Bajar PDF para imprimir - Agremiación Médica de Ensenada

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AGREMIACION MEDICA DE ENSENADA
REGISTRO PARA ATENCIÓN DE OBRAS SOCIALES
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Por la presente solicito mi inscripción dentro de la categoría indicada y, a tal fin, con
carácter de Declaración Jurada consigno los siguientes datos:
INSCRIPCIÓN SOLICITADA:
BASICO
DIFERENCIADO B
DIFERENCIADO C
ARANCEL LIBRE
APELLIDO Y NOMBRE:..........................................................................................
MATRICULA:.....................................TELEFONO:..................................................
DOMICILIO PARTICULAR:.....................................................................................
TÍTULO DE ESPECIALISTA EN:..............................................................................
OTORGADO CON FECHA:....................................
FECHA JERARQUIZADO..........................FECHA CONSULTOR...................................
(Si se encuentra agremiado en otra Institución, deberá solicitar el cambio también allí, y adjuntar a la
presente fotocopia del certificado de cambio de la otra Entidad)
........................................
Firma
PARA USO INTERNO DE AGREMIACIÓN MÉDICA DE ENSENADA
Resolución: .......................................................................................................
..........................................................................................................................
PASA A ARANCEL:..............................A PARTIR DEL:.........................................
NOTA:
EL PROFESIONAL INTERESADO DEBERÁ PRESENTAR LA PRESENTE
PLANILLA EN LA SECRETARÍA ADMINISTRATIVA DE LA AME ADJUNTANDO
LA DOCUMENTACIÓN PERTINENTE.