application - Environmental Charter Schools

application - Environmental Charter Schools

APPLICATION
For ECMS to consider a student for enrollment, this application must be completed and submitted. Applications may be
submitted in person or mailed to ECMS-Gardena 812 W. 165th Place, Gardena, CA 90247 or ECMS-Inglewood 3600 W.
Imperial Hwy. Inglewood, CA 90303 Submission of this application does not constitute enrollment.
1. APPLICATION INFORMATION
Please circle the grade applying for:
6
Please check which school you are applying for:
7
☐
8
ECMS Inglewood
School Year: 2013-2014
or
☐ ECMS Gardena
2. STUDENT INFORMATION (Please print clearly)
Please complete this application, answering all questions and submit as described above.
Student Name: _________________________________________________________ Gender:
□
Male
□ Female
Date of Birth: _____________________________ Place of Birth (City/Country):____________________________________________
□ Mothe □ Father □ Both □ Guardian
With whom does the applicant currently live?
r
Current or Most Recent School Attended ________________________________________________________________________________
Does student have a sibling currently enrolled at ECMS?
Has your child ever been retained?
□Yes □No
Sibling’s Name________________________________
□ Yes □ No If yes, retained in what grade
? _____________________________________
Has your child ever been expelled from a school or is there an expulsion action pending?
□Yes □No
If YES, please explain: _________________________________________________________________________________________________
2. FAMILY INFORMATION
Parent/Guardian: ___________________________________________________________________________________________
Address: __________________________________________________________________________________________________
Street address
Apartment Number
Address: __________________________________________________________________________________________________
City
School Communication Language Preferred:
State
Zip
□English □ Spanish □Other:
_____________________________________
Home Phone Number: _________________________________ Best number to receive messages: ______________________
Email Address (if available) __________________________________________________________________________________
Local School district: ___________________________________ Home School: _______________________________________
Office Use Only
Date Rcvd: ____________
Rcvd by: ____________
Review by:
□LC / □OFFICE
□
Complete
Date: __________________
How did you learn about ECMS?
□
□
Check all that apply:
at a school presentation/community meeting
from a mailing I received at home
□
□
□
from a friend: _____________________
Please tell us who from a poster or flyer
from a teacher/counselor: ________________________________
Please tell us who
3. SPECIAL SERVICES
Your responses to the following questions will not affect your admission, but will be used to properly place your child in
the appropriate classes or programs. Please ensure that the information is complete and correct so we can best serve your
child.
1. Did the student receive special education services at his/her previous school?
___ Yes
2. Has this student ever been referred and/or evaluated for special education services?
3. Has this student ever attended a special education class?
___ No
___Yes ___ No
___Yes ___ No
4. Has your child ever received/been in?
Speech
Physical Therapy
Resource Specialist Program
Adaptive PE
Special Day Class
Occupational Therapy
Other (please name) _____________________________
5. Did the student have an Individualized Education Plan (IEP) at his/her previous school? ___Yes ___ No
If you answered YES, to questions 1-5, please submit a copy of the most recent IEP and Psychological Report and any
other documentation you may have
6. Does your child receive other services outside of the school? ___ Yes ___ No If yes, please explain____________
7. Does your child have a 504 plan? _____Yes
____No
8. Did the student receive services designed for English Language Learners (ESL)?
9. Has the student been identified as Gifted and Talented?
___ Yes
___ Yes
___ No
___ No
Application is only complete when ALL required documents are submitted.
4. PARENT/GUARDIAN SIGNATURE
PLEASE SIGN AND DATE THE APPLICATION BELOW:
I certify that all the information provided in this application is accurate. I understand that ECMS can deny or
revoke my child’s admission or enrollment if any information is found to be incomplete or inaccurate.
I also understand that ECMS is a school of choice and that by signing this application for admissions, we agree
that upon acceptance to ECMS we will become familiar with and agree to abide by all policies and procedures set
forth in the parent/student handbook.
Parent Signature
Date
Please return the completed application to any of our campuses below :
ECMS - Inglewood
3600 W. Imperial Highway
Inglewood, CA 90303
T: (310) 793-0157
F: (310) 680-9843
ECMS – Gardena
812 W. 165th Place
Gardena, CA 90247
T: (310) 425-1605
F: (310) 217-1096
Environmental Charter High School
16315 Grevillea Ave.
Lawndale, CA 90260
T: (310) 214-3400
F: (310) 214-3410
As a public school, Environmental Charter Middle School does not discriminate on the basis of race, ethnicity, gender,
religion, or disability and does not charge tuition.
APLICACION
Para que ECMS considere a un estudiante, esta aplicación debe de ser entregada completa. Aplicaciones pueden ser
entregadas en persona o enviadas a ECMS, 3600 W. Imperial Highway, Inglewood, CA 90303 o 812 W. 165th Place.,
Gardena, CA 90247. La sumisión de esta aplicación no constituye matriculación.
1.
APPLICATION INFORMATION
Favor indique el grado para el que está aplicando: 6 7 8 Año escolar aplicando: 2013‐14 Favor indique para cual escuela esta aplicando: ☐ ECMS Inglewood o ☐ ECMS Gardena 2. INFORMACIÓN DEL ALUMNO (FAVOR IMPRIMIR CLARAMENTE)
Complete esta aplicación, contestando todas las preguntas de bajo.
Nombre del estudiante: ___________________________________________________________
Sexo:
☐FEMENINO ☐ MUSCULINO
Fecha de Nacimiento: _____________________________ Lugar de Nacimiento (ciudad y país): ___________________________________
□
¿Con quien vive el estudiante?
Mama
□
Papa
□
Los Dos Padres
□
Tutor
Nombre de escuela reciente: ________________________________________________________________________________________
Tiene el estudiante un/a hermano/a en la escuela ECMS?
¿Ha sido su hija/o retenido?
□Si □No
□ □
Si
No Nombre _________________________________________
Se marcó si indique el que grado _______________________________
¿El estudiante ha sido expulsado de una escuela o hay una expulsión pendiente?
□ □
Si
No
Si su respuesta es sí, favor explique la razón: ________________________________________________________________________________
2. INFORMACIÓN FAMILIAR
Padre(s)/Tutor(es): _________________________________________________________________________________________
Domicilio:____________________________________________________________________________________________________________
Número y calle
Apartamento
_____________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Prefiero recibir información en español:
Estado
Código Postal
□ Sí □ No
Número de teléfono: ____________________________ Número para mensajes: ____________________________________
Dirección de correo electrónico _____________________________________________________________________________
Distrito Escolar local: _______________________________ Nombre de escuela local: ________________________________
Office Use Only
Date Rcvd: ________
Rcvd by: ____________ Review:
□LC / □Office
Complete
□
Date: _________________
Como se informó de ECMS? Elija todos lo que se aplique.
□
□
☐ por un amigo(a): ______________________________
Por favor díganos quien
en una reunión de escuela/presentación en la comunidad
☐por un maestro/consejero:_______________________________
☐por un boletín o aviso
por un folleto que recibí por correo
3. SERVICIOS ESPECIALES
Sus respuestas a estas preguntas no afectarán su admisión a la escuela, pero serán usadas para darle a su estudiante las
clases o programas necesarios. Favor asegurase que la información este correcta y completa.
1. ¿El estudiante ha recibido servicios de educación especial en su escuela anterior?
___ Si
2. ¿Alguna vez fue su estudiante referido/a ser evaluado para Servicios de Educación Especial?
___ No
___Si ___ No
3. ¿Alguna vez ha asistido el estudiante a una Clase de Educación Especial?
___Si ___ No
4. ¿Ha recibido o estado el estudiante en una clase indicada debajo?
Habla/Leguaje
Programa de Recursos Especiales (RSP) Clase de Especial Durante El Día (SDC)
Terapia Ocupacional (0T)
Terapia Física (PT)
Educación Física Adaptada
5. Otro tipo de servicio fuera de la escuela favor explicar _______________________________________
6. ¿El estudiante obtenido un Plan Individual Educativo (IEP) en su escuela(s) anterior(es)? ___Si ___ No
Si marco “si” favor someta una copia del IEP y Reporte Psicológico y otros documentos que san necesarios.
7. ¿El estudiante ha tenido un plan 504? ___ Sí
___ No
8. ¿El estudiante ha obtenido servicios de Ingles como segundo idioma (ESL)?
___ Sí
___ No
9. ¿El estudiante ha sido identificado para participar en Educación para los Dotados y Talentosos (GATE)? __ Si
__ No
La aplicación es completa cuando TODA los documentes necesario son sometidos.
4. FIRMA DE PADRES/TUTOR(ES)
FAVOR FIRME E INDIQUE LA FECHA EN LA APLICACIÓN:
Nosotros verificamos y aceptamos que toda la información proveída es cierta y correcta. Nosotros comprendemos que
ECMS puede aceptar o negar la admisión si alguna de la información es incorrecta, incompleta o falsa.
También nosotros comprendemos que ECMS es una escuela de opción, y firmando esta aplicación para admisión y mi
estudiante ya siendo aceptado nosotros aceptaremos y comprenderemos todas las pólizas que son escritas y
explicadas en el libro de pólizas de la escuela.
_______________________________________
Firma de papá o mamá o tutor
_____________________________
Fecha
Por favor regrese la aplicación completa a nuestra escuela Preparatoria ECHS o Secundaria ECMS:
ECMS - Inglewood
3600 W. Imperial Highway
Inglewood, CA 90303
T: (310) 793-0157
F: (310) 680-9843
ECMS – Gardena
812 W. 165th Place
Gardena, CA 90247
T: (310) 425-1605
F: (310) 217-1096
Environmental Charter High School
16315 Grevillea Ave.
Lawndale, CA 90260
T: (310) 214-3400
F: (310) 214-3410
Como una escuela pública, Environmental Charter Middle School no discrimina por razas, etnicidad, género, religión, o incapacidad,
ni cobramos ninguna mensualidad por asistir a nuestra escuela.