Cancelación del Seguro de Gastos Médicos Mayores
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Cancelación del Seguro de Gastos Médicos Mayores
Cancelación del Seguro de Gastos Médicos Mayores Según el Reglamento General de Alumnos en el Art.5: “Todos los alumnos están obligados por su seguridad física y socioeconómica familiar a estar protegidos con un Seguro de Gastos Médicos Mayores. Los alumnos podrán contratar el seguro de gastos médicos que ofrece el ITESM, o contratar uno equivalente con alguna otra institución”. Yo (Tutor) ____________________________________________ estoy consciente de lo que implica la cancelación del Seguro de Gastos Médicos Mayores y la solicito deslindando al ITESM de toda responsabilidad si sufriera un accidente o enfermedad durante mi período académico dentro o fuera de las instalaciones del Sistema Tecnológico, aun siendo actividades organizadas por el ITESM. Así mismo, acepto cubrir todos los gastos que se incurran por motivo de hospitalización, traslado y cualquier otro gasto que se origine para la atención médica del alumno, esto en caso de que el accidente o enfermedad ocurra en las instalaciones del Sistema Tecnológico. Datos del Alumno: MATRÍCULA NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO Datos de Contacto: TELÉFONO LOCAL TELÉFONO FORÁNEO EMPRESA DONDE LABORA EL TITULAR TELEFONO DE EMPRESA CORREO ELECTRÓNICO Actualmente cuento con un Seguro de Gastos Médicos Mayores en la siguiente Compañía Aseguradora: NACIONAL PROVINCIAL MONTERREY-NEW YORK LIFE INBURSA METLIFE BANORTE GENERALLI ATLAS AXXA ING Número de Póliza: PEMEX (ANEXAR CARTA DE EMPRESA) OTRO:______________________ NO SE ACEPTA IMSS E ISSSTE Con Fecha de Vencimiento el: DIA MES AÑO Para lo que anexo copia de la póliza vigente donde se especifica la vigencia y nombre del alumno. *** En caso de que la fecha de vencimiento sea anterior a JULIO 2016 me comprometo a entregar copia de la póliza actualizada a más tardar 20 días después a su vencimiento. En caso contrario me obligo a cubrir el costo vigente de este seguro. Hago constar que he revisado detenidamente este documento y comprendo y acepto todo el riesgo y responsabilidad que implica cancelar mi Seguro de Gastos Médicos Mayores, tanto con relación al Instituto y su reglamentación interna como en relación con autoridades y terceros. Así mismo me doy por enterado de que esta cancelación solo será valida para el periodo académico ENERO-JULIO 2016. NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD DEL TUTOR Sede Matamoros SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES PARA ALUMNOS Carretera Matamoros-Reynosa Km. 6.7, Ejido las Rusias 87560 Matamoros, Tamp. México Tel (+52) 868 810-9000