Solicitud de Baja como Asociado

AEEMT
Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo
Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid
c/ Santa Isabel, 51
28012 - Madrid
Solicitud de Baja como Asociado
Sr. Presidente:
Le ruego que a partir de la presente, tome las acciones oportunas para darme de baja como
asociado de la AEEMT, cuyos datos de pertenencia adjunto.
Los motivos por los que solicito mi baja en dicha Asociación de Especialistas son los siguientes:
Motivos
DATOS DEL ASOCIADO:
Nombre
Nº de Socio
Dirección
Población
Provincia
Código Postal
Por favor, una vez cumplimentados los datos, enviar este boletín a la Secretaría de la AEEMT, Apartado de correos 346.
Avda. Europa 9 y 11. 28941 - Fuenlabrada. Madrid.
Firmado:
En
a
de
de
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