le han confiado el cuidado de salud de
sus familias a Mercy Care. Para nosotros, usted es más que un miembro de Mercy Care:
es un miembro de nuestra familia. En Mercy Care, todos, los médicos y los hospitales,
trabajamos juntos para usted. Hacemos todo lo posible para estar al alcance de nuestros
miembros, sus seres queridos y su comunidad. “Care”, o “Cuidado” en español, es más
que parte de nuestro nombre: es sinónimo de lo que más valoramos en Mercy Care.
MANUAL PARA MIEMBROS
Le pedimos que lea este manual. Encontrará información sobre los siguientes temas:
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Sus derechos y responsabilidades como miembro.
Cómo obtener servicios de cuidado de salud.
Cómo obtener ayuda con las citas.
Consejos para mantenerse saludable.
Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no.
Definición de términos.
¡Y mucho más!
Las personas con incapacidades visuales pueden solicitar el manual en un casete de audio o CD a Servicios al
Miembro. El manual también se encuentra disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care
Plan: www.MercyCarePlan.com.
Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para solicitarlo, debe
comunicarse con Servicios al Miembro. Este material (incluido el Manual para miembros y el Directorio de
proveedores) no tiene costo alguno.
La información para los miembros inscritos en la DDD_(Division of Developmental Disabilities, División de
Discapacidades del Desarrollo) aparece en este color.
DIRECTORIO DE PROVEEDORES PARA MIEMBROS
Recibirá una lista de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo.
En este directorio, puede encontrar información sobre PCP (Primary Care Physician, médico de cuidado
primario) y especialistas, por ejemplo, si un proveedor acepta nuevos miembros y su idioma. Puede encontrar
la lista más actualizada en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en
www.MercyCarePlan.com.
SERVICIOS AL MIEMBRO
El Departamento de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, lo ayuda
a buscar un médico, organiza el traslado para citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de
cuidado de salud.
3
INTRODUCCIÓN
¡BIENVENIDO A MERCY CARE PLAN!
INTRODUCCIÓN
¡Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están listos para ayudarlo!
Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.
Teléfonos: 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879 (número gratuito)
1‑866‑602‑1982 (personas con dificultades de audición [TTY/TDD])
SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN
www. MercyCarePlan.com
Visite nuestro nuevo sitio en Internet. Puede obtener información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede
buscar un médico, farmacia, cuidado de urgencia u hospital cercano a su casa.
También puede obtener su propia información de salud si visita nuestro portal de Internet seguro
MercyOneSource. Con su acceso seguro, usted puede realizar lo siguiente:
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Buscar el estado de un reclamo.
Verificar el estado de una solicitud de autorización previa.
Consultar el PCP que se le asignó.
Enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Nuestro sitio en Internet también está conectado a MedlinePlus. Aquí puede encontrar información de salud y
también:
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Conocer sobre un problema médico.
Leer las noticias de salud más recientes.
Averiguar sobre medicamentos y suplementos.
Buscar síntomas.
CONSEJO ASESOR DE MIEMBROS
Mercy Care Plan cuenta con un MAC (Member Advisory Council, Consejo Asesor de Miembros). El consejo
está formado por miembros como usted, interesados en el cuidado de salud. Los miembros trabajan como
voluntarios, por lo menos, durante dos años. Todos los años, se pueden elegir nuevos miembros para el consejo.
El MAC asesora a Mercy Care Plan sobre problemas que son importantes para los miembros. Aunque usted no
forme parte del consejo, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios si llama a Servicios al Miembro.
También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo participar en el
consejo.
CAMBIO DE DOMICILIO/MUDANZA FUERA DEL ÁREA
Si tiene un nuevo domicilio, infórmelo a la oficina que lo ayudó con su elegibilidad. Llame a los siguientes
números:
•• Si pasó a ser elegible mediante la oficina del AHCCCS KidsCare, llame al 602‑417‑5437 o al
1‑877‑764‑5437. Si pasó a ser elegible mediante el DES (Department of Economic Security, Departamento
de Seguridad Económica), llame al 602‑542‑9935 o al 1‑800‑352‑8401. Si pasó a ser elegible mediante la
Administración del Seguro Social, llame al 1‑800‑ 772‑1213. Si se muda a otro condado de Arizona, llame a
la oficina de la agencia mediante la cual pasó a ser elegible e infórmeles su nuevo domicilio.
•• Si se muda fuera del estado, llame a la oficina de la agencia mediante la cual pasó a ser elegible e infórmeles
su nuevo domicilio.
•• Si es miembro inscrito en la DDD, llame al coordinador de apoyo de esta división para informar su
nuevo domicilio. Este lo ayudará con los cambios que necesite hacer.
4
SERVICIOS DE IDIOMAS Y DE INTERPRETACIÓN
Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas distintos del
inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan.
com) para encontrar un médico que hable su idioma.
Puede obtener un teléfono o recibir los servicios de un intérprete del lenguaje de señas en sus visitas de
cuidado de salud sin costo. Su PCP o su especialista también pueden llamar a un intérprete mediante nuestra
línea de idiomas durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene un impedimento
auditivo, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete.
Si necesita ayuda en este idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care
Plan de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m., a estos números: (602) 263‑3000 o 1‑800‑624‑3879 (número
gratuito), 1‑866‑602‑1982 (personas con dificultades de audición [TTY/TDD]) .
INFORMACIÓN SOBRE SU PLAN: MERCY CARE PLAN
Mercy Care Plan (o MCP) es un plan de salud que tiene contrato con el AHCCCS (Arizona Health Care Cost
Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona), una
agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal,
5
INTRODUCCIÓN
Si no tenemos su dirección correcta, es posible que no reciba información importante que le enviamos.
Si se muda fuera del estado, del condado o del área de servicio de Mercy Care Plan, deberá elegir otro
plan de salud.
INTRODUCCIÓN
ofrecemos cuidado de salud a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y
farmacias. Deberá utilizar médicos (llamados “PCP” o “médicos de cuidado primario”) que formen parte de
nuestra red.
Mercy Care Plan y el AHCCCS trabajan juntos para estudiar los nuevos procedimientos y servicios médicos y así
asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo de médicos
analiza nuevos métodos de cuidado de salud y decide si deben convertirse en servicios cubiertos. Los servicios y
tratamientos experimentales que están siendo examinados y estudiados no son servicios cubiertos.
Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y el AHCCCS hacen lo
siguiente:
••
••
••
••
Estudian el propósito de cada tecnología.
Revisan la literatura médica.
Determinan el impacto de la nueva tecnología.
Desarrollan pautas sobre cómo y cuándo utilizar la tecnología.
INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES
Su cuidado de salud es importante para nosotros. Por eso, seleccionamos cuidadosamente a los médicos y
dentistas de Mercy Care Plan. Deben cumplir requisitos estrictos para poder brindarles cuidado a nuestros
miembros y, a su vez, nosotros controlamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre su
médico, puede comunicarse con las siguientes organizaciones:
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN
Arizona Medical Association
Arizona Medical Board
American Board of Medical Specialties
Arizona State Board of Dental
Examiners
Arizona Board of Osteopathic
Examiners
Arizona State Board of Optometry
NÚMERO DE TELÉFONO
1 ‑ 800‑ 482‑3480
480‑551‑2700 or 877‑255‑2212
(número gratuito)
1‑866‑ 275‑2267
602‑242‑1492
SITIO EN INTERNET
www.azmedassn.org
www.azmd.gov
www.abms.org
www.azdentalboard.org
480‑657‑7703
www.azdo.gov
602‑542‑3095
www.optometry.az.gov
PREGUNTAS FRECUENTES
P.: ¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de identificación de miembro o si no la recibo?
R.: Comuníquese con el AHCCCS, al 602‑417‑7000 o al 1‑800‑962‑6690, y solicite una nueva. Los miembros
de la DDD pueden solicitar una tarjeta a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
P.: ¿Cómo sabré el nombre de mi PCP?
R.: Mercy Care Plan le envía un paquete de bienvenida. Este paquete incluye una carta de bienvenida con el
nombre de su PCP. También tiene el número de teléfono de su PCP.
P.: ¿Puedo cambiar mi PCP?
R.: Sí. Llame a Servicios al Miembro para solicitar ayuda.
6
P.: ¿Cómo puedo consultar el estado de mi autorización?
P.: ¿Cómo puedo averiguar los servicios que están cubiertos?
R.: Puede encontrar las listas de los servicios cubiertos y no cubiertos en este manual. Busque en la sección
que corresponda a su caso. También le puede preguntar a su médico o llamar a Servicios al Miembro de
Mercy Care Plan. Si tiene acceso a Internet, puede encontrar la lista de los servicios cubiertos y no cubiertos
en nuestro sitio www.MercyCarePlan.com.
P.: ¿Qué debo hacer si recibo una factura?
R.: Si recibe una factura, llame al proveedor de cuidado de salud y dele su información sobre Mercy Care Plan.
Si continúa enviándole facturas, comuníquese con Servicios al Miembro para solicitar ayuda.
P.: Necesito ayuda para viajar a ver a mi médico. ¿Qué puedo hacer?
R.: Primero, pregunte a sus vecinos, amigos o familiares si pueden llevarlo. Si no consigue a nadie que lo lleve,
llame a Servicios al Miembro para solicitar ayuda.
P.: ¿Qué hospitales puedo usar?
R.: Mercy Care Plan cubre servicios en muchos hospitales. Consulte el Directorio de proveedores. Puede recibir
servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una
emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de
este tipo. Si deben hospitalizarlo por cualquier motivo, puede ir al hospital al que lo envíe su médico.
P.: ¿Qué es una emergencia?
R.: Una emergencia es una enfermedad que podría causar graves problemas de salud o, incluso, la muerte si
no se trata de inmediato.
P.: ¿Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia?
R.: Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia en los condados de Maricopa, Pima y Yuma.
CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida.
Este aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida
información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. También explica que usted tiene
derecho a consultar sus registros, obtener una copia de estos o cambiarlos. Puede obtener un juego de sus
registros médicos sin costo.
Su información de salud será privada y confidencial. Esta será divulgada solo con su permiso o en la medida en
que lo permita la ley.
7
INTRODUCCIÓN
R.: Llame a su PCP. Este se comunicará con Mercy Care Plan para verificar el estado de su autorización y luego
le informará al respecto.
INTRODUCCIÓN
INFORMACIÓN PARA EL MIEMBRO
Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Estos son listados a
continuación. Es importante que lea y comprenda cada uno de ellos. Si tiene preguntas, llame a Servicios al
Miembro de Mercy Care Plan.
Sus derechos como miembro
Información a la que puede tener acceso
•• El nombre de su PCP o de su administrador de casos.
•• Una copia de sus registros médicos sin cargo. También tiene derecho a inspeccionar sus registros médicos.
Es posible que no pueda obtener una copia de los registros médicos que forman parte de las notas de
psicoterapia compiladas para ser utilizadas en una acción civil, penal o administrativa.
•• Una copia del manual para miembros del programa Acute de Mercy Care Plan.
•• Una descripción de los servicios cubiertos.
•• Información sobre Mercy Care Plan, sus servicios, sus proveedores y los derechos y responsabilidades que
usted tiene como miembro.
•• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud en horas no laborables y
cuidado de emergencia.
•• Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla costos y utiliza servicios,
independientemente de si Mercy Care Plan tiene planes de incentivos para médicos e información
relacionada.
•• El derecho a saber si se requiere seguro de pérdida limitada.
•• Los resultados generales de las reclamaciones y un resumen de los resultados de las encuestas a los
miembros.
•• El costo que debe pagar si elige recibir un servicio que no está cubierto por Mercy Care Plan.
•• Las opciones de tratamiento y otros tipos de cuidado disponibles, así como los beneficios o desventajas
de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que la pueda comprender y sea
adecuada a su enfermedad.
•• Información sobre cómo obtener servicios, incluyendo servicios que requieren autorizaciones.
•• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa nueva tecnología para incluirla como un
servicio cubierto.
•• Instrucciones anticipadas e información sobre cómo deben tomarse las decisiones médicas por usted en
caso de que no pueda tomarlas por sí solo.
•• Conocer los cambios en sus servicios o saber qué hacer si su PCP deja Mercy Care Plan.
Respeto y dignidad
•• Puede recibir servicios cubiertos sin importar su fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (incluidos
aquellos con dominio limitado del inglés), religión, sexo, edad, incapacidad mental o física, orientación
sexual e información genética, solvencia o capacidad de hablar inglés.
•• Puede obtener servicios médicos de calidad que coincidan con sus creencias personales, su enfermedad y
su origen, en un idioma que comprenda.
•• Puede obtener servicios de interpretación si no habla inglés o si tiene un impedimento auditivo. Puede
solicitar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan los materiales en un formato o idioma alternativos.
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Decisiones de tratamiento
Servicios de cuidado de emergencia y especializados
•• Puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si
tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir
cuidado de este tipo.
•• Puede recibir servicios de salud del comportamiento sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan.
•• Puede consultar a un especialista remitido por su PCP.
•• Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido y solicitar los servicios de otro médico.
•• Puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.
Confidencialidad y privacidad
•• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud.
•• Tiene derecho a hablar con los profesionales de cuidado de salud en privado.
Informe de sus inquietudes ante Mercy Care Plan
•• Infórmenos sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de cuidado de salud.
•• Puede presentar una apelación y obtener una decisión dentro de un tiempo razonable.
•• Puede sugerir cambios en pólizas y servicios a Mercy Care Plan.
Sus responsabilidades como miembro
Respeto
•• Respete a los médicos, a los farmacéuticos, al personal y a las personas que le brindan servicios.
•• Cuide su tarjeta de identificación de miembro. No debe perderla ni compartirla con nadie.
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INTRODUCCIÓN
•• Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que coordine su cuidado de salud.
•• Puede cambiar de PCP.
•• Puede solicitar una mujer en la habitacion para examinacion del seno y pelivices. Esto los ayudará a usted o
su familia a comprender su enfermedad y a participar de las decisiones sobre su cuidado de salud.
•• Puede informarse sobre los procedimientos que se le harán y quién los realizará.
•• Puede solicitar una segunda opinión de un médico que no pertenezca a la red de Mercy Care Plan sin costo.
•• Puede decidir quién desea que lo acompañe en los tratamientos y exámenes.
•• Puede solicitar que los exámenes de seno y pelvis sean realizados por una mujer.
•• Puede rechazar tratamientos, servicios o a un PCP y ser informado sobre qué puede suceder si no recibe
el tratamiento. Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento de seguir un plan de
tratamiento.
•• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus registros médicos.
•• Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, termina o rechaza cualquiera de los
servicios de cuidado de salud que solicitó su PCP. Debe seguir las instrucciones que figuran en su carta de
notificación.
•• Puede rechazar medicamentos o restricciones, excepto cuando su médico los crea necesarios para
protegerlos a usted o a otras personas contra algún daño.
•• Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión implementada como medida de
coerción, disciplina, por conveniencia o represalia.
INTRODUCCIÓN
Compartir información
•• Muéstreles a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identifíquese
como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro aparte de Mercy Care
Plan, debe mostrarle a su médico o farmacéutico la tarjeta de identificación del otro seguro también.
•• Solicítele a su PCP que le explique su enfermedad o plan de tratamiento si no los comprende.
•• Infórmele a su PCP o administrador de casos sobre cualquier otro seguro que tenga y solicite los otros
beneficios para los que pueda ser elegible.
•• Infórmele a su PCP sobre todos los hechos relacionados con sus problemas de salud, enfermedades
pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. También debe
informarle a su PCP o administrador de casos sobre cualquier cambio en su enfermedad.
•• Notifique a Mercy Care Plan si un proveedor u otro miembro no está utilizando los beneficios de su plan de
salud de manera correcta.
•• Infórmele los cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono o bienes,
o cualquier otro, a la persona que lo entrevistó en la oficina donde solicitó los beneficios del programa
AHCCCS.
Seguir instrucciones
•• Conozca el nombre del PCP que se le asignó y el de su administrador de casos.
•• Siga las instrucciones acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de las enfermeras y otros profesionales
del cuidado de salud. También debe preguntar sobre las consecuencias si no sigue dichas instrucciones.
•• Lleve el registro de vacunas de su hijo a todas las visitas al PCP del niño.
Citas
•• Programe para asistir a las citas médicas en horas laborables, en lugar de recurrir al cuidado de emergencia
o urgencia.
•• Asista a las citas. Sea puntual. Llame al consultorio del PCP con anticipación si no puede asistir.
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
Cuando se inscriba en Mercy Care Plan, el AHCCCS le enviará una tarjeta de identificación de miembro. En
esta tarjeta, figura su nombre, su número de identificación y el nombre de su plan de salud. Si no la recibe,
comuníquese con el AHCCCS al (602) 417‑7000 o al (800) 962‑6690. Si la pierde, debe solicitarle al AHCCCS
una tarjeta nueva. Si tiene una licencia de conducir de Arizona o su identificación emitida por el estado,
el AHCCCS tomará la foto del Departamento de Transporte de la MVD (Motor Vehicle Division, División de
Vehículos Motorizados) de Arizona. Cuando los proveedores accedan a la pantalla del AHCCCS para verificar su
elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura.
Si usted es miembro de la DDD, Mercy Care Plan le enviará su tarjeta de identificación de miembro con
su paquete de bienvenida. Si la pierde, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar
otra.
¡Cuídela! No se la dé a nadie, excepto a aquellas personas que le brindan servicios de cuidado de salud. Si
presta, vende o regala su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, es posible que deje de ser elegible
para los beneficios del programa AHCCCS o que se inicien acciones legales en su contra.
Si deja de ser elegible, no tire su tarjeta, ya que no le daremos otra si vuelve a serlo.
10
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
INTRODUCCIÓN
•• El programa AHCCCS le enviará una tarjeta de identificación de miembro. Si la pierde,
comuníquese con el AHCCCS al
•• (602) 417‑7000 o al (800) 962‑6690 y solicite una nueva.
•• Si usted es miembro de la DDD, Mercy Care Plan le enviará una tarjeta. Si la
pierde, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al
número gratuito 1‑800‑624‑3879.
•• Las personas con dificultades de audición (TTY/TDD) deben llamar al
1‑866‑602‑1982.
•• Asegúrese de llevar la tarjeta con usted y de mostrársela a sus proveedores de
cuidado de salud cada vez que recibe servicios.
•• CONSERVE la tarjeta, incluso si deja de ser elegible.
11
SERVICIOS CUBIERTOS
SERVICIOS CUBIERTOS
Todos los miembros
1. Cuidado en hospital (se aplican limitaciones).
2. Visitas al consultorio del médico, incluidas las
visitas a especialistas.
3. Exámenes y evaluación de riesgos de salud.
4. Asesoramiento nutricional.
5. Identificación y evaluación de pérdida de la
audición.
6. Servicios de laboratorio y radiografías.
7. Equipo médico duradero y suministros.
8. Medicamentos incluidos en la lista de medicinas
cubiertas de Mercy Care Plan los miembros de
Medicare recibirán las medicamentos mediante
Medicare Parte D.
9. Cuidado de emergencia.
10. Cuidado para estabilizar al paciente después de
una emergencia.
11. Servicios de cuidado de salud domiciliario (como
enfermería y ayuda domiciliaria) en lugar de
hospitalización.
12. Hogar de ancianos, cuando se elige en lugar de la
hospitalización, hasta 90 días por año.
13. Servicios de rehabilitación con internación
(incluye terapia ocupacional, del habla y física).
14. Terapia respiratoria.
15. Inmunizaciones de rutina.
16. Trasplantes de órganos y de tejido aprobados
por el AHCCCS y medicamentos con receta
relacionados. (Se aplican limitaciones. Consulte
los cambios en los beneficios en las páginas 12 a
14).
17. Diálisis renal.
18. Cuidado de los pies médicamente necesario. (Se
aplican limitaciones).
19. Cuidado de maternidad (cuidado prenatal,
trabajo de parto y posparto).
20. Servicios de planificación familiar.
21. Servicios de salud del comportamiento.
22. Transporte médicamente necesario y de
emergencia.
23. Alimentos médicos, con limitaciones.
12
Servicios adicionales cubiertos para niños y
jóvenes (menores de 21 años)
1. Visitas del programa de EPSDT (Early and Periodic
Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios
de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico
y Tratamiento) (igual que las visitas de bienestar).
2. Identificación, evaluación y rehabilitación de
pérdida de la audición.
3. Cuidados personales médicamente necesarios.
Estos pueden incluir ayuda para bañarse, asearse,
vestirse, caminar y otras actividades que el
miembro no puede hacer por razones médicas.
4. Servicios dentales de rutina preventivos, como
exámenes de salud oral, limpiezas, tratamientos
con fluoruro, selladores dentales, educación
sobre higiene oral, radiografías, obturaciones,
extracciones y otros procedimientos terapéuticos
y médicamente necesarios.
5. Servicios para la visión, incluidos exámenes y
lentes con receta (se cubren determinados lentes
y marcos).
6. Terapias ambulatorias: del habla, ocupacional y
física.
7. Servicios de quiropráctico.
8. Sedación consciente.
9. Dispositivos adaptativos (para miembros de la
DDD únicamente).
10. Visitas médicamente necesarias de
profesionales al hogar del miembro (para
miembros de la DDD únicamente).
11. Ropa interior para la incontinencia, con
limitaciones.
12. Servicios de rehabilitación para niños (CRS)
Children’s Rehabilitative Services (con
limitaciones).
24. Cuidado de emergencia para afecciones de los
ojos; extracción de cataratas.
25. Cuidado de urgencia.
26. Centro para enfermos terminales.
27. Servicios preventivos (para detectar), entre
los que se incluyen los siguientes: servicios de
detección, como exámenes para detectar el
cáncer de cuello uterino, por ejemplo, citología
de PAP, mamografías, examen para detectar
cáncer colorrectal e infecciones de transmisión
sexual.
Servicios adicionales para el programa QMB
(Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios
Calificados de Medicare)
1. Servicios para descanso temporario.
2. Servicios de quiropráctico.
3. Terapia ocupacional ambulatoria.
4. Todo servicio cubierto por Medicare, pero no por
el AHCCCS.
Todos los miembros
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Otros servicios que no están cubiertos para
adultos (a partir de los 21 años de edad). Estos
Servicios de un proveedor que NO es proveedor
servicios están disponibles para miembros de
de Mercy Care Plan (a menos que el plan de salud Mercy Care Advantage.
los haya aprobado previamente).
Servicios o artículos cosméticos.
1. Audífonos.
Elementos de cuidado personal, por ejemplo,
2. Exámenes rutinarios de ojos para lentes de
peines, afeitadoras, jabón, etc.
contacto o anteojos con receta.
Cualquier servicio que necesite autorización
3. Servicios dentales de rutina.
previa y no fue autorizado previamente.
4. Servicios de quiropráctico (excepto para los
Servicios o artículos entregados en forma
miembros del programa QMB).
gratuita o que generalmente no se cobran.
5. Terapia del habla y ocupacional ambulatorias
Servicio especial de enfermería, a menos que sea
(excepto para los miembros del programa QMB).
médicamente necesario y haya sido aprobado
Si desea más información sobre Mercy Care
previamente.
Terapia física que no es médicamente necesaria. Advantage, llame a Servicios al Miembro.
Circuncisión de rutina.
Servicios que el director médico del plan de salud
determinó que son experimentales.
Abortos y asesoramiento sobre abortos, a
menos que sean médicamente necesarios, que
el embarazo sea consecuencia de violación o
incesto, o si una enfermedad relacionada con el
embarazo pone en peligro la vida de la madre.
Servicios de salud si usted está en prisión o en un
centro para el tratamiento de la tuberculosis..
Trasplantes experimentales de órganos, a menos
que el AHCCCS los apruebe.
13
SERVICIOS CUBIERTOS
SERVICIOS NO CUBIERTOS
SERVICIOS CUBIERTOS
13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de
esterilización voluntaria.
14. Medicamentos y suministros sin receta.
15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos
que sea médicamente necesario y esté aprobado
por Mercy Care Plan.
16. Medicamentos con receta no incluidos en
nuestra lista de medicamentos cubiertos, a
menos que sean aprobados por Mercy Care Plan.
17. Exámenes físicos cuyo propósito es reunir los
requisitos para empleos o actividades deportivas
Servicios limitados y excluidos
Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos a partir de los 21 años de edad. (Si usted es beneficiario
calificado de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios).
BENEFICIO O
SERVICIO
Bomba de
insulina
Chalecos de
percusión
BAHA (Bone‑
Anchored
Hearing Aid,
audífono
anclado al
hueso)
Implantes
cocleares
Micro‑
procesador
controlador de
la articulación
del miembro
inferior o
prótesis
14
DESCRIPCIÓN DEL
SERVICIO
Dispositivo que se
utiliza para inyectar
insulina a lo largo del
día a una persona
cuando lo necesita.
Chaleco que se coloca
en el pecho de la
persona y que al vibrar
afloja la mucosidad.
Audífono implantado
quirúrgicamente en
el hueso cercano al
oído para transmitir el
sonido.
Pequeño dispositivo
que se implanta
quirúrgicamente en
el oído para poder
escuchar.
Dispositivo que
reemplaza una
parte faltante del
cuerpo y utiliza una
computadora para
mover la articulación.
EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS
El programa AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Sin
embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo
(cuidado de la bomba) y la reparación de las partes de la bomba.
El programa AHCCCS no pagará los chalecos de percusión. Sin
(cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco.
El programa AHCCCS no pagará los BAHA. Sin embargo, cubre los
suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono)
y la reparación de las partes del audífono.
El programa AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Sin
(cuidado del implante) y la reparación de las partes del implante.
El programa AHCCCS no pagará la prótesis del miembro inferior
(pierna, rodilla o pie) en el que se coloca el microprocesador (chip)
que controla la articulación.
BENEFICIO O
SERVICIO
Ortótica
Estadía en
hospital
Servicios
brindados por
un podiatra
El programa AHCCCS dejará de pagar los dispositivos
ortopédicos. Sin embargo, cubre los suministros, el
mantenimiento del equipo y la reparación de las partes de un
dispositivo ortopédico. Entre los dispositivos ortopédicos, se
incluyen aquellos para las piernas, el cuello, las muñecas, entre
otros.
El mantenimiento (el cuidado de los dispositivos ortopédicos
existentes) y la reparación de sus partes están cubiertos.
Estos servicios se
El programa AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos
prestan cuando
los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un
necesita recibir cuidado servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental
inmediato porque
(oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años
tiene, por ejemplo, una de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento
infección grave en la
de una enfermedad, como dolor agudo, infección o fractura de
boca o dolor de muela o mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen examen
mandíbula.
de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o
boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor
o antibióticos.
También tienen cobertura determinados servicios que se prestan
antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente
cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación
para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza.
Estadía en un hospital
Existirá un límite de hospitalización de 25 días para los adultos de
de cuidados intensivos, 21 años de edad o mayores dentro de un período de 12 meses.
incluidos los hospitales Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30
de cuidados especiales de septiembre del año siguiente. El programa AHCCCS dejará
y de rehabilitación.
de pagar las estadías en hospital después de los 25 días. Existen
excepciones.
Los servicios brindados El programa AHCCCS no pagará los servicios brindados a
por un médico que trata adultos por un podiatra o un cirujano especializado en podiatría.
problemas de los pies y Comuníquese con su plan de salud o con otros proveedores
tobillos.
contratados que realizan procedimientos en pies y tobillos
médicamente necesarios, incluidas las cirugías reconstructivas.
15
SERVICIOS CUBIERTOS
Servicios
dentales de
emergencia
DESCRIPCIÓN DEL
SERVICIO
Soporte o férula
para articulaciones o
músculos débiles. El
dispositivo ortopédico
también se utiliza como
soporte para una parte
deforme del cuerpo.
BENEFICIO O
SERVICIO
Exámenes de
bienestar
SERVICIOS CUBIERTOS
Trasplantes
Terapia física
DESCRIPCIÓN DEL
SERVICIO
Estos exámenes son
los realizados a una
persona cuando visita
al médico para un
chequeo, pero no está
enferma.
Un trasplante es el
traslado de un órgano
o células sanguíneas de
una persona a otra.
Los ejercicios
que enseña un
fisioterapeuta, o los
servicios que este
presta, para fortalecer
los músculos o mejorar
el movimiento.
Las visitas de bienestar no están cubiertas para miembros de
21 años de edad o mayores. Si una persona va al médico para
realizarse un chequeo de rutina, en lugar de ir por un resfrío u
otra enfermedad o problema, dicha visita se considera una visita
de bienestar.
La aprobación depende de la necesidad médica y de que el
trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que solo
se pagarán los trasplantes que figuren en dicha lista del AHCCCS.
El límite de las visitas de terapia física ambulatoria por año de
contrato (desde el 10/1 hasta el 9/30) es de 15.
El miembro de Medicare debe contactarse con el plan de salud
para saber cómo se contarán las visitas.
SERVICIOS PARA NIÑOS/DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
(IGUAL QUE LAS VISITAS DE BIENESTAR)
El programa de EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación
Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) es un programa de salud completo destinado a los niños para
prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas mentales y físicos de los miembros del AHCCCS menores de 21
años de edad. El propósito del EPSDT es garantizar que los recursos de cuidado de salud estén disponibles y
sean accesibles. Además, intenta ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos en forma
efectiva. Los servicios del EPSDT brindan cuidado de salud completo mediante la prevención primaria, la
intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y el cuidado de seguimiento de
problemas tanto de la salud física como del comportamiento de miembros del AHCCCS menores de 21 años.
Los servicios del programa EPSDT incluyen lo siguiente:
•• servicios de detección;
•• servicios para la visión;
•• servicios dentales;
•• servicios de audición y
16
•• todos los otros servicios médicamente necesarios obligatorios y opcionales enumerados en la ley federal 42
USC 1396d(a) para corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales identificadas en
una evaluación del EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no según el plan estatal
AHCCCS.
•• Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más
económica, no se aplican a los servicios del EPSDT.
Una visita de bienestar infantil equivale a una visita del EPSDT e incluye todas las evaluaciones y servicios
descritos en el EPSDT del AHCCCS y en los programas dentales periódicos.
La cobertura del EPSDT incluye los siguientes servicios, entre otros: servicios para pacientes internos y
ambulatorios de hospital, de laboratorio y radiografías, de médicos, de practicantes de enfermería, dentales, de
terapia, de salud del comportamiento y de planificación familiar. También incluye medicamentos, suministros
médicos, dispositivos protésicos, anteojos y transporte. Además, el EPSDT cubre servicios preventivos, de
diagnóstico, evaluación y rehabilitación. Sin embargo, los servicios del EPSDT excluyen servicios con fines
únicamente cosméticos o que no son económicos en comparación con otras intervenciones.
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA NIÑOS
El programa de CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños) brinda
tratamiento médico familiar, rehabilitación y servicios de apoyo relacionados para niños menores de 21 años
con determinadas enfermedades crónicas e incapacidades que son requisito para ello. Por ejemplo:
•• espina bífida;
•• defectos cardíacos congénitos;
•• labio leporino/paladar hendido;
•• neurofibromatosis;
•• parálisis cerebral;
•• ciertas enfermedades de la piel y de los ojos;
•• ciertos defectos de nacimiento.
Arizona exige que los miembros del AHCCCS (que no tengan otro seguro) se inscriban en los servicios del
CRS si uno de sus hijos tiene una enfermedad que lo hace elegible para ello. La evaluación y el tratamiento
para la enfermedad que haga elegible al miembro de Mercy Care Plan para recibir servicios del CRS serán
proporcionados mediante APIPA‑CRS. Todos los demás servicios de cuidado de salud seguirán siendo
brindados por Mercy Care Plan.
17
SERVICIOS CUBIERTOS
Monto, duración y alcance: La Medicaid Act (Ley de Medicaid) define los servicios del EPSDT. Entre ellos
figuran los siguientes: servicios de evaluación, para la visión, dentales, de audición y “todos los otros servicios
necesarios de cuidado de salud, de diagnóstico, tratamiento y otras medidas, enumerados en la ley federal,
subsección 42 USC 1396d(a), cuyo fin sea corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o
mentales descubiertas mediante los servicios de evaluación, sin importar si dichos servicios se encuentran
cubiertos según el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del EPSDT incluyen aquellos
que corrigen o alivian defectos, afecciones y enfermedades físicas y mentales descubiertas durante el proceso
de evaluación. Dichos servicios deben estar incluidos en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias
de asistencia médica, según se define en la Medicaid Act. Los servicios cubiertos del EPSDT abarcan las 28
categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran como cubiertos en el plan estatal
AHCCCS o en los estatutos, las reglas o las políticas del AHCCCS, siempre que los servicios sean médicamente
necesarios y económicos.
SERVICIOS DENTALES Y DE LA VISIÓN
Miembros menores de 21 años de edad
Servicios dentales: Se cubren dos (2) visitas dentales de rutina y preventivas por año para los miembros
menores de 21 años de edad. Es importante que lleve a sus hijos al dentista dos veces al año para mantener
sanos sus dientes. La primera visita de sus hijos al dentista debe ser antes cumplir el primer año de edad. Sus
visitas al dentista deben realizarse dentro de los 6 meses y 1 día después de su visita anterior.
Servicios de la visión: Se cubren servicios para la visión de rutina y de emergencia para miembros menores de
21 años de edad. Usted no necesita una remisión del PCP de su hijo para recibir estos servicios.
SERVICIOS CUBIERTOS
Miembros de 21 años de edad y mayores
Servicios dentales: No se cubren los servicios dentales de rutina para los miembros de 21 años de edad o
mayores. El programa AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia),
a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios
dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento
de una enfermedad, como dolor agudo, infección o fractura de mandíbula. Los servicios dentales cubiertos
incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de
anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que
se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un
tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza.
Servicios de la visión: La cobertura de cuidado de la visión para los miembros de 21 años o mayores incluye
únicamente servicios para la visión de emergencia y algunos servicios médicamente necesarios (como la
extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para
realizar un examen de retina.
SERVICIOS PARA MUJERES
Las mujeres de 21 años de edad y mayores tienen acceso directo a un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan
sin remisión de un proveedor de cuidado primario. Se cubren los servicios preventivos, como el examen para
detectar el cáncer de cuello uterino, o las remisiones para una mamografía. El examen de bienestar de la mujer
no es un beneficio cubierto.
Las mujeres menores de 21 años de edad tienen acceso directo a los servicios preventivos y de bienestar de
parte de un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin remisión de un proveedor de cuidado primario.
Es muy importante que las mujeres sexualmente activas visiten a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de
Mercy Care Plan todos los años. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son exámenes importantes
que podrían salvarle la vida. Las pruebas de Papanicolaou sirven para detectar el cáncer de cuello uterino y
las mamografías sirven para detectar el cáncer de mama. No se cubren las visitas de bienestar para miembros
de 21 años de edad y mayores. Sin embargo, las pruebas de Papanicolaou y las mamografías todavía están
cubiertas.
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Se recomienda una prueba de Papanicolaou cada uno a tres (1 a 3) años en mujeres a partir de los 21 años de
edad o que son sexualmente activas. Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un
obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un
médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede encontrar este tipo de
médicos en el Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com.
Mercy Care Plan también recomienda una mamografía cada uno a dos (1 a 2) años para mujeres a partir de
los 40 años de edad. Puede llamar al médico para solicitarle una mamografía. Luego, puede programar su
mamografía con el centro radiológico. Puede encontrar una lista de centros radiológicos en su área en su
Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com.
SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
Orientación para anticoncepción.
Píldoras.
Depo Provera.
DIU (dispositivos intrauterinos).
Diafragmas.
Preservativos.
Espumas y supositorios.
Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para hacerse ligadura de
trompas y vasectomía).
Planificación familiar natural.
Anticoncepción oral de emergencia postcoital: no se requiere autorización previa.
Exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar.
Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos.
Esterilización de trompas por vía histeroscópica.
Los siguientes servicios de planificación familiar NO están cubiertos:
•• Servicios para la infertilidad, entre ellos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la
infertilidad quirúrgica.
•• Asesoramiento sobre interrupción del embarazo.
•• Interrupción del embarazo e histerectomía.
Programa de Extensión de Servicios de Planificación Familiar de SOBRA
Puede ser elegible para recibir servicios de planificación familiar hasta dos (2) años después de tener a su bebé.
Esto se denomina “Programa de Extensión de Servicios de Planificación Familiar de SOBRA”. Llame a su oficina
de elegibilidad local para obtener más información. Si pierde la elegibilidad para los servicios de planificación
familiar, comuníquese con Servicios al Miembro para solicitar ayuda. Mercy Care Plan lo remitirá para recibir
servicios de planificación familiar de bajo costo o sin costo.
19
SERVICIOS CUBIERTOS
Los servicios de planificación familiar son administrados por Schaller Anderson, una Compañía de Aetna. Hable
con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos servicios están cubiertos sin costo
y están disponibles tanto para hombres como mujeres. Los servicios cubiertos incluyen los enumerados a
continuación:
SERVICIOS DE MATERNIDAD
Las mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Si está embarazada, llámenos lo antes posible para
elegir un obstetra o ginecólogo, o una enfermera obstetra certificada. También le enviaremos un folleto sobre
el embarazo con mucha información útil.
Puede visitar a un médico obstetra de Mercy Care Plan en forma directa, sin consultar o visitar a su PCP antes.
Su PCP se encargará de su cuidado de rutina no relacionado con el embarazo y su obstetra o ginecólogo se
encargará de todo el cuidado de salud relacionado con el embarazo. También puede seleccionar a un obstetra
o ginecólogo como su PCP durante el embarazo. Si no está segura de estar embarazada, haga una cita con su
PCP para pedirle un análisis de embarazo.
Es importante que programe y asista a las visitas posparto una vez que haya tenido a su bebé.
SERVICIOS CUBIERTOS
Primera cita
Una vez que esté segura de que está embarazada y haya elegido a su médico o enfermera obstetra, pida una
cita enseguida. También están disponibles los servicios de pruebas de VIH/sida confidenciales y orientación
para los miembros con resultados positivos. En caso de necesitar ayuda, Mercy Care Plan puede brindársela.
Debe conseguir una cita dentro de los siguientes plazos:
••
••
••
••
Si está en el primer trimestre, deben verla dentro de los 14 días de llamar al médico.
Si está en el segundo trimestre, deben verla dentro de los siete (7) días de llamar al médico.
Si está en el tercer trimestre, deben verla dentro de los tres (3) días de llamar al médico.
Si piensa que tiene un problema con el embarazo, el médico debe verla dentro de los tres (3) días de la
llamada o de inmediato si es una emergencia.
Primera visita
•• En la primera visita al médico, este le realizará un chequeo físico completo. El médico o la enfermera le hará
una prueba de orina y de sangre para detectar anemia (bajo nivel de hierro), tuberculosis y nivel alto de
azúcar en la sangre (diabetes).
•• También le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual.
•• Si toma medicinas, dígaselo a su médico o enfermera obstetra en la primera visita.
Consejos para que las mujeres embarazadas se mantengan saludables
•• Durante su embarazo, su médico o enfermera obstetra le informará cuándo debe regresar a su próxima
consulta. Es importante que asista a sus citas para que usted y su hijo se mantengan sanos.
•• Las clases de preparación para el parto pueden ayudarla con el embarazo y el parto. Estas clases están a
disposición de los miembros sin costo. Pregunte al médico o a la enfermera obstetra sobre las clases o llame
para inscribirse en ellas en el hospital donde nacerá el bebé.
•• Es importante que no fume, no beba alcohol ni consuma drogas durante el embarazo, ya que esto
puede dañar al bebé y a usted. Si tiene problemas con estas adicciones, hable con su médico o enfermera
obstetra. Si no se siente a gusto hablando con estos profesionales sobre su problema, llame a Servicios al
Miembro para obtener ayuda.
Trabajo de parto
Si está en trabajo de parto y necesita que la lleven al hospital, llame a Mercy Care Plan al (602) 263‑3000 o al
(800) 624‑3879. Le enviaremos transporte de inmediato.
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Posparto
Es importante que programe y asista a las visitas al médico después de que nazca su bebé. Las visitas posparto
deben programarse dentro de los 60 días después del nacimiento del bebé.
El programa WIC (Women, Infants and Children, Mujeres, Bebés y Niños) está disponible como un recurso
de la comunidad. Se trata de un grupo que brinda comida, educación sobre lactancia e información sobre
alimentación saludable para embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad.
Si desea más información, consulte la sección “Recursos comunitarios” en el reverso de este manual o llame a
Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
Es posible que el PCP pueda ayudarlo si tiene depresión, ansiedad o trastorno por déficit de atención con
hiperactividad. El PCP puede recetarle medicinas, controlar los efectos de estos y pedirle algunas pruebas para
su enfermedad. Si piensa que padece estos trastornos y desea que el PCP lo ayude, llámelo.
También puede recibir servicios de salud del comportamiento en su RBHA (Regional Behavioral Health
Authority, Autoridad Regional de Salud Conductual). No necesita una remisión de su PCP para poder recibir
servicios de salud del comportamiento.
Si desea obtener servicios de salud del comportamiento de dicha institución, llame directamente a la RBHA
local para programar una cita. Puede encontrar el número de teléfono de la RBHA de su condado en esta
sección.
Los medicamentos que el proveedor de la RBHA_le indique son parte de sus beneficios, y el proveedor debe
pagarlos. Consulte la lista de farmacias en el Directorio de proveedores de la RBHA o llame directamente a la
RBHA.
Usted puede ser elegible para los siguientes servicios de salud del comportamiento:
•• Control del comportamiento (cuidado personal de salud, apoyo familiar o capacitación para cuidado
domiciliario, apoyo entre pares).
•• Servicios de administración de casos de salud del comportamiento.
•• Servicios de enfermería para la salud del comportamiento.
•• Cuidado de salud del comportamiento de emergencia.
•• Transporte de emergencia y que no es de emergencia.
•• Evaluación.
•• Asesoramiento y terapia individual, familiar y grupal.
•• Servicios de hospitalización.
•• Servicios de internación en centros psiquiátricos distintos de hospitales (centros residenciales de
tratamiento de nivel I y centros de cuidados subagudos).
•• Servicios de laboratorio y radiología para regulación de medicamentos psicotrópicos y diagnóstico.
•• Tratamiento con agonistas opiáceos.
•• Cuidado parcial (programa de día supervisado, programa terapéutico de día y programa médico de día).
•• Rehabilitación psicosocial (capacitación en las habilidades para la vida diaria, promoción de la salud,
servicios de empleo con apoyo).
21
SERVICIOS CUBIERTOS
Los servicios de salud del comportamiento pueden ayudarlo con problemas personales que lo afecten a usted o
a su familia. La causa de estos problemas puede ser la depresión, la ansiedad, el consumo de drogas o alcohol,
entre otras.
••
••
••
••
••
••
Medicamentos psicotrópicos.
Ajuste y control de los medicamentos psicotrópicos.
Cuidado para descanso temporal de la familia (con limitaciones).
Servicios de una agencia rural de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias.
Exámenes.
Capacitación para cuidado domiciliario para pacientes domiciliarios.
Tarjetas de identificación de salud del comportamiento
SERVICIOS CUBIERTOS
En su tarjeta de identificación del AHCCCS, figura el número de teléfono del proveedor (Autoridad Regional de
Salud Conductual o RBHA) que le brindará servicios de salud del comportamiento o por abuso de sustancias.
Se le asignará un proveedor (RBHA) según dónde viva usted. El proveedor (RBHA) pagará la mayoría de los
servicios de salud del comportamiento, lo cual incluye la mayoría de los medicamentos con receta para
enfermedades de este tipo.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener los servicios de salud del comportamiento, llame al número
que figura en su tarjeta.
Si necesita más ayuda para obtener los servicios de salud del comportamiento, comuníquese con los
coordinadores de salud del comportamiento de Mercy Care Plan al (602)‑263‑3000 o al (800) 624‑3879.
Los miembros de la DDD de todas las edades también son elegibles para los mismos servicios de la
RBHA. Consulte la siguiente lista para encontrar la RBHA en su condado.
Condado
Coconino
Yavapai
Maricopa
Pima
Cochise
Graham
Greenlee
Santa Cruz
La Paz
Gila
Pinal
Yuma
Autoridades Regionales de Salud
Conductual
Northern Arizona Regional Behavioral
Health Authority (NARBA)
Magellan
Community Partnership of Southern
Arizona (CPSA)
Cenpatico Behavioral Health
* Las llamadas a números 800, 866 y 877 son gratuitas.
22
Tipo de contacto
Número de teléfono*
Línea telefónica de remisión
e información para crisis
(800) 640‑2123
(877) 756‑4090
(800) 564‑5465
(602) 222‑9444
(800) 771‑9889
(520) 622‑6000
(866) 495‑6738
(866) 495‑6735
Emergencias de salud del comportamiento
Si cree que puede lastimarse a sí mismo o lastimar a otra persona, comuníquese con la línea para crisis de RBHA
de su condado:
Condado de Maricopa: (800) 631‑1314; TTY (800) 327‑9254
Condados de Cochise/Graham/Greenlee/Santa Cruz: (866) 495‑6735
Condado de Pima: (520) 622‑6000 o (800) 796‑6762
Condados de Gila/Pinal/Yuma: (866) 495‑6735
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
SERVICIOS DE MANEJO DE ENFERMEDADES
Mercy Care Plan cuenta con programas especiales para los miembros con las siguientes enfermedades:
••
••
••
••
asma;
insuficiencia cardíaca congestiva;
enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
diabetes.
Este programa de manejo de enfermedades se brinda entre sus beneficios regulares de manera opcional y es
sin cargo. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestras enfermeras trabajarán junto a usted y su médico
para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana, y los nombres
y números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad.
También participará para elaborar un plan de cuidado que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor.
Si desea obtener más información sobre estos programas, llámenos al 1‑866‑642‑1579 (TTY: 602‑659‑1144)
de 6:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora de Arizona).
SERVICIOS DE FARMACIA
Medicamentos con receta
Mercy Care Plan tiene una lista de medicamentos cubiertos que su médico debe utilizar. La lista es revisada
y actualizada periódicamente por médicos que se aseguran de que usted reciba medicinas seguras y
efectivas. Si desea una copia de la lista, llame al Servicios al Miembro o visite nuestro sitio en Internet en www.
MercyCarePlan.com. Aquí encontrará la versión más actualizada.
Si necesita una medicina, su médico la elegirá de la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan
y le hará una receta. Solicítele a su médico que controle que la medicina en cuestión figure en la lista de
medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan. Si su PCP le indica ciertas medicinas de venta libre, estas también
tienen cobertura.
Por el contrario, si la medicina no figura en la red de medicamentos cubiertos y usted no puede tomar otra
medicina que no sea la recetada, su médico le puede solicitar a Mercy Care Plan que haga una excepción.
23
SERVICIOS CUBIERTOS
•• Usted no necesita una remisión para recibir servicios de salud del
comportamiento.
•• Si tiene preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento, llame a la
RBHA de su localidad. Los números de teléfono de las RBHA locales figuran más
arriba.
Farmacias
Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia que figure en la lista de Mercy Care. Si necesita servicios
de farmacia en horas no laborables, los fines de semana y los días festivos, recuerde que muchas farmacias
están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede encontrar una lista de farmacias en el
Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio en Internet www.MercyCarePlan.com. Aquí
seleccione “Find a Pharmacy” (Encontrar una farmacia).
Es posible que deba pagar parte del costo del medicamento recetado (copago) según su elegibilidad en el
AHCCCS. Los copagos se describen en la sección “Copagos”.
SERVICIOS CUBIERTOS
Si tiene otro seguro (distinto de Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos solo si el medicamento también
figura en la lista de medicamentos de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar sus recetas a través de Mercy
Care Plan. No pague ningún copago. Es posible que Mercy Care Plan no pueda reembolsarle el dinero.
Qué necesita saber sobre su receta
Su médico o dentista puede hacerle una receta por un medicamento. Si vive en un hogar de ancianos o en un
centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener
los reabastecimientos que necesite.
No olvide de informarle al personal sobre cualquier medicamento que le haya recetado otro médico o sobre
cualquier medicamento de venta libre o suplemento de hierbas que usted compre por su cuenta. Antes de irse
del consultorio, haga las siguientes preguntas:
••
••
••
••
¿Por qué estoy tomando este medicamento? ¿Qué se supone que me hará?
¿Cómo debe tomarse este medicamento? ¿Cuándo? ¿Durante cuántos días?
¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si alguno de estos se manifiesta?
¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento?
Lea atentamente la información sobre el medicamento que le entregue la farmacia al retirarlo. Detalla qué
debe hacer y qué no, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene dudas, pregúntele a su
farmacéutico.
Reabastecimientos
La etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos le indicó su PCP. Si su médico
le indicó varios reabastecimientos, debe obtener uno por vez por receta.
En cambio, si su médico no le indicó ningún reabastecimiento, llame a su médico por lo menos cinco (5) días
antes de que se le termine la medicina y solicítele un reabastecimiento. Es posible que su PCP quiera verlo antes
de recetársela.
Suministros para el control de la diabetes
Si tiene diabetes, Mercy Care cubre ciertos glucómetros y tiras reactivas. Consulte la lista de medicamentos
de Mercy Care Plan para saber cuáles están cubiertos. Si necesita un glucómetro y tiras reactivas, pídale a su
médico que le haga una receta. Puede adquirirlos en una de las farmacias enumeradas en su Directorio de
proveedores de Mercy Care Plan.
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Medicamentos con receta por correo
Si usted está tomando un medicamento para una enfermedad actual, puede recibir sus medicinas por correo
en su domicilio. Mercy Care Plan trabaja con una compañía para brindarle este servicio. Puede utilizar el servicio
de órdenes de medicamentos con receta por correo sin costo.
Si elige esta opción, recibirá sus medicinas en la puerta de su casa. Puede programar cuándo volverá a surtir sus
medicinas y preguntarle a su farmacéutico cualquier duda que tenga. Estas son algunas de las características
del envío a domicilio.
Si desea hacer un pedido a través del servicio de órdenes por correo, llame a Servicios al Miembro para
obtener ayuda.
MIEMBROS DUALES: PAGO DE MEDICAMENTOS
Esta sección sobre el pago de medicamentos está dirigida a los miembros que tienen Medicaid (AHCCCS)
y Medicare. El programa AHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios, económicos y
autorizados por la ley federal y estatal.
•• En el caso de los beneficiarios del AHCCCS que tienen Medicare, AHCCCS NO cubre los medicamentos
pagados por Medicare o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de estos medicamentos. El
programa AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido
(coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de Medicare Parte D, incluso si
el miembro elige no inscribirse en el plan de la Parte D.
•• Desde el 1.° de enero de 2013, en el caso de los miembros con Medicare, AHCCCS dejará de pagar
barbitúricos para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, o benzodiazepinas.
•• Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos desde el 1.° de
enero de 2013. Algunos nombres comunes de benzodiazepinas y barbitúricos son los siguientes:
Nombre genérico
Alprazolam
Diazepam
Lorazepam
Clorazepato dipotásico
Clorhidrato de clordiazepóxido
Clonazepam
Oxazepam
Temazepam
Flurazepam
Fenobarbital
Mefobarbital
Marca comercial
Xanax
Valium
Ativan
Tranxene
Librium
Klonopin
Serax
Restoril
Dalmane
Phenobarbital
Mebaral
25
SERVICIOS CUBIERTOS
•• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad.
•• Puede solicitar un reabastecimiento por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para
recibir el servicio de reabastecimientos automáticos.
•• Puede comunicarse con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días
de la semana.
•• Asimismo, en el caso de los miembros de Medicare, el programa AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos
que NO se utilicen para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, incluso después del 1.° de
enero de 2013.
•• Si desea obtener más información sobre el copago de los medicamentos que el AHCCCS no cubre, consulte
la sección sobre copagos.
SERVICIOS DE TRANSPORTE (TRASLADOS)
SERVICIOS CUBIERTOS
Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas de cuidado de salud del AHCCCS cubiertas, si es
necesario. Antes de llamar a Mercy Care Plan para solicitar ayuda, averigüe si un pariente, amigo o vecino
puede llevarlo. Si no es así, llámenos ni bien programe la cita para que podamos coordinar su traslado. Si puede
tomar el autobús, le enviaremos los pasajes o pases sin costo.
Los miembros del AHCCCS Care Program (Programa de Cuidado del AHCCCS) de 19 años de edad y mayores
que viven en los condados de Maricopa y Pima deben pagar un copago de $2.00 por el traslado en taxi (viaje de
ida) a una cita médica o a una farmacia. Los taxis pueden negarse a llevarlo si no paga el viaje.
Consulte los copagos del AHCCCS en la página 40 para saber qué personas no deben pagar copagos.
Debe llamar, por lo menos, tres (3) días antes para solicitar ayuda con el traslado. Si llama el mismo día de la
cita, es posible que no podamos arreglar para que llegue a tiempo, salvo que sea una urgencia. Posiblemente
deba volver a programar la cita.
Si tiene programadas varias citas o visitas regulares, por ejemplo, para realizarse diálisis, Mercy Care Plan puede
arreglar todos los traslados de una vez.
Después de pedir la cita, llame a su proveedor de transportes para arreglar la hora en que lo pasarán a buscar.
Lo que debe hacer y no debe hacer para coordinar el traslado
••
••
••
••
Qué debe hacer
Llamar a Mercy Care Plan en cuanto haya
concertado la cita.
Llamar a Mercy Care Plan, por lo menos, tres (3)
horas antes de una cita que programó el mismo
día por cuidado de urgencia.
Informarnos si tiene necesidades especiales,
como silla de ruedas u oxígeno.
Asegurarse de que sus medicamentos con receta
estén listos para ser retirados antes de solicitar un
traslado.
••
••
••
••
Qué no debe hacer
Programar un traslado con Mercy Care Plan si no
estará en el lugar por donde hay que pasarlo a
buscar.
Retrasarse: Esté listo en el horario en el que se
arregló el traslado.
Olvidar llamar a Mercy Care Plan para cancelar el
traslado si otra persona puede llevarlo o cambió la
cita.
Esperar hasta el día de la cita para arreglar el
traslado.
Si tiene una emergencia médica, marque 911. El transporte de emergencia debe utilizarse solo para
emergencias.
SERVICIOS PARA NECESIDADES DE SALUD ESPECIALES
Mercy Care Plan cuenta con muchos programas de salud para ayudar a los miembros con necesidades de salud
especiales. Por ejemplo, tenemos programas para el control de enfermedades para miembros con VIH/sida,
asma, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y trasplantes. El
personal de Mercy Care Plan puede ayudarlo a manejar su cuidado de salud colaborando con agencias de la
comunidad y con su médico.
26
CONSEJOS PARA MANTENERSE SALUDABLE
PAUTAS DE SALUD PARA NIÑOS
TODOS los niños, no solo los bebés, deben realizarse chequeos de bienestar infantil y vacunarse. Los chequeos
sirven para detectar problemas antes de que su hijo se enferme. Programe citas con el PCP del niño a las
siguientes edades, para que su niño (y adolescente) se mantenga saludable.
Visitas del programa
EPSDT (Early and Periodic
Screening, Diagnostic and
Treatment, Servicios de
Evaluación Temprana y
Periódica, Diagnóstico y
Tratamiento)
(chequeos)
INMUNIZACIONES
(vacunas
••
••
••
••
••
••
Recién nacidos
2‑4 días
1 mes
2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses
3, 4, 5, 6, 8 años de edad
Anualmente de 10 a 20 años de edad
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
Difteria, tétano y tos ferina o pertussis
Haemophilus influenza tipo B (Hib)
Hepatitis A
Hepatitis B
HPV (Human Papillomavirus, virus del papiloma humano)
Influenza (gripe)
Sarampión, paperas y rubéola
Meningocócica
Neumocócica (neumonía)
Polio
Rotavirus
Varicela
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SERVICIOS CUBIERTOS
TODOS LOS MIEMBROS
•• No falte a las citas con su PCP. Si no puede ir a la consulta, llame para cancelarla y programar otra.
•• Siga las instrucciones que le dé su PCP.
•• Si toma un medicamento con receta todos los días, recuerde obtener el reabastecimiento antes de que
se le termine. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener información sobre nuestro
programa de farmacia de órdenes por correo.
•• Nunca comparta los medicamentos con nadie.
•• Aliméntese bien, duerma el tiempo suficiente y haga actividad física.
•• Cepíllese los dientes por lo menos dos veces por día.
•• Use el cinturón de seguridad. ¡Es la ley en Arizona!
ADEMÁS, PARA LOS NIÑOS...
•• Asegúrese de que su hijo tenga sus vacunas. Los niños y adolescentes necesitan vacunas para mantenerse
sanos, ya que las vacunas los protegen de muchas enfermedades. Lleve el registro de vacunas de su hijo al
PCP.
•• Lleve a su bebé en un asiento de automóvil. ¡Es la ley en Arizona!
•• Asegúrese de que su hijo consulte al dentista periódicamente. Los miembros de entre 1 y 20 años de edad
deben visitar al dentista dos veces al año.
CÓMO DEJAR DE FUMAR
El TEPP (Tobacco Education and Prevention Program, Programa de Educación y Prevención del Uso de
Tabaco) puede ayudar a las personas a dejar de consumir tabaco.
Muchas personas han dejado de fumar con la ayuda de los programas ofrecidos por Arizona Smokers Helpline
(ASHLine). ASHLine cuenta con valiosos recursos gratuitos.
Si desea obtener más información sobre cómo recibir ayuda para dejar de fumar, llame a Arizona Smokers
Helpline (ASH) al (800) 556‑6222 o ingrese en www.ashline.org.
SERVICIOS CUBIERTOS
También puede hablar con su PCP. Además, Ashline le brinda información que puede protegerlos a usted y su
familia del humo de segunda mano.
28
MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO
Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, lo primero que debe hacer es seleccionar un PCP del Directorio
de proveedores. Debe elegir un médico del área cerca de donde usted vive. Si no elige un PCP, Mercy Care
seleccionará uno por usted y le informará quién es en el paquete de bienvenida y en su tarjeta de identificación
de miembro.
Nos gustaría que permanezca con el PCP asignado porque de esa forma usted puede trabajar con alguien
que usted conoce y que, a su vez, lo conoce a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable
primero con su PCP y le informe el motivo. Tal vez puedan trabajar juntos para resolver el problema o su PCP le
puede recomendar otro proveedor. Los siguientes pueden ser motivos para desear cambiar de médico:
•• Usted y su médico no parecen entenderse.
•• No se siente cómodo hablando abiertamente con su médico.
•• El consultorio de su médico queda demasiado lejos de su casa.
Si necesita o desea cambiar de PCP, llame a Servicios al Miembro y un representante lo ayudará a realizar el
cambio. Este entrará en vigor el primer día del mes POSTERIOR a su llamada. Además, recibirá una carta por
correo en la que se le informará el nombre y la dirección de su nuevo médico. Si solicita tres (3) cambios de PCP
o más siendo miembro de Mercy Care, nuestros representantes de Servicios al Miembro trabajarán con usted y
su médico antes de hacer otro cambio.
Puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m., a estos números:
602‑263‑3000 u 800‑624‑3879 (número gratuito) (866) 602‑1982 (número gratuito para las personas con
dificultades de audición [TTY/TDD])
•• ¿Cuál es su horario de atención?
•• ¿Atiende a pacientes los fines de semana o por la noche?
•• ¿Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga?
•• ¿Hay alguien que trabaje con usted que pueda ayudarme si usted no
está disponible?
•• ¿Con quién me debo contactar si tengo una emergencia y su consultorio
está cerrado?
•• ¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita?
29
Una vez inscrito, debe programar una cita con su PCP asignado para conocerlo y realizarse los exámenes
correspondientes que le permitan saber al médico cuáles son sus necesidades de cuidado de salud. Cuando
se comunique con el consultorio de su médico, asegúrese de solicitar la información detallada a continuación,
la cual le servirá para sus próximas visitas. Si lo desea, puede escribir las respuestas aquí para tenerlas a mano
cuando las necesite:
APROVECHE AL MÁXIMO LA VISITA A SU MÉDICO CON ASK ME 3TM
Ask Me 3 es una herramienta rápida y efectiva que fue diseñada para ayudarlo a comunicarse con su proveedor
de cuidado de salud y a entender mejor sus necesidades de cuidado de salud. Cada vez que hable con su
médico o farmacéutico, hágale las tres preguntas de Ask Me 3 que figuran a continuación. Todos necesitamos
ayuda para entender la información médica. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse sano o sentirse
mejor. Lleve papel y lapicera cuando visita a su médico y anote las respuestas a estas preguntas:
1. ¿Cuál es mi problema principal?
2. ¿Qué debo hacer?
3. ¿Por qué es importante que haga lo que me indica?
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU PCP
•• Su PCP se encargará de la mayoría de los servicios de cuidado de salud que
necesite.
•• Llame a su PCP si tiene preguntas sobre remisiones.
•• Sepa el horario de atención del consultorio de su PCP y qué debe hacer si se
encuentra cerrado.
•• En caso de tener un problema con su PCP, hable con él o comuníquese con
Servicios al Miembro para obtener ayuda.
•• Si necesita cambiar de PCP, llame a Servicios al Miembro.
•• Si desea saber más sobre un PCP o dentista en particular, llame a los números de
teléfono o visite el sitio en Internet de Mercy Care Plan.
Si no puede llegar a su cita, llame al consultorio del PCP antes de la hora de la cita para cancelarla.
Si visita a su PCP o dentista por primera vez, intente llegar al consultorio, por lo menos, 15 minutos antes del
horario de la cita. Será necesario que brinde información personal para abrir un registro de salud. Cuando vaya
a una cita, muestre su tarjeta de identificación de miembro antes de ingresar a ver al médico. Si no la tiene con
usted, el médico lo verá igual. Es posible que deba mostrar una identificación con foto actual. Pídale al personal
del consultorio que se comunique con Mercy Care Plan para obtener más información.
Es posible que a veces su médico necesite pasar un poco más de tiempo con otro paciente o que tenga un
emergencia y, en consecuencia, se retrase con el horario de las citas. Cuando eso sucede, deberá esperar
un poco más para verlo. Si generalmente tiene que esperar más de 45 minutos para una cita programada,
comuníqueselo a Servicios al Miembro.
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LAS CITAS
•• Si visita al PCP por primera vez, llame a su consultorio antes para asegurarse de
que acepten nuevos pacientes y para verificar la dirección.
•• Para solicitar una cita, llame a su PCP a primera hora del día.
•• Cuéntele al personal del consultorio cuáles son sus síntomas.
•• Lleve con usted su tarjeta de identificación de miembro.
•• Si es un paciente nuevo, acuda a su cita 15 minutos antes.
•• Anúnciese al llegar y muestre su tarjeta de identificación
30
HOGAR MÉDICO CENTRADO EN EL PACIENTE
¿Le gustaría recibir ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de cuidado de salud?
A muchas personas les resulta difícil manejar sus propias necesidades de cuidado de salud o las de los
miembros de su familia. Especialmente si está ayudando a un familiar cercano. Mercy Care Plan comprende la
situación y ofrece un tipo de cuidado que puede interesarle.
Mercy Care Plan brinda una nueva manera de prestar servicios y coordinar el cuidado de salud a través de
proveedores que siguen el modelo de PCMH (Patient‑Centered Medical Home, hogar médico centrado en el
paciente). Este modelo se centra en trabajar con un equipo de cuidado de salud ¡y USTED es la persona más
importante en este equipo! ¡Su equipo de cuidado de salud planifica y coordina su cuidado primario por usted!
Sepa por qué el modelo de PCMH puede ser adecuado para usted. Ingrese en www.MercyCarePlan.com.
Consulte la lista de grupos de proveedores que participan en el PCMH. Nota: Esta lista se actualiza con
regularidad.
Si desea obtener más información sobre cómo participar en el PCMH, llame a Servicios al Miembro de Mercy
Care Plan.
TIPOS DE CUIDADO
Existen tres tipos de cuidado que usted puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia.
En el siguiente cuadro figuran diferentes ejemplos de cada tipo de cuidado y se le indica qué debe hacer.
Consulte siempre con su médico si tiene preguntas sobre su cuidado.
•• Chequeos (los exámenes de bienestar [EPSDT]
están cubiertos para los miembros menores de 21
años de edad).
•• Exámenes anuales.
•• Inmunizaciones.
Visita de urgencia por enfermedad: Es cuando
usted necesita recibir cuidadinmediato, pernestá en
peligrde sufrir un dañpermanente ni de perder la vida.
Por ejemplo:
••
••
••
••
Dolor de garganta.
Gripe.
Un corte que pueda requerir sutura.
Migrañas.
Qué debe hacer
Llame a su médicpara solicitar una cita de
cuidadpreventivo. Es posible que deba esperar
los siguientes plazos para consultar a los distintos
profesionales:
•• PCP: dentrde los 21 días.
•• Especialista: dentrde los 45 días.
•• Dentista: dentrde los 45 días.
Llame a su médicantes de ir a un centrde cuidadde
urgencia.
Si vive en los condados de Maricopa, Pima Yuma
y tiene un problema urgente, persu médicnpuede
verlinmediatamente, puede dirigirse a un centrde
cuidadde urgencia. Para encontrar el centrmás
cercano, puede utilizar el Directoride proveedores
visitar el sitien Internet de Mercy Care Plan en
www.MercyCarePlan.com.
Es posible que deba esperar los siguientes plazos para
consultar a los distintos profesionales:
•• PCP: dentrde los 2 (dos) días.
•• Dentista especialista: dentrde los tres (3) días.
31
Tipde cuidado
Rutina: Es el cuidadperiódicpara mantenerse
saludable. Por ejemplo:
Tipde cuidado
Emergencia: Es cuandusted tiene una enfermedad
grave y está en peligrde sufrir un dañpermanente
de perder la vida si nrecibe ayuda de inmediato. Por
ejemplo:
••
••
••
••
••
••
••
••
••
Envenenamiento.
Dolores repentinos en el pech(ataque cardíaco).
Accidente de automóvil.
Convulsiones.
Sangradmuy abundante, en especial si está
embarazada.
Fracturas.
Quemaduras graves.
Problemas para respirar.
Sobredosis.
Qué debe hacer
Aunque sea tarde por la noche durante los fines de
semana, su médictiene un servicide atención de
llamadas que transmitirá su mensaje al profesional.
Su médicle devolverá la llamada y le dirá qué hacer.
Usted Ndebe acudir a la sala de emergencias para
recibir cuidadde urgencia por enfermedad.
Llame al 911 diríjase a la sala de emergencias más
cercana. Ntiene que llamar primera su médicni a
Mercy Care Plan.
Nnecesita una autorización previa para llamar al 911.
Si puede hacerlo, muestre su tarjeta de identificación
de Mercy Care Plan y pida que llamen a su médico.
¿Qué nes una emergencia?
A continuación figuran algunos ejemplos de
afecciones médicas que, en general, Nse consideran
emergencias:
•• Gripe, resfríos, dolores de garganta u oído.
•• Infecciones del tracturinario.
•• Renovaciones solicitudes de prescripciones
recetas.
•• Enfermedades que ha teniddurante muchtiempo.
•• Distensión en la espalda.
•• Migrañas.
ATENCIÓN EN HORAS NO LABORABLES
Excepto en caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman y el consultorio de su médico se encuentra
cerrado, o es fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Un servicio de atención de llamadas se
encargará de que su médico reciba el mensaje. Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer. Asegúrese de
que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible que el médico no pueda comunicarse
con usted.
Incluso puede llamar a su PCP a cualquier hora de la noche. Lo más probable es que tenga que dejar un mensaje
en el servicio de atención de llamadas. Quizás demore un poco, pero lo llamará un médico para indicarle lo que
debe hacer.
Consulte el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan para encontrar el centro de cuidado de urgencia más
cercano. También puede ingresar en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com.
NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidado de urgencia o por enfermedad.
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COBERTURA FUERA DEL ÁREA
NO hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos.
Si usted se enferma en otro condado o estado, Mercy Care Plan pagará únicamente los servicios de
emergencia. En la seccion llamada, “Servicios Cubiertos”, encontrará una lista de dichos servicios. Si tiene una
emergencia mientras está fuera del área de cobertura, diríjase a la sala de emergencias más cercana.
Muestre su tarjeta de identificación de miembro en el hospital y diga que es afiliado de Mercy Care Plan. Pida al
hospital que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se haga cargo del pago. No pague la factura.
El cuidado de seguimiento o de rutina no relacionado con una emergencia no está cubierto si se
encuentra fuera del área. Esto incluye las recetas. Debe obtener cuidado de seguimiento de su PCP. Mercy
Care Plan puede aprobar servicios de cuidado de salud que están disponibles únicamente lejos del lugar donde
usted vive. Si esto sucede, podemos pagar los costos de transporte, estadía y comida. Mercy Care Plan solo
pagará estos servicios si los aprobó antes. Comuníquese con Servicios al Miembro antes de su viaje para que lo
ayudemos a realizar los arreglos necesarios.
CÓMO LO AYUDA SU MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO A RECIBIR LOS SERVICIOS QUE NECESITA
Su PCP “supervisa” todos los servicios que recibe. Su médico lo evalúa durante una visita y decide si necesita
consultar con un especialista o realizarse estudios. No obstante, puede obtener cuidado dental, de salud del
comportamiento, de bienestar para la mujer o servicios de la visión sin la aprobación de su PCP.
REMISIONES
No necesita una remisión de su PCP para poder recibir los siguientes servicios:
•• Dentales (hasta los 21 años de edad).
•• Servicios cubiertos de un obstetra o ginecólogo.
•• Servicios de salud del comportamiento (consulte la página 21 para más información).
AUTORIZACIONES
En algunos casos, su médico puede decidir que su enfermedad requiere servicios especiales. En Mercy Care
Plan deseamos recibir esta información con anticipación de modo de asegurarnos de que usted reciba el
cuidado que necesita. Estos servicios requieren autorización previa.
Su médico nos enviará una solicitud a Mercy Care Plan para informarnos sobre su enfermedad y qué curso de
acción le gustaría seguir. Cuando recibimos este tipo de solicitudes, primero determinamos la urgencia:
Urgente: Su médico considera que su enfermedad no pone en riesgo su vida, pero debe tratarse
rápidamente para que no empeore. Si un revisor médico considera que los registros médicos o
el servicio solicitado no son urgentes, enviaremos la solicitud al proceso estándar. Recibirá una
notificación por escrito (notificación de acción) dentro de los tres (3) días hábiles en la que le
informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán.
33
Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que reciba servicios especiales. Una remisión se da cuando su
PCP lo envía a un especialista por un problema específico o a un laboratorio, hospital, etc. Es posible que Mercy
Care Plan deba revisar y aprobar determinadas remisiones y servicios especiales antes de que usted reciba los
servicios. Su PCP sabrá en qué casos debe obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si su remisión necesita
dicha aprobación, su PCP se lo comunicará. Además, usted puede solicitar una segunda opinión de otro médico
de Mercy Care Plan.
Rutina: Su médico requiere realizar un examen especial o que un especialista realice un examen
exhaustivo las próximas semanas. Recibirá una notificación por escrito (notificación de acción) dentro
de los catorce (14) días hábiles en la que le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos
se seguirán.
Es posible que, en algunos casos, necesitemos más información para tomar una decisión. Si es así,
posiblemente necesitemos pedirle a su médico una prórroga de catorce (14) días como máximo. Si solicitamos
una prórroga, les informaremos a usted y a su médico qué información necesitamos para tomar la decisión.
Si no recibimos información adicional dentro de un período de catorce (14) días, es posible que rechacemos la
solicitud de autorización previa.
Si pedimos una prórroga o cambiamos el nivel de urgencia de su solicitud, usted puede presentar lo que se
llama una “reclamación” (consulte la sección sobre reclamaciones en este manual). Envíe sus reclamaciones a la
siguiente dirección:
Mercy Care Plan
4350 E. Cotton Center Blvd.
Building D
Phoenix, AZ 85040
¿Cómo tomamos una decisión sobre su solicitud?
Encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa en el sitio en Internet (http://
MercyCarePlan.com) y en el manual de proveedores. Usted tiene el derecho de revisar esta lista y saber cómo
tomamos nuestras decisiones. Las decisiones sobre autorización previa se basan en las guías prácticas y los
criterios clínicos que se encuentran en Internet (http://www.guideline.gov).
Acciones que pueden seguirse en relación con su solicitud
Cuando hablamos de una acción de Mercy Care Plan, nos referimos a lo siguiente:
••
••
••
••
••
Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitó.
Negar el pago total o parcial de un servicio.
No brindar servicios en tiempo y forma.
No actuar dentro de ciertos plazos para resolver reclamaciones y apelaciones.
Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es
el único plan de salud en el área.
•• Reducir, suspender o terminar un servicio existente.
NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN requerida
Cuando no podemos aprobar un servicio que recibe actualmente o que solicitó, les enviaremos a usted y a su
médico una notificación por escrito llamada “NOA” (Notice of Action, notificación de acción). Existen plazos
específicos dentro de los cuales usted puede recibir una NOA.
•• Si usted o su médico solicitan un nuevo servicio, recibirán una notificación dentro de los 30 días (si es
urgente, dentro de los 3 días).
•• Si un servicio que recibe actualmente es reducido, interrumpido o se da por finalizado, recibirá una NOA
dentro de los diez (10) días antes de que se realice el cambio.
34
La NOA le informa lo siguiente:
••
••
••
••
••
Qué acción se tomó y cuál fue la razón.
Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo.
Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo.
Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo.
Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible
que deba pagar los costos de los servicios.
•• Tiene derecho a solicitar una prórroga para poder brindarnos información que nos ayude a tomar una
decisión.
•• Si recibe una NOA que no explica claramente lo que solicitó, la decisión que tomamos y los motivos, puede
llamarnos.
–– Revisaremos la carta y, si fuera necesario, escribiremos una nueva carta en la que se expliquen mejor los
servicios y la acción.
–– Si aun así la NOA no es clara, tiene derecho a comunicarse con el AHCCCS.
Tiene derecho a recibir una respuesta a su solicitud de una copia de los registros de parte de Mercy Care Plan
dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que incluya
los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación. También puede solicitarle
a Mercy Care Plan que le envíe por correo información sobre cómo se toman las decisiones. Esto incluye los
motivos de la decisión en cuestión.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación)
Si no está de acuerdo con la medida de Mercy Care Plan sobre sus servicios de cuidado de salud, puede
presentar una apelación por escrito o por teléfono. Tendrá a su disposición un intérprete si lo necesita. Mercy
Care Plan no puede tomar represalias contra usted o su proveedor por apelar.
Mercy Care Plan
Appeals Department
4350 E. Cotton Center
Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
602‑453‑6098 o 1‑800‑624‑3879
Fax: (602) 230‑4503
Cuando Mercy Care Plan reciba su apelación, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días para
informarle que hemos recibido su apelación y cómo debe brindarnos más información, en persona o por
escrito. Si no desea interrumpir los servicios mientras se revisa su apelación, debe presentar su apelación antes
de los 10 días a partir de la fecha de la NOA de Mercy Care Plan que usted recibió.
El Appeals Department (Departamento de Apelaciones) revisará su apelación y le enviará una decisión por
escrito dentro de los 30 días. En la carta se le informará la decisión de Mercy Care Plan y sus razones. Si Mercy
Care Plan rechaza su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión. Puede solicitar una
audiencia imparcial estatal con el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión.
35
Usted, su representante o un proveedor que actúe con su autorización por escrito pueden presentar una
apelación dentro de los sesenta (60) días posteriores a la fecha de su carta de rechazo, suspensión, reducción o
terminación del servicio (carta de notificación). Para presentar una apelación, debe llamar al número que figura
más abajo o escribir a la siguiente dirección:
Si solicita una audiencia, recibirá información del AHCCCS sobre cómo proceder. Mercy Care Plan enviará
su archivo y documentación a la Office of Administrative Legal Services (Oficina de Servicios Legales y
Administrativos) del AHCCCS.
Si después de la audiencia, el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted
puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. Si el AHCCCS
determina que la decisión de Mercy Care Plan era incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y brindará los servicios
inmediatamente.
Los miembros inscritos en la DDD deben presentar la apelación ante la Compliance and Review Unit
(Unidad de Revisión y Cumplimiento) de la DDD dentro de los sesenta (60) días de la fecha de la acción,
decisión o incidente con el que están disconformes. Las apelaciones deben presentarse por teléfono o
por correo, a la siguiente dirección:
Department of Economic Security
Division of Developmental Disabilities
Compliance and Review Unit, Site Code 791A
1789 W. Jefferson, 4th Floor
Phoenix, AZ 85007
(800) 624‑4964
La Compliance and Review Unit de la DDD investigará la apelación y tomará una decisión. Le enviarán
una carta en la que se le informará la decisión, los motivos de la decisión y cómo usted puede solicitar
una audiencia imparcial con el AHCCCS si sigue disconforme.
SOLICITUD DE RESOLUCIÓN ACELERADA
Usted puede presentar una apelación dentro de los 60 días de la fecha de su carta de notificación y solicitar
que Mercy Care Plan revise la medida dentro de los tres (3) días (resolución acelerada). Puede solicitar una
resolución acelerada a Mercy Care Plan por escrito o por teléfono a la dirección y al número de teléfono que
figuran en “Proceso de apelaciones”. Puede pedir que sus servicios continúen durante su apelación si presenta
su solicitud dentro de los 10 días a partir de la fecha de la carta de Mercy Care Plan.
Los miembros de la DDD deben presentar la solicitud de resolución acelerada directamente a Mercy
Care Plan.
Si Mercy Care Plan decide que no es médicamente necesario emitir una decisión dentro de los tres (3) días a
partir de la recepción de la apelación, esta se resolverá dentro de los 30 días estándares. Haremos el intento
y lo llamaremos para informarle que seguiremos el proceso estándar de treinta (30) días y le enviaremos
una notificación por escrito dentro de los dos (2) días calendario. Si Mercy Care Plan rechaza su solicitud de
servicios, puede solicitar una audiencia imparcial con el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta
de nuestra decisión.
Si después de la audiencia, el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede
ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación.
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CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LA NEGACIÓN, REDUCCIÓN, SUSPENSIÓN O
TERMINACIÓN DE SERVICIOS Y APELACIONES
•• Recibirá una carta (notificación de acción) cuando se niegue o cambie un
servicio.
•• Si quiere solicitar una revisión (apelación) de la acción de Mercy Care Plan, debe
seguir las instrucciones que figuran en la carta.
•• Para solicitar la continuación de servicios, debe presentar su apelación antes
de los 10 días a partir de la fecha de la notificación o dentro de los plazos que
figuran en la carta.
COPAGOS DEL PROGRAMA AHCCCS
Algunas personas que reciben beneficios de Medicaid del AHCCCS tienen que pagar copagos para algunos de
los servicios médicos del AHCCCS que reciben.
Las siguientes personas nunca tienen que pagar copagos:
* NOTA: Los copagos a los que se hace referencia en esta sección son los copagos que se cobran conforme a
Medicaid (AHCCCS). Esto no significa que una persona está exenta de los copagos de Medicare.
Además, nunca se le cobran copagos a nadie para los siguientes servicios:
••
••
••
••
Hospitalizaciones.
Servicios de emergencia.
Servicios y suministros de planificación familiar.
Cuidado de salud relacionado con el embarazo y con cualquier otra enfermedad que pueda complicar el
embarazo, como un tratamiento para dejar de fumar para embarazadas.
•• Servicios incluidos en un plan de pago por servicio.
37
•• Niños menores de 19 años de edad.
•• Personas que padecen enfermedades mentales graves según lo determina el Arizona Department of Health
Services (Departamento de Servicios de Salud de Arizona).
•• Personas de hasta 20 años de edad que sean elegibles para recibir servicios del programa de servicios de
rehabilitación para niños.
•• Miembros que reciben cuidados intensivos y que residen en hogares de ancianos o centros residenciales,
como hogares de residencia asistida, solo cuando su enfermedad, de otra manera, requeriría
hospitalización. El límite de exención de copagos para los miembros que reciben cuidados intensivos es de
90 días en un año de contrato.
•• Las personas inscritas en el ALTCS (Arizona Long Term Care System, Sistema de Cuidado a Largo Plazo de
Arizona).
•• Personas elegibles para el programa de ahorros de Medicare solamente.*
•• Miembros indígenas americanos que son beneficiarios activos o anteriores del Indian Health Service, de
los Tribal Health Programs (Programas de Salud para Tribus Indígenas), operados conforme a la Ley Pública
93‑638, o de los Urban Indian Health Programs (Programas de Salud para Indígenas Urbanos).
•• Personas que reciben cuidado de salud en centros para enfermos terminales.
Copagos nominales (bajos) para algunos programas del AHCCCS
La mayoría de las personas que reciben los beneficios del AHCCCS deben pagar los siguientes copagos
nominales por los servicios médicos:
Recetas
Servicios ambulatorios de terapia física, ocupacional y
del habla
Visitas al consultorio del médico o de otros proveedores
de servicios ambulatorios para evaluar y encargarse de
su cuidado
$2.30
$2.30
$3.40
Los proveedores médicos le pedirán que pague estos montos, pero no le negarán los servicios si usted no puede
pagar.
Personas a las que se les exigen copagos
Familias con hijos que ya no son elegibles debido a las ganancias
Si una familia ya no es elegible para ninguno de los programas del AHCCCS debido a que tiene ingresos
laborales más altos, igualmente podrá obtener los beneficios del AHCCCS mediante el programa de TMA
(Transitional Medical Assistance, Asistencia Médica de Transición). Los adultos que forman parte del programa
de TMA tendrán copagos más altos para algunos servicios médicos y deberán pagar los copagos para obtener
los servicios.
Las familias que reciben beneficios del TMA tienen los siguientes montos de copagos:
Recetas
su cuidado
Terapia ambulatoria: física, ocupacional y del habla
Cirugías ambulatorias voluntarias o que no son de
emergencia
$2.30
$4.00
$3.00
$3.00
Los farmacéuticos y los proveedores médicos pueden negarle los servicios si no hace los copagos.
Una familia que recibe los beneficios del TMA no deberá pagar los copagos si el monto total de los copagos que
la familia ha pagado equivale a más del 5 % de sus ingresos brutos (antes de impuestos y deducciones) durante
un trimestre calendario (de enero a marzo, de abril a junio, de julio a septiembre y de octubre a diciembre).
Cuando una familia que recibe los beneficios del TMA piensa que sus copagos equivalen al 5 % de sus ingresos
trimestrales totales y el AHCCCS_todavía no le informó a la familia al respecto, debe enviar copias de los recibos
u otros comprobantes del monto que le hayan pagado al AHCCCS, 801 E. Jefferson, Mail Drop 4600, Phoenix,
Arizona 85034.
Si participa en este programa, pero su situación ha cambiado, comuníquese con la oficina local del DES
(Department of Economic Security, Departamento de Seguridad Económica) para solicitar que revisen su
elegibilidad.
38
Otros adultos (sin hijos)
Los adultos pueden obtener los beneficios del AHCCCS mediante el AHCCCS Care Program (Programa de
Cuidado del AHCCCS). Un adulto recibe los beneficios del AHCCCS Care por los siguientes motivos:_
•• No tiene un hijo carenciado elegible que vive con él (consulte el Arizona Administrative Code [Código
Administrativo de Arizona], R9‑22‑1427).
•• No está embarazada.
•• No tiene 65 años de edad o más.
•• No está incapacitado.
Los adultos que aprovechan el programa AHCCCS Care deberán pagar copagos más altos para algunos
servicios médicos y copagos para obtener los servicios.
IMPORTANTE: Debido a un juicio, los copagos de las personas inscritas en el programa AHCCCS Care pueden
cambiar. El AHCCCS le informará sobre cualquier cambio que sufran dichos copagos en el futuro.
Las personas que forman parte del AHCCCS Care deberán realizar los siguientes copagos para poder recibir
estos servicios:
Los farmacéuticos, los proveedores médicos y las compañías de taxis pueden negarle los servicios si no paga los
copagos correspondientes.
Si su situación ha cambiado y piensa que no pertenece al programa AHCCCS Care, comuníquese con la oficina
local del DES para solicitar que revisen su elegibilidad.
COPAGOS, COSEGUROS Y DEDUCIBLES DE MEDICARE
Si usted tiene Medicare, Medicare HMO o QMB, ellos pagarán sus servicios en primer lugar. Mercy Care Plan
compartirá el costo de los servicios cubiertos por el AHCCCS y de ciertos servicios de Medicare no cubiertos por
el AHCCCS, como los servicios de quiropráctico. Mercy Care Plan le pagará a su médico los montos de coseguro,
deducible y copago. No pague los copagos. Pídale a su PCP que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se
haga cargo de estos copagos.
Tenga en cuenta que, si tiene Medicare, debe pagar sus copagos de farmacia de Medicare Parte D.
39
Medicamentos con receta genéricos y medicamentos
$4.00
con receta de marca cuando no existe una versión
genérica
Medicamentos con receta de marca cuando existe un
$10.00
medicamento con receta genérico que puede utilizarse
Uso que no es de emergencia de la sala de emergencias
$30.00
$5.00
su cuidado
Traslado en taxi para recibir servicios médicos (para los
$2.00
adultos de los condados de Maricopa y Pima solamente) cada viaje
de ida o
vuelta
Excepto en los casos de emergencia, si decide visitar a un médico que no fue aprobado por Mercy Care Plan y
que no figura en el Directorio de proveedores o el de Medicare HMO, deberá pagar el coseguro, los deducibles o
los copagos de Medicare.
Sin embargo, si está inscrito en el programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de
Medicare), es posible que Mercy Care Plan pague los servicios no cubiertos por el AHCCCS o los brindados por
un proveedor que no forme parte de nuestra red.
Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas.
COPAGOS Y DEDUCIBLES DE LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA NIÑOS
Si usted es un miembro elegible para el programa CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de
Rehabilitación para Niños) y tiene un seguro privado o Medicare, no está obligado a utilizar los servicios del
CRS para una enfermedad cubierta por dicho programa. Si decide utilizar su seguro privado o Medicare para
una enfermedad cubierta por el programa CRS, Mercy Care Plan pagará todos los deducibles y copagos
correspondientes.
Sin embargo, cuando se acabe su seguro privado o Medicare, o cuando alcance algún límite anual o de por
vida, Mercy Care Plan lo remitirá al CRS para que se determine si es elegible para recibir los servicios de este
programa. Si decide inscribirse en el programa CRS para recibir sus servicios, este pagará todos los deducibles y
copagos aplicables. Si decide no inscribirse en el CRS, y se determina que usted tiene una enfermedad elegible
para dicho programa, Mercy Care Plan no pagará los servicios para tratarla.
QUÉ HACER SI TIENE OTRO SEGURO DE SALUD
A continuación le informamos qué debe hacer si tiene otro seguro:
•• Cuando visite farmacias, médicos y hospitales, siempre brinde la información de su otro seguro y la
información de Mercy Care Plan.
•• Su otro seguro de salud paga sus gastos de cuidado de salud PRIMERO. Una vez que lo haya hecho, Mercy
Care Plan pagará su parte. Comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan e indique el nombre,
la dirección y el teléfono de su proveedor de seguro primario.
CÓMO OBTENER FACTURAS POR LOS SERVICIOS
¿Cuándo le pueden facturar un servicio?
Hable con su médico sobre las opciones de pago antes de recibir servicios de cuidado de salud que no están
cubiertos. Recuerde que si solicita un servicio que no es un beneficio cubierto y firma una declaración en la que
se estipula que usted pagará la factura, deberá hacerlo.
¿Qué sucede si le facturan un servicio?
Si recibe una factura por un servicio cubierto, debe hacer lo siguiente:
•• Llame al proveedor inmediatamente.
•• Bríndele su información de seguro y la dirección de Mercy Care Plan.
•• No pague la factura.
Si sigue recibiendo facturas después de haberle dado al proveedor la información de su seguro de salud,
comuníquese con Servicios al Miembro para obtener ayuda.
40
•• En ciertos casos, usted puede ser elegible para recibir beneficios cubiertos desde la fecha en que se inscribió
en el AHCCCS. Si ya pagó los servicios recibidos durante este tiempo, debe solicitarle al proveedor que le
envíe una factura a Mercy Care Plan primero y que luego le haga un reembolso. Si no acepta, Mercy Care
Plan puede ayudarlo. Envíe los recibos pagos a Servicios al Miembro junto con una nota detallada en la que
explique los motivos por los que pagó dichos servicios. Los recibos deben presentarse ante Mercy Care Plan
dentro de los seis meses posteriores a haber recibido los servicios.
•• No debe pagar las medicinas o servicios cubiertos después de unirse a Mercy Care Plan. No podemos
efectuar reembolsos.
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RECLAMACIONES DE LOS MIEMBROS
Si usted tiene una reclamación o un problema con un proveedor o una inquietud relacionada con la calidad del
cuidado o los servicios que recibió, comuníquese con Servicios al Miembro. Haremos todo lo posible por responder
sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema.
El hecho de presentar una reclamación no afectará sus servicios de salud. Queremos conocer sus inquietudes para
poder mejorar los servicios que le ofrecemos. Puede llamar a Servicios al Miembro para recibir ayuda con problemas
relacionados con las autorizaciones, los servicios cubiertos, el pago de servicios o la calidad de los servicios que
recibe. Si usted llama para informar una queja que no se refiere a la calidad del cuidado de salud, trataremos de
resolverla de inmediato y, si es posible, le diremos el resultado en el momento. Si no podemos resolver el problema
de inmediato, lo haremos lo antes posible. Si necesitamos obtener más información, quizá demoremos hasta siete
(90) días en resolver el problema.
Si su reclamación está relacionada con la calidad del cuidado de salud, la enviaremos al Quality Management
Department (Departamento de Manejo de Calidad) para que la revisen. Investigaremos su reclamación y le
enviaremos una carta en la que le informaremos el resultado dentro de los siguientes 90 días.
FRAUDE
Los beneficios de salud que se le ofrecen se basan en su salud y condición financiera. No debe compartir sus
beneficios con nadie. Los proveedores deben informarle cualquier uso indebido de los beneficios a Mercy Care Plan.
Nosotros, a su vez, debemos informarle al AHCCCS. Si usa sus beneficios del AHCCCS en forma indebida, puede
perderlos. El AHCCCS puede tomar medidas legales en su contra. Si cree que una persona, miembro o proveedor
está usando el programa en forma indebida, comuníquese con Servicios al Miembro o con el AHCCCS.
“Fraude” también incluye que usted le preste, venda o dé su tarjeta de identificación de miembro a otra persona, la
facturación ilícita de un proveedor o cualquier acción que se realice para defraudar al programa AHCCCS.
ABUSO
El término “abuso” hace referencia a daños o lesiones físicas, sexuales o emocionales. También abarca la
negligencia y explotación de parte de otras personas. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy
Care Plan. Si usted o su familia tienen inquietudes, comuníquese de inmediato con Servicios al Miembro de Mercy
Care Plan o con su administrador de casos.
Línea directa de fraude de Mercy Care: 1‑(800) 810‑6544
Informe de fraude del AHCCCS: (602) 417‑4193 o 1‑(888) 487‑6686
CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN DE LA FAMILIA
Usted debe informarle todos los cambios en su familia, como nacimientos y muertes, a la agencia que determinó
su elegibilidad. Los recién nacidos se incluirán en su seguro solo si se lo solicita a dicha agencia. Para obtener más
información, llame al área encargada de la verificación de elegibilidad del AHCCCS al (602) 417‑7000 o al
(800) 331‑5090.
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OTRO SEGURO DE SALUD
Si tiene otro seguro de salud, llame a Servicios al Miembro para que podamos trabajar con sus otros proveedores de
cuidado de salud.
Qué hacer si tiene otro seguro de salud:
•• Elija un PCP que trabaje con ambos planes de salud, si es posible. Esto nos ayudará a coordinar los pagos.
•• Aunque su otro médico no participe en Mercy Care Plan, podremos ayudarlo con sus copagos de los
servicios que AHCCCS_cubre si su médico obtiene un número de autorización previa de Mercy Care Plan
para que usted pueda recibir cuidado de salud. Le pagaremos los copagos a su médico.
•• No pague los copagos de su otro seguro. Pídale a su médico que envíe la factura a Mercy Care Plan para que
se haga cargo del monto.
•• Antes de recibir servicios de cuidado de salud, muestre su tarjeta de identificación del AHCCCS al médico
o en el hospital y dígales que tiene otro seguro de salud. De esta manera su médico sabrá dónde enviar los
reclamos.
•• Si sufre un accidente y recibe tratamiento para sus lesiones, debe informárselo a Servicios al Miembro.
•• Recuerde decirle al PCP todos los servicios de cuidado de salud que usted recibe.
CAMBIOS EN EL PLAN DE SALUD
Si necesita cambiar su plan de salud por cualquiera de los motivos que figuran a continuación, llame al AHCCCS al
(602) 417‑7000 o al (800) 334‑5283.
1. No pudo elegir el plan de salud.
2. No le notificaron sobre la opción de inscripción anual.
3. Recibió la carta sobre la opción de inscripción anual, pero no pudo cambiar de plan de salud por motivos de
fuerza mayor.
4. Otros miembros de su familia tienen cobertura de otro plan de salud (a menos que le hayan dado la opción
durante el proceso de inscripción anual y decidió no cambiar).
5. Es miembro de un grupo especial y necesita estar en el mismo plan de salud que dicho grupo.
6. Volvió a ser elegible para el AHCCCS_dentro de los 90 días y no lo inscribieron en el plan que tenía antes.
7. Está embarazada y necesita seguir recibiendo cuidado de su médico, que no participa en Mercy Care Plan.
Si necesita cambiar de médico, llame a Servicios al Miembro.
Los miembros de la DDD deben comunicarse con el coordinador de apoyo o Servicios al Miembro de
esta división al (602) 238‑9028.
Una vez al año, en la fecha en la que se inscribió en AHCCCS_por primera vez, usted podrá cambiar de plan de salud.
Esto se denomina “opción de inscripción anual”. El AHCCCS le enviará un aviso e información sobre los planes de
salud dos (2) meses antes de la fecha en que puede cambiar. Si decide cambiar de plan de salud, llame a Servicios al
Miembro primero. Deseamos ayudarlo con sus inquietudes sobre Mercy Care Plan.
Si se muda fuera de Arizona, necesita cerrar su archivo de elegibilidad en Arizona. Si se muda a otro condado o
estado, llame a la oficina encargada de la elegibilidad lo antes posible para informarles. Cuando se muda a otro
estado, inscríbase en el programa médico estatal. Si se muda fuera de los Estados Unidos, su elegibilidad para el
AHCCCS finalizará.
43
MUDANZA
DECISIONES SOBRE SU CUIDADO DE SALUD
Testamentos vitales y otras instrucciones de cuidado de salud para miembros adultos
Puede llegar un momento en que esté tan enfermo que no pueda tomar decisiones relacionadas con su cuidado
de salud. Si esto sucede, puede generar los documentos llamados “instrucciones anticipadas”, para proteger su
derecho a rechazar el cuidado de salud que no desea o a solicitar el cuidado que sí desea recibir.
Existen cuatro clases de instrucciones anticipadas: testamento vital, poder legal para el cuidado de la salud, poder
legal para el cuidado de la salud mental e instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital. Mercy
Care Plan le recomienda enfáticamente que complete uno o más de estos documentos.
•• Testamento vital: Se trata de un documento donde se informa a los médicos qué tipos de servicios usted
desea o no desea en caso de que se enferme y corra riesgo de vida. En su testamento vital, podría informar a
los médicos si desea que lo mantengan vivo con máquinas o alimentado a través de sondas, en caso de que
no pueda comer o beber por su cuenta.
•• Poder legal para el cuidado de la salud: Se trata de un papel que le permite designar a una persona para
que tome decisiones de salud cuando usted no pueda hacerlo.
•• Poder legal para el cuidado de la salud mental: Por medio de este se designa a una persona para que
tome decisiones relacionadas con su salud mental en caso de que usted sea incapaz de hacerlo.
•• Instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital: En este documento se establece su
deseo de recibir cuidado de emergencia para salvarle la vida fuera del ámbito hospitalario o en la sala de
emergencias de un hospital. Debe completar un formulario especial color naranja. Mercy Care Plan tiene
políticas escritas para garantizar que los deseos de las instrucciones anticipadas se cumplan.
Le recomendamos que solicite ayuda para completar un testamento vital o poder legal para el cuidado de la
salud. Los miembros inscritos en la DDD deben llamar al coordinador de apoyo de esta división para
obtener ayuda.
Cómo legalizar su instrucción anticipada
Para el testamento vital y el poder legal para el cuidado de la salud, usted debe elegir a alguien para que sea su
agente. Su agente es la persona que tomará las decisiones sobre su cuidado de salud en caso de que usted no
pueda hacerlo. Puede ser un familiar o un amigo cercano.
Para legalizar una instrucción anticipada debe hacer lo siguiente:
1. Firmar y poner la fecha ante otra persona que también firme. Dicha persona debe cumplir con alguno de
estos requisitos:
•• Estar emparentada con usted por sangre, matrimonio o adopción.
•• Tener derecho a recibir sus bienes personales y privados.
•• Ser su agente.
•• Participar en el pago de su cuidado de salud.
O
2. Firmar y ponerle fecha frente a un escribano público. El escribano no puede ser su agente ni estar
involucrado en el pago de su cuidado de salud.
Si se encuentra demasiado enfermo como para firmar el poder legal, otra persona puede hacerlo por usted.
44
Después de completar su instrucción anticipada
1. Guarde los papeles originales firmados en un lugar seguro.
2. Brinde copias de los documentos firmados a sus médicos, al hospital y a otras personas que participen en
su cuidado de salud. Dígales a estas personas cuáles son sus deseos en relación con su cuidado de salud.
3. Si desea cambiar sus documentos después de haberlos firmado, debe completar unos nuevos. Debe
asegurarse de darles una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tengan una copia del
anterior.
4. Tenga en cuenta que sus instrucciones pueden no aplicarse en caso de una emergencia médica.
5. También puede archivar sus instrucciones anticipadas en el Arizona Advance Directive Registry (Registros
de Instrucciones Anticipadas de Arizona) en www.azsos.gov/adv_dir.
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE TESTAMENTOS VITALES
•• Es muy importante decidir qué tratamiento desea o no.
•• Brinde copias del testamento vital o del poder legal para el cuidado de la salud a
su médico, al hospital y a otras personas que participen en su cuidado de salud.
•• Le recomendamos pedir ayuda para redactar el testamento vital y el poder
legal para el cuidado de la salud. Pídale ayuda a su médico si no sabe a quién
llamar. Los miembros de la DDD pueden llamar al coordinador de apoyo de esta
división.
•• Si cambia alguna parte del testamento vital o del poder legal para el cuidado de
la salud, recuerde darles una copia del nuevo documento a todas las personas
que ya tienen una copia del anterior.
Las siguientes organizaciones proporcionan formularios de instrucciones anticipadas de cuidado de salud e
información sobre el tema:
Arizona Attorney General’s Office
(Oficina del Procurador General de Arizona)
1275 W. Washington
Phoenix, AZ 85007
(602) 542‑5025 u (800) 352‑8431
www.azag.gov
Arizona Attorney General’s Office - Tucson
400 West Congress
South Building, Suite 315
Tucson, AZ 85701-1367
(520) 628-6504
Su agencia de servicios para adultos y ciudadanos mayores o el centro para personas mayores locales también
pueden tener formularios y ofrecer información.
45
Department of Economic Security
Aging and Adult Administration
(Oficina de Servicios para Adultos y
Ciudadanos Mayores del Departamento
de Seguridad Económica)
1789 W. Jefferson, Site Code 950A
Phoenix, AZ 85007 (602) 542‑4446
Las siguientes organizaciones nacionales también proporcionan formularios de instrucciones anticipadas de
cuidado de salud e información sobre el tema:
AARP
601 “E” St, N.W.
Washington, D.C. 20049
(202) 434‑2277 (AARP)
(888)687‑2277
www.aarp.org/states/AZ
La siguiente organización brinda información y responde preguntas sobre instrucciones de cuidado de
salud y aspectos legales relacionados:
Arizona Senior Citizens Law Project
1818 S. 16th St.
Phoenix, AZ 85034
(602) 252‑6710
Preparado por el Patient Self-Determination Act Committee (Comité de la Ley de Autodeterminación del
Paciente) del Colegio de Abogados del Estado de Arizona
QUÉ HACER SI PIERDE LA ELEGIBILIDAD
También deseamos que usted pueda obtener cuidado médico si pierde su elegibilidad para el AHCCCS o los
servicios de planificación familiar. Si pierde la cobertura del AHCCCS, hay servicios de planificación familiar
disponibles de bajo costo a través del County Health Department (Departamento de Salud del Condado).
Llame a las clínicas para averiguar sobre los servicios y los costos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a
Servicios al Miembro.
Cuidado De Salud De Bajo Costo/Con Escala Variable
MARICOPA COUNTY
Clinica Adelante, Inc.
Adelante Women’s Health Care
14300 W Granite Valley Dr. Ste A2
Sun City West, AZ 85375‑5865
Phone: 623‑544‑3214
Tidwell Family Care Center
16560 N Dysart Rd
Surprise, AZ 85374‑3717
Phone: 623‑546‑2294
Wickenburg Family Care Center
466 W Wickenburg Way
Wickenburg, AZ 85390‑2226
Phone: 623‑546‑2294
46
Buckeye Family Care Center
306 E Monroe Ave
Buckeye, AZ 85326‑2706
Phone: 623‑386‑4814
East Valley Family Care
2204 S Dobson Rd Ste 101
Mesa, AZ 85202‑6457
Phone: 602‑241‑0909
Gila Bend Primary Care Center
100 N Gila Blvd
Gila Bend, AZ 85337
Phone: 928‑683‑2269
Maricopa County
Maricopa County Health Care For The Homeless
220 S 12th St
Phoenix, AZ 85034
Phone: 602‑372‑2100
Maricopa Integrated Health System
McDowell Healthcare Center
1144 E McDowell Rd Ste 300
Phoenix, AZ 85006‑2620
Phone: 602‑344‑6550
Chandler Family Health Center
811 S Hamilton St
Chandler, AZ 85225‑6308
Phone: 480‑344‑6100
Sunnyslope Family Health Center
934 W Hatcher Rd
Phone: 602‑344‑6300
El Mirage Family Health Center
12428 W Thunderbird Rd
El Mirage, AZ 85335‑3113
Phone: 623‑344‑6500
Maricopa Integrated Health Systems
Comprehensive Health Center
2525 E Roosevelt St
Phone: 602‑344‑5011
Avondale Family Health Center
950 E Van Buren St
Avondale, AZ 85323‑1506
Phone: 623‑344‑6800
Guadalupe Family Health Center
5825 E Calle Guadalupe
Guadalupe, AZ 85283‑2664
Phone: 480‑344‑6000
Glendale Family Health Center
5141 W Lamar Rd
Glendale, AZ 85301‑3423
Phone: 623‑344‑6700
South Central Family Health Center
33 W Tamarisk St
Phone: 602‑344‑6400
Mesa Family Health Center
59 S Hibbert
Mesa, AZ 85210‑1414
Phone: 480‑344‑6200
Mountain Park Health Center ‑ Baseline
635 E Baseline Rd
Phone: 602‑243‑7277
Seventh Avenue Family Health Center
1407 S 9th Ave
Phone: 602‑344‑6600
Mountain Park Health Center ‑ Maryvale
4616 N 51st Ave Ste 203
Phone: 623‑247‑6266
Sun Health Del E. Webb Health Center
1395 W Wickenburg Way
Wickenburg, AZ 85390‑4231
Phone: 928‑684‑5428
Phone: 520‑682‑3777
47
John C. Lincoln Community Health Center
John C. Lincoln Women’s/Children’s Health Center
9221 N Central Ave
Phone: 602‑331‑5717
Mountain Park Health Center ‑ Tempe
Tempe Community Health Center
1492 S Mill Avenue #312
Tempe, AZ 85281
Phone: 480‑927‑1000
Mountain Park Health Center ‑ Goodyear
140 N. Litchfield Rd. STE 200
Goodyear, AZ 85338
Phone: 602‑243‑7277
Mountain Park Health Center
East Phoenix
690 N Cofco Center Ct Ste 230
Phone: 602‑286‑6090
Native Health
Native American Community Health
Center, Inc.
4520 North Central Avenue, Suite 620
Phone: 602‑279‑5262
PS Medical Group
515 W Buckeye Rd Ste 402
Phone: 602‑257‑9229
Estrella Family Medical ‑ Maryvale
4700 N. 51 Avenue, Suite 1
Phoenix, AZ 85031
Phone: 623‑298‑4642
OSO Medical
378 N Litchfield Rd
Goodyear, AZ 85338‑1239
Phone: 623‑925‑2622
St. Vincent De Paul Medical/
Virginia G. Piper Dental Clinic
420 W Watkins Rd
Phone: 602‑261‑6868
48
PIMA COUNTY
Desert Senita Community Health Center
410 N Malacate St
Ajo, AZ 85321-2254
Phone: 520-387-5651
El Rio Health Center
839 W Congress St
Tucson, AZ 85745-2891
Phone: 520-792-9890
El Rio Health Northwest Clinic
330 W Prince Rd
Tucson, AZ 85705-3526
Phone: 520-670-3909
El Rio Health Southwest II, Internal Medicine
1510 W Commerce Ct
Tucson, AZ 85746-6015
Phone: 520-670-3909
MHC Healthcare
El Pueblo Health Center
101 W Irvington Rd
Tucson, AZ 85714-3050
Phone: 520-573-0096
MHC Healthcare
Erickson Health Center
6750 E Stella Rd
Tucson, AZ 85730-2202
Phone: 520-584-5010
MHC Healthcare
Freedom Park Health Center
5000 E 29th St
Tucson, AZ 85711-6401
Phone: 520-790-8500
MHC Healthcare
Keeling Health Center
435 E Glenn St
Tucson, AZ 85705-4664
Phone: 520-696-6969
MHC Healthcare
Ortiz Community Health
12635 W Rudasill Rd
Tucson, AZ 85743-9724
Phone: 520-682-3777
MHC Healthcare
Flowing Wells Family Health Center
1323 W Prince Rd
Tucson, AZ 85705-3114
Phone: 520-887-0800
MHC Healthcare
East Side Health Center
8181 E Irvington Rd
Tucson, AZ 85730
Phone: 520-574-0783
COCHISE COUNTY
Chiricahua Community Health Center ‑ Bisbee
108 Arizona St
Bisbee, AZ 85603‑1804
Phone: 520‑432‑3309
Chiricahua Community Health Center ‑ Douglas
1100 F Ave
Douglas, AZ 85607‑1919
Phone: 520‑364‑3285
Chiricahua Community Health Center ‑ Elfrida
10566 N US Hwy 191
PO Box 263
Elfrida, AZ 85610‑0263
Phone: 520‑642‑2222
Copper Queen Medical Associates RHC ‑ Douglas
100 E 5th St
Douglas, AZ 85607‑2859
Phone: 520‑364‑7659
Copper Queen Medical Associates RHC
101 Cole Ave
Bisbee, AZ 85603‑1327
Phone: 520‑432‑2042
Southeast Arizona Medical Center
2174 W Oak Avenue
Douglas, AZ 85607
Phone: 520‑364‑7931
GRAHAM COUNTY
Canyonlands Community Health Care
Safford Clinic
2016 W.16th St
Safford AZ 85546
Phone: 928‑428‑1500
GREENLEE COUNTY
Canyonlands Community Health Care
Duncan
227 Main Street
Duncan, AZ 85534
Phone: 928‑359‑1380
RECURSOS COMUNITARIOS:
Los miembros del AHCCCS pueden ingresar en www.MyAHCCCS.com para consultar en línea la información
relacionada con su cuidado de salud actual, la inscripción en el plan de salud y los siguientes servicios:
•• Consultar su historial de elegibilidad de los últimos 2 años.
•• Obtener información sobre la inscripción al plan.
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AHCCCS
801 E. Jefferson Street
Phoenix, AZ 85034
(602) 417‑4000
www.MyAHCCCS.com
•• Tener acceso a vínculos de sitios en Internet de su plan de salud actual.
•• Mantener la dirección correcta.
Programa WIC
www.fns.usda.gov/wic
El programa WIC (Women, Infants and Children) brinda alimentos, educación sobre lactancia e información
sobre dietas saludables para mujeres embarazadas, bebés y niños menores de 5 años de edad.
AZ Department of Health Services
(Departamento de Servicios de Salud de Arizona)
150 N. 18th Avenue, Suite 310
Phoenix, AZ. 85007
(602) 542‑0022
1631 A. 10th Ave
Tucson, AZ 85701
(520) 243-7777
Nurse‑Family Partnership
Nurse-Family Partnership es un programa para las madres primerizas que llevan menos de 28 semanas
de embarazo en North o South Phoenix, o Tucson. Un enfermero registrado irá a la vivienda de la mujer
embarazada. Ayudará a garantizar que tenga un embarazo saludable. Este servicio no tiene costo para las
mujeres embarazadas inscritas en Mercy Care Plan.
North & South Phoenix Nurse‑Family Partnership
Southwest Human Development
2850 North 24th St
Phoenix, AZ 85008
(602) 224‑1740
Tucson Nurse‑Family Partnership
1101 North 4th Avenue
Tucson, AZ 85705
(520) 624‑5600 ext. 506
Healthy Families
Este programa ayuda a las madres a tener un embarazo saludable y también ayuda con el desarrollo, la
nutrición, la seguridad y otras cuestiones del hijo. Un trabajador de la salud comunitario irá a la vivienda de la
mujer embarazada para brindarle información y ayuda sobre cualquier inquietud que pueda tener. El programa
comienza mientras la mujer está embarazada y puede continuar hasta que el hijo cumpla los 5 años de edad.
Condado de Maricopa
(602) 266‑5976
Condado de Pima
(520) 321‑3754
Condado de Cochise
(520) 458‑7348
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Programa TOPS
TOPS (Teen Outreach Pregnancy Services) es un programa diseñado para adolescentes embarazadas y en
época de crianza. Los enfermeros y los trabajadores sociales comprenden los desafíos que los adolescentes
enfrentan y los ayudan a garantizar que la madre embarazada y el bebé estén saludables. Se dictan clases sobre
cómo tener un embarazo saludable, el parto y la crianza de los hijos. ¡Las clases son solo para adolescentes! Los
servicios también incluyen ayudar a las madres adolescentes a reunir todo lo que necesitan para el embarazo y
el nuevo bebé.
Oeste del Valle:
10875 N. 85th Ave, Suite 8
Peoria, AZ 85345
1‑877‑882‑2881
Este del Valle:
931 E. Southern Ave. Suite 101
Mesa, AZ 85204
1‑877‑882‑2881
Área de Tucson:
3024 E. Ft. Lowell Rd.
Tucson, AZ 85716
(520) 888‑2881
Arizona Head Start
Head Start es un grandioso programa que prepara a los niños en edad preescolar para el jardín de infancia.
Los niños inscritos en Head Start también recibirán refrigerios y comidas saludables. Head Start ofrece estos
servicios y más sin costo.
www.azheadstart.org
3910 S. Rural Road
Tempe, AZ. 85282
(480) 829‑8868
Programa AzEIP
AzEIP (Arizona Early Intervention Program) ayuda a las familias de niños incapacitados o que tienen retrasos del
desarrollo desde el nacimiento hasta los tres años de edad. Les brindan apoyo e incentivan su capacidad natural
para aprender.
Community Information and Referral
www.cir.org
Call 2-1-2 or go to www.cir.org for information on this program.
Community Information and Referral es un centro de atención telefónica que puede ayudarlo a encontrar
varios servicios comunitarios:
•• Bancos de alimentos, vestimenta, refugios, ayuda para pagar la renta y servicios.
•• Cuidado de salud, salud durante el embarazo, ayuda si usted u otra persona están en problemas, grupos de
apoyo, orientación, ayuda con la adicción a las drogas o al alcohol.
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www.azdes.gov/AzEIP
3839 N. 3rd Street, Suite 304
Phoenix, AZ 85012
(602) 532‑9960 or (888) 439‑5609
•• Ayuda financiera, capacitación laboral, transporte, programas de educación.
•• Cuidado diurno para adultos, programa Meals on Wheels, cuidado para descanso temporario de la familia,
cuidado médico domiciliario, transporte, servicios de ayuda en el hogar.
•• Cuidado de niños, programas extraescolares, ayuda familiar, campamentos de verano y programas de
juegos, orientación, ayuda con el aprendizaje y servicios de protección.
Recursos para niños y familiasv
www.ChildFamilyResources.org
Los programas incluyen lo siguiente:
•• Child Care Resource & Referral, al que los padres pueden llamar para obtener una lista de centros de
cuidado de niños.
•• El Center for Adolescent Parents, donde las madres adolescentes pueden obtener el título secundario o el
examen del GED (General Educational Development, desarrollo de educación general) mientras les cuidan a
sus hijos en el lugar y de manera gratuita.
2830 W Glendale Ave
Phoenix, AZ 85051
602-234-3941
2800 E. Broadway Blvd.
Tucson, AZ 85716
(520) 881‑8940
999 E. Frye Blvd., Suite 222
Sierra Vista, AZ 85635
(520) 458‑7348
301‑B E. 4th Street
Safford, AZ 85546
(928) 428‑7231
Sight Conservation
4620 N. 16th St.
Phoenix, AZ 85016
(602) 266‑7284 or (877) 276‑7474
Sight Conservation brindará un chequeo de ojos y un par de anteojos sin costo.
** Debe completar una solicitud para poder participar en este programa.
SERVICIOS DENTALES DE BAJO COSTO
CONDADO DE MARICOPA:
Mountain Park Dental Clinic (5 sucursales)
(602) 243‑7277
www.MPHC‑AZ.org
1492 S. Mill Ave. Suite 312
Tempe, AZ 85282
690 N. Cofco Center Court, Suite 230
Phoenix, AZ 85008
52
635 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
6602 W. Thomas Rd
Phoenix, AZ 85042
140 N Litchfield Rd STE 200
Goodyear, AZ 85338
Native American Community Health Center
4520 N. Central Ave.
Phoenix, AZ 85012
(602) 279‑5262
www.NativeHealthPhoenix.com
Phoenix College Clinic
1202 W. Thomas Rd.
Phoenix, AZ 85013
(602) 285‑7323
www.pc.maricopa.edu
St. Vincent de Paul
420 W. Watkins Rd.
Phoenix, AZ 85002
(602) 261‑6868
www.StVincentdePaul.net
El Rio Southwest
(Commerce)
1530 W. Commerce Ct.
Tucson, AZ 85746
(520) 770‑2700
www.elrio.org/dental_services
Pima Community College
Hygiene School
2202 W. Anklam Rd., Room K‑212
Tucson, AZ 85709
(520) 206‑6090
http://pima.edu
CONDADO DE PIMA:
Sun Life Family Health Center
865 N. Arizola Rd.
Casa Grande, AZ 85222
(520) 381-0381
www.sunlifefamilyhealth.org
El Rio Dental Congress
839 W. Congress St.
Tucson, AZ 85745
(520) 670‑3758
Desert Senita Medical Center
410 Malacate St.
Ajo, AZ 85321
(520) 387‑5651
www.ajochc.org
El Rio Northwest Dental
Flowing Wells
4009 N. Flowing Wells Rd.
Tucson, AZ 85705
(520) 792-9890
CONDADO DE COCHISE:
Copper Queen Medical Associates
101 Cole Ave.
Bisbee, AZ 85603
(520) 432‑6400
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DEFINICIONES
Action ‑ an action by Mercy Care Plan means:
•• Acción: Las siguientes constituyen acciones que puede tomar Mercy Care Plan:
•• La negación o limitación de la autorización de un servicio que usted o su médico solicitó.
•• La reducción, suspensión o finalización de un servicio existente.
•• La negación del pago total o parcial de un servicio.
•• Demora para brindar los servicios.
•• Incumplimiento de ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones.
•• La negación de la solicitud de un miembro que vive en un área rural de recibir servicios fuera de la red
cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud disponible en el área.
AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado
de Salud del Estado de Arizona): Es la agencia estatal que maneja el programa Medicaid en Arizona y utiliza
fondos federales y estatales. El AHCCCS tiene contrato con planes de cuidado de salud administrado para
brindar servicios médicos a los miembros elegibles.
Autorización: Es una aprobación de su médico o del plan de salud para recibir otros servicios de cuidado de
salud, como pruebas de laboratorio y radiología, visitas a especialistas y otros proveedores de cuidado de salud
(consulte la definición de “remisión”).
Copago: Es una pequeña suma de dinero que paga por determinados servicios cubiertos.
Cuidado de maternidad: Incluye orientación médicamente necesaria antes de la concepción, embarazo,
pruebas, cuidado prenatal, servicios de trabajo de parto y parto, y cuidado posparto.
Cuidado posparto: Cuidado de salud que se brinda hasta 60 días después del parto.
Cuidado prenatal: Cuidado de salud que se brinda durante el embarazo.
Emergencia: Se trata de una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si
no se la trata inmediatamente.
Equipo médico duradero: Hace referencia a equipos que cumplen con los siguientes requisitos:
A) Pueden utilizarse una y otra vez.
B) Se utilizan principalmente con propósitos médicos.
C) Generalmente, no son útiles para una persona que no está enferma o lastimada.
D) Pueden utilizarse en el hogar.
Ejemplos: muletas, sillas de ruedas, andadores, etc.
Especialista: Es un médico que trata necesidades de cuidado de salud específicas. Por ejemplo, un cardiólogo
es un especialista. Debe obtener una remisión de su médico para ver a un especialista.
Manejo de casos de obstetricia: Los administradores de casos de obstetricia indican a las embarazadas cuáles
son los recursos comunitarios apropiados, como el programa WIC, las clases de preparación para el parto,
los programas para dejar de fumar, la administración de casos de embarazo de adolescentes, los refugios y la
orientación sobre abuso de sustancias. Los administradores brindan apoyo, fomentan la asistencia a las citas
prenatales y controlan si se siguen los planes de tratamiento médico indicados.
Médicamente necesario: Se trata de un servicio cubierto que ayudará a prevenir una enfermedad, incapacidad
y otras afecciones relacionadas con la mala salud o su progreso; o que ayudará a prolongar la vida.
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Notificación de acción: Si Mercy Care Plan decide que el servicio solicitado no puede aprobarse o que un
servicio existente se reduce, se interrumpe o se da por finalizado, el miembro recibirá una notificación de
acción. En ella, se informará la acción que se tomó y la razón; su derecho a presentar una apelación y cómo
hacerlo; su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo; su derecho a solicitar
una resolución acelerada y cómo hacerlo; y su derecho a solicitar que continúen sus servicios durante la
apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios.
Obstetra o ginecólogo: Un médico que brinda cuidado a mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto, y
exámenes a mujeres sanas.
Orientación antes de la concepción: El objetivo es descubrir los factores de riesgo alto y ayudar a las mujeres
a estar sanas antes de quedar embarazadas.
PCP (Primary Care Physician, médico de cuidado primario): El médico que proporciona o autoriza todas sus
necesidades de cuidado de salud. El PCP lo remitirá a un especialista si usted necesita servicios de cuidado de
salud especiales.
Planificación familiar: Servicios de educación y tratamiento para un miembro que elige, de manera voluntaria,
retrasar o evitar el embarazo.
Programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare): Hace referencia
a los miembros que cumplen con los requisitos del AHCCCS y de Medicare, cuyas primas de Medicare Parte A y
Parte B, coseguro y deducibles son pagados por el AHCCCS.
Proveedor fuera de la red: Un proveedor que no tiene contrato con Mercy Care Plan ni está autorizado por
este para brindar servicios a sus miembros.
RBHA (Regional Behavioral Health Authority, Autoridad Regional de Salud Conductual): Un centro de
salud del comportamiento que tiene contrato con el Departamento de Servicios de Salud de Arizona para
brindar servicios de salud del comportamiento en algunas áreas del estado.
Receta: Una orden de su médico para obtener medicamentos. La receta puede indicarse por teléfono o por
escrito.
Remisión: Es cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico que, generalmente, es
complejo.
Resolución de apelaciones: Es la determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación.
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Reclamaciones: Se trata de cualquier expresión de insatisfacción (oral o escrita) de un miembro o un proveedor
autorizado por el miembro para que actúe en su nombre (por escrito), sobre un asunto que no sea una acción,
según se define en este manual. Se puede presentar una reclamación en forma oral o escrita ante cualquier
empleado de Mercy Care Plan. Las reclamaciones pueden estar relacionadas con los siguientes temas, entre
otros:
•• Calidad del cuidado de salud o los servicios.
•• Acceso o disponibilidad de los servicios.
•• Relaciones interpersonales (por ejemplo, descortesía de un proveedor o empleado, barreras culturales o
insensibilidad).
•• Reclamos o facturación.
•• Falta de respeto por los derechos de un miembro.
Sistema de reclamaciones: Se trata de un sistema por medio del cual se pueden procesar las reclamaciones
y apelaciones de los inscritos y las diputas de reclamos de los proveedores y se puede brindar acceso a las
audiencias imparciales estatales.
Transporte médicamente necesario: Transporte desde y hasta el lugar donde se prestan los servicios médicos
requeridos.
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Cuidado de salud a la medida de su vida

Transcripción

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