Resolución de Alcaldía de otorgamiento de la Ayuda

Resolución de Alcaldía de otorgamiento de la Ayuda

Excmo. Ayuntamiento de Gibraleón
SOLICITUD PARA II ENCUENTRO JUVENIL EN EL MEDIO NATURAL- CENTRO
DE ACTIVIDADES MEDIOAMBIENTALES “HUERTO RAMÍREZ”
SOLICITUD
Nombre y Apellidos: ___________________________________________________
Fecha Nacimiento: ___________________
Dirección: ___________________________________________________________
Teléfonos: ________________ / _______________________
Email: ____________________________________________
AUTORIZACIÓN
Yo,
D./Dª.
_____________________________________________________,
con
D.N.I.
__________________ , como Padre/Madre o Tutor/a de_____________________________________,
con
domicilio
en_______________________________________
y
natural
de
______________________.
AUTORIZO a mi hijo/a, a desplazarse al II Encuentro Juvenil en el Medio Natural “Huerto Ramírez”
(El Almendro), el Sábado 05/11/2016 y a PARTICIPAR en todas las actividades programadas en el
citado Encuentro.
Observaciones sobre Estado Salud de mi hijo/a: _____________________________________
___________________________________________________________________________
ACEPTA las normas de uso, comportamiento y horarios establecidos para esta actividad. Eximiendo
de responsabilidad alguna al Ayuntamiento de Gibraleón ante cualquier incidencia no contemplada, que
se presente.
En Gibraleón, a ________de _____________ de 2016.
Fdo.- _________________________
Excmo. Ayuntamiento de Gibraleón
Plaza de España, 1, Gibraleón. 21500 Huelva. T fno. 959300211. Fax: 959 300 212