cuestionario de salud del deportista

CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA
IMPORTANTE: La información que se solicita en el presente custionario es para uso del profesional que
realizara su evaluación desde el punto de vista medico para la emisión del certificado de aptitud física. Sea
responsable con su salud. La afirmación de afecciones o enfermedades presentes o pasadas NO
contraindica la practica deportiva
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE: __________________________________________________________________________________
EDAD: ________________ SEXO : F___ M__ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________
DOMICILIO:_______________________________________________________ LOCALIDAD: _________________________
CIUDAD: ____________________________________ PROVINCIA: _______________________________________________
DNI: ____________________________________ TELEFONOS: __________________________________________________
OBRA SOCIAL: _________________________________________ SOCIO Nª ______________________________________
EMAIL: __________________________________________________________________________________________________
EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON ___________________________________________________________
DIRECCION_____________________________________ TELEFONOS: __________________________________________
GRUPO SANGUINEO _______________________________ FACTOR RH ______________________________
LEA LAS PREGUNTAS CUIDADOSAMENTE Y RESPONDA POR SI O POR NO:
ANTECEDENTES PERSONALES
1) ¿TOMA REGULARMENTE ALGUNA MEDICACION?
¿CUAL?_______________________________________
SI___ NO___
2) ¿ ES DIABETICO?
SI___ NO___
3) ¿ ES ASMATICO?
SI___ NO___
4) ¿ ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO?
SI___ NO___
¿Cuál? __________________________________________
5) ¿TIENE ANTECEDENTES DE EPILEPSIA O CONVULSIONES? SI___ NO___
6) TIENE PROBLEMAS ARTICULARES, OSEOS, DOLENCIAS, LESIONES
PREVIAS EN HUESOS O ARTICULACIONES?
SI___ NO___
¿ CUALES? ________________________________
7) ¿TIENE O HA TENIDO DOLOR EN EL PECHO O PRESION?
SI____ NO___
8) ¿LE HAN DETECTADO ALGUNA VEZ PRESION ARTERIAL ALTA? SI___ NO__
9) ¿ HA TENDI O TIENE EN EL EJERCICIO O INMEDIATAMENTE
DESPUES NAUSEAS, PALPITACIONES O DESMAYOS?
SI___ NO___
10) ¿ LE HAN DETECTADO ALGUNA AFECCION CARDIACA?
SI__ NO___
¿Cuál? _________________________________________________
11) ¿REALIZA HABITUALMENTE ACTIVIDAD FISICA O DEPORTES? SI__ NO__
12) ¿FUMA CIGARRILL0S?
SI__ NO___
¿Cuántos por dìa? ___________________________
13) ¿ ALGUN FAMILIAR DIRECTO ( PADRES, HERMANOS, ABUELOS) HA SUFRIDO MUERTE
SUBITA ANTES DE LOS 50 AÑOS?
SI___ NO___
Lugar y Fecha: ___________________________________________________________________________________________
Firma, Aclaracion y DNI del Deportista: ___________________________________________________________________
CON EL CUESTIONARIO DE SALUD COMPLETO Y FIRMADO DEBE ENTREVISTARSE CON SU MEDICO
PERSONAL, QUIEN LUEGO DEL EXMANEN CLINICO Y/O ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS QUE ESTIME
CORRESPONDIENTES CERTIFICARA SU APTITUD FISCIA PARA REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS.
IMPORTANTE: EN EL CAMPO DE DEPORTES DONDE SE DESARROLLARAN LAS ACTIVIDADES NO SE
REALIZARAN EXAMENES MEDICOS, COMO TAMPOCO EL SEGUIMIENTP DE DIAGNOSTICOS O
TRATAMIENTOS QUE SU MEDICO PERSONAL LE RECOMIENDE. LE RECORDAMOS QUE LA
OBLIGATORIEDAD DEL APTO MEDICO TIENE POR OBJETO PROMOVER LA PARTICIPACION SEGURA
EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y HABITOS EN EL CUIDADO DE LA SALUD. EL DEPORTISTA
REALIZARA LAS ACTIVIDADES DEPORTIVAS A SU ENTERO RIESGO.AUTORIZACION PARA TRANSFERIR INFORMACION:
DOY PERMISO PARA QUE LOS RESULTADOS DE LA EVALUACION MEDICA SE TRANSMITAN AL COMITÉ
ORGANIZADOR DE LAS “XV OLIMPIADAS NACIONALES DE PROFESIONALES EN CIENCIAS
ECONÓMICAS” QUE SE DESAROLLARA DEL 13 AL 16 DE OCTUBRE EN LA CIUDAD AUTÓNOMA DE
BUENOS AIRES.-
FIRMA DEL DEPORTISTA: _______________________________________________________________________________
A COMPLETAR POR EL PROFESIONAL MEDICO:
CERTIFICO QUE DON/ ÑA: ______________________________________________________________________________
DNI_____________________________________________________________ SE ENCUENTRA APTO PARA REALIZAR
ACTIVIDADES DEPORTIVAS.-
LUGAR Y FECHA DE EMISION: __________________________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDO DEL PROFESIONAL MEDICO: _____________________________________________________
NUMERO DE MATRICULA: _______________________________________________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL:_____________________________________________________________________