Untitled - Christ Community Health Services (CCHS)

Untitled - Christ Community Health Services (CCHS)

PATIENT REGISTRATION FORM
PATIENT INFORMATION
(Apellido)
(Nombre)
Número de Seguro Social
(Segundo Nombre)
Sir, etc.)
(Jr,
Fecha de Nacimiento
/
/
Sexo
Masculino
Femenino
Estado Civil
Soltero Casado/a Divorciado/a Separado/a
Número de Teléfono
Número de teléfono de trabajo
Número de Celular
(
(
(
)
)
Ext.
Correo Electrónico
)
Direccion(Calle or P.O. Box)
(Ciudad)
(Estado)
(Código Postal)
# de Apt:
Quién es su proveedor en CCHS?
Estado Laboral
Tiempo Completo
Medio Jornada
Estudiante de Tiempo Completo  Estudiante de media jornada
Jubilados
Servicio Militar
Desempleado
Por favor, este preparando para presentar su tarjeta de seguro,
identificacion con fotografia y prueba de ingresos, si es
necesario.
RESPONSABLE (Complete solo si es diferente al anterior)
Relacion con el Responsable: Si mismo Esposo/a Hijo/a Nieto/a Hijo/a de Crianza Guardián Madre Padre Otro___________________________
Nombre de Responsable (Apellido)
Número de Seguro Social
(Nombre)
(Segundo Nombre)
Fecha de Nacimiento
/
/
Sexo
Masculino
Femenino
Estado Civil
 Soltero  Casado/a
 Divorciado/a  Separado/a
Número de Teléfono
Número de teléfono de trabajo
Número de Celular
(
(
(
)
(Jr, Sr., etc.)
)
Ext.
Correo Electrónico
)
Direccion(Calle or P.O. Box)
(Ciudad)
(Estado)
(Código Postal)
# de Apt:
INFORMACION DEL SEGURO (Si no esta asegurado, por favor este preparado para presentar prueba de ingreso para calificar para el programa de descuentos)
Seguro Primario (Nombre de la Compañía)
Direccion de Seguro
Número de Teléfono
(
Identificacion de Póliza
(ID de Suscriptor)
# de Grupo
Nombre del Suscriptor
)
Relacion al Suscriptor: Si mismo Esposo/a
Hijo/a Otro_________________
Co-Pago($)
Seguro Secundario (Nombre de la
Compañía)
Direccion de seguro
Identificacion de Póliza
(ID de Suscriptor)
# de Grupo
Número de Teléfono
(
)
Nombre del Suscriptor
Relacion al Suscriptor: Si mismo Esposo/a
Hijo/a Otro_________________
Co-Pago($)
SI USTED TIENE MAS DE DOS SEGUROS, FAVOR DE TRAER LA INFORMACION ADICIONAL EN EL MOMENTO DE LA INSCRIPCION.
INFORMACION ADICIONAL REQUERIDA
Cual es su idioma principal?
Necesita traduccion?
Ingles Español Otro_______________________
Si No
Se encuentra sin
hogar?
Es un veterano?
Si no tiene hogar, cual es la estación donde vive?
Refugio Transicional Permanece con Familiares o Amigos
Si No
En la Calle Otro___________________
Cual es su raza? Asiático Nativo de Hawai Otra Isla del Pacifico Moreno/Afro americano
Nativo de Alaska/Indio Americano Blanco Mas de Una Raza Otro
Si No
What is your Ethnicity?
Hispanic/Latino Not Hispanic/Latino
Usted es trabajador Agricola?
Como se entero de Christ Community?
Si No En caso de si, a cual aplica?
Migrante Estacional
Familiares/Amigos Feria de Salud Otro______________________
Cuantas personas residen en su casa?
Cada cuando le pagan?
Cual es su Ingreso (antes de impuestos) durante este tiempo?
Semanal Cada Dos Semanas
MensualAnualmente
$_______________________________
Contacto de Emergencia #1 (Nombre, Direccion, Numero de Teléfono)
Farmacia Primaria (Nombre)
(Direccion)
Relaccion con el Paciente
(Numero de Teléfono)
(Fax)
AUTHORIZACION Y CESION
I do hereby voluntarily consent to medical care at Christ Community Health Services (CCHS). I hereby authorize all physicians and their assistants including Physician
Assistants and Nurse Practitioners employed by CCHS to use such diagnostic and treatment procedures they deem necessary for proper medical management and
treatment. I understand that Physician Assistants and Nurse Practitioners are not licensed physicians and may help provide medical care only under the supervision and
direction of a licensed physician. I also assign the claim payments to be made payable to CCHS. I agree to the release of information to Medicare, TennCare and third
party payors . I understand that some of the services that may be ordered may not be covered under Medicare, TennCare and other insurance and that I am responsible
for any amount that is not paid. THIS AUTHORIZATION AND ASSIGNMENT IS A PERMANENT ONE-TIME SIGNATURE WHICH WILL REMAIN ON FILE AND WILL BE USED FOR
FUTURE CLAIMS. I MAY REVOKE IT AT ANY TIME BY WRITTEN NOTICE.
Firma del Paciente: __________________________________________________
4128-01
Fecha: ___________________________
Revised 01/03/2011
PODER LEGAL DURADERO
PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
POR FAVOR LEA DETENIDAMENTE LOS SIGUIENTES REGLAMENTOS Y
COLOQUE LAS INICIALES EN CADA CAJA
INICIALES
Me an preguntado si tengo un testamento de vida
O un poder legal duradero para el cuidado de su salud.
Yo entiendo que no requiero tener un testamento
de vida o un poder legal para poder recivir,
tratamiento y servicios medicos en esta localidad.
Yo entiendo que esta clinica segira mis deseos
Escritos, en la enventualidad cuando yo no pueda
hablar por mi.
POR FAVOR MARQUE EN CADA CAJA LA CATEGORIA
QUE CORESPONDE A USTED
Yo puse por escrito: □ Testamento de vida □ Poder legal de salud
□ Yo no tengo un poder legal duradero para el cuidado de su salud.
□ Paciente indispondible para firmar.
Assistant de Registration
Form 4057-00
Fecha
Firma
Fecha
Firma
Fecha
A nuestros Pacientes: Esta forma describe como informacion medica su ya puede usarse y relevar
y tambien como puede tener acceso a esta informacion, por favor lea cuidadosamente.
Christ Community Health Services, Inc.
Informacion y Privacidad Practica
En la parte antetior de esta pagina usted devira haver recibido una forma con informacion larga, si
usted no recivio una pagina de estas, obtenga una con la persona que ledio esta forma.
Por favor mantenga la forma de la informacion larga y llevarla con usted a casa, usted puede leer la
forma de informacion larga ahora o mas tarde. En cualquiera de los casos hacernos saber si tiene
preguntas despues que lo a leido.
Entendiendo Su Registro Medico/Informacion de Salud:
Cuando visite su doctor se le hara un expediente, en cada visita que usted tenga, contiene basicmente,
sus sintomas, examinaciones y resultados de examenes, tratamientos, diagnosticos, y planes futuros
para u n cuidado y tratmiento. El doctor y personal de Christ Community Health Services, Inc
(CCHS) usara y mantendra la informacion de salud referente al cuidado que nostros le brindamos.
La informacion larga, que biene junto a esta pagina que contiene informacion le puede ayudar a
entener, lo que esta en su registro medico, y como su informacion de salud es usada.
Por favor firme si resive la informacion dela forma larga:
Nombre del Paciente
Firma del paciente o inciales de la persona
representativa*
*cual es la relacion con el paciente
(Para uso de la oficina solamente.)
CCHS person’s name:
Date:
□ (Check if applicable) Patient did not acknowledge receipt of Notice because: (explain):
Form 4058-00