Solicitud Inscripcion Velocidad 41 Rallye Costablanca 2015

Solicitud Inscripcion Velocidad 41 Rallye Costablanca 2015

Campeonato de la Comunidad Valenciana
de Rallyes 2015
Recepción:
Fecha:
Nº
10 y 11 de Abril de 2015
Hora:
Solicitud de Inscripción
Vehículos de Velocidad
Competidor
Conductor
Nombre:
Navegante
Nombre:
Nombre:
1er Ap ellido:
1er Ap ellido:
2º Apellido:
2º Ap ellido:
2º Ap ellido:
Dirección:
Dirección:
Dirección:
Localidad:
Localid ad:
Localid ad:
Código
Postal:
Código Post al:
Código Post al:
Móvil:
Móvil:
Móvil:
e-mail:
e-mail:
e-mail:
Nº Licencia:
Nº Licen cia:
Nº Licen cia:
1er Apellido:
N.I.F.:
Nº Licencia
Asistencia:
N
*Indicar nº cuenta para caso de devolución.
Titular:
Móvíl:
IBAN:
Titular:
Datos del Vehículo
Marca:
Modelo:
Matrícula:
Cilindrada:
Turbo (SI/NO):
Nº Ficha Homologación FIA:
Grupo:
Clase:
Clásico de Velocidad (SI/NO):
Año:
Clase:
Derechos de Inscripción - sin I.V.A.
Formalizadas antes de las 20:00 h del 30/03/2015
Publicidad Facultativa:
Acepto
No Acepto
Campeonato de Rallyes:
276,00€
376,00 €
Formalizadas desde el 01/04/2015 hasta las 20:00h del 06/04/2015
Publicidad Facultativa
Acepto
No Acepto
Campeonato de Rallyes:
306,00€
436,00 €
TRANSFERENCIA BANCARIA o INGRESO EN C/C, A: (Remitiendo justificante de pago obligatoriamente)
Entidad / Oficina:
Titular de la Cuenta:
Nº Cuenta:
En:
Bankia - Oficina 6285
Automóvil club de Alicante
ES02 2038 6285 6160 0002 8285
a:
de:
Competidor
Automóvil Club Alicante
C/ La Nasa, 5, Local II, Conj. Resid.Señal II
03016 Alicante (Alicante)
Conductor
de 2015
Navegante
Teléfono:
609 049 470
e-mail: [email protected]
Es imprescindible la cumplimentación del impreso en todos sus apartados. La firma del mismo implica la aceptación del Reglamento
Particular de la prueba, así como que la equipación de Seguridad del Equipo cumple con la normativa en vigor para 2015.