Solicitud cuenta DBA

Solicitud de Cuenta de Depósito Comercial y DBA
COOPERATIVA DE A/C GERENCIALES DE ENERGÍA ELÉCTRICA
1200 AVE PONCE DE LEÓN
SAN JUAN, PUERTO RICO 00907-3918
Use letra de molde o maquinilla
Sujeto a las disposiciones de las Cláusulas de Incorporación, al Reglamento y a las enmiendas a dichas Cláusulas y Reglamentos,
de la Cooperativa de Ahorro y Crédito Geren Coop , solicito la apertura de la(s) siguiente(s) cuenta(s):
Acciones (socio)
Depósito
Tarjeta ATH ( Llenar Convenio)
Certificado de Depósito (CD)
Cuenta Corriente (Cheques)
Navicoop
Cuenta menor de Edad
VeranoCoop
Otra __________________
INFORMACIÓN DE LA CUENTA COMERCIAL O RAZÓN SOCIAL/DBA
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA O RAZÓN SOCIAL _____________________________________________________
TIPO ID: ____________________
PATENTE MUNI
NÚM ID: ________________
DIRECCIÓN FÍSICA: _____________________________________________________________________________
LUGAR DE OPERACIÓN: _________________________________
San Juan
_______________________________________________________________________________________________
FECHA DE INCORPORACIÓN: ____________________________
TIEMPO OPERANDO: ____________________________________
DIRECCIÓN POSTAL: _____________________________________________________________________________
TELÉFONO PRINCIPAL: _________________________________
________________________________________________________________________________________________
TELÉFONO OFICINA: ____________________________________
REFERENCIAS BANCARIAS
NÚMERO DE CUENTA
BANCO
BANCO
MOTIVO DEL CAMBIO:
DATOS DE LA CUENTA
TIPO DE DEPOSITANTE
RETENCION 17%
Individual (Solidaria y/o)
Mancomunada (Y)
Co-Titular
Exceso de $500.00
Completo
No interesado
PARTE I
INFORMACIÓN DEL DEPOSITANTE
NOMBRE
APELLIDOS
INICIAL
FECHA DE NACIMIENTO
DÍA
MES
AÑO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN :
SEXO
LICENCIA CONDUCIR
LUGAR DE EMISIÓN:
NÚMERO:
DIRECCIÓN RESIDENCIAL
TELÉFONO:
(
LUGAR Y DIRECCIÓN DE TRABAJO
)
ESTADO CIVIL
(OPCIONAL)
SEGURO SOCIAL
OTRO:
DISTRITO
EXPIRACIÓN:
DIRECCIÓN POSTAL
TELÉFONO CELULAR (
OCUPACIÓN
-
NÚMERO
DEPENDIENTES
(OPCIONAL)
)
INGRESO MENSUAL
$
SUPERVISOR INMEDIATO
TELÉFONO:
(
)
-
PARTE II
INFORMACIÓN DEL CO-DEPOSITANTE/FIRMAS AUTORIZADAS/REPRESENTANTES
NOMBRE
APELLIDOS
INICIAL
FECHA DE NACIMIENTO
DÍA
MES
AÑO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
SEXO
LICENCIA DE CONDUCIR
LUGAR DE EMISIÓN:
NÚMERO:
ESTADO CIVIL
(OPCIONAL)
NÚMERO
DEPENDIENTES
(OPCIONAL)
SEGURO SOCIAL
OTRO:
RELACIÓN CON SOLICITANTE
DIRECCIÓN RESIDENCIAL
EXPIRACIÓN:
DIRECCIÓN POSTAL
TELÉFONO: (
)
LUGAR Y DIRECCIÓN DE TRABAJO
TELÉFONO CELULAR: (
OCUPACIÓN
)
INGRESO MENSUAL
$
SUPERVISOR INMEDIATO
TELÉFONO:
(
)
-
SI ( LLENAR ANEJO-A )
NO
DESEO AUTORIZAR A OTRAS PERSONAS A REALIZAR TRANSACCIONES BAJO ESTA CUENTA.
SUBSCRIBIENTES
NOMBRE
TÍTULO
FIRMA
=============================================================================================================================================
NÚMERO DE CUENTA
NÚMERO CUENTA DE CHEQUES
DOCUMENTOS ENTREGADOS
Contrato y Divulgación (Acciones,Ahorros, Xmas, Cuenta Corriente y Certificado)
Reglamento Interno
Otros ________________________________________________________________________________________
PARA USO DE LA COOPERATIVA
CLASIFICASIÓN:
H
M
L
OFAC REVISADO POR: _______________________________________
CUENTA NUEVA
INICALES
ORIGEN DEL DEPÓSITO
DEPÓSITO INICIAL: $ ___________________________________
DÉBITO $________DE LA CTA #___________
CHEQUE
EFECTIVO
DEPÓSITO DIRECTO
OTRO___________________________________________
DOCUMENTOS AL EXPEDIENTE
CUENTAS DBA
CUENTAS COMERCIALES
COPIA IDENTIFICACIÓN Y SEGURO SOCIAL
(CLUBES, ASOCIACIONES, IGLESIAS, LOGIAS, ETC)
VERIFICACIÓN DE DIRECCIÓN(COPIA RECIBO AGUA/LUZ)
INCORPORADAS
NO INCORPORADAS
PATENTE MUNICIPAL SI APLICA
CERTIFICADO DE RESOLUCIÓN
CERT RESOLUCIÓN
CONVENIO NOMBRE COMERCIAL
ARTÍCULOS DE INCORPORACIÓN
ESCRITURA O DOCUMENTO
CERTIFICADO DE INCORPORACIÓN
CONSTITUCIÓN ORGANIZACIÓN
REGLAMENTO O ESTATUTOS
EVIDENCIA SEG SOC PATRONAL
PREPARADO POR: _______________________________________________________________
FECHA(DD-MM-YY)___________________________________________
FIRMA
REVISADO POR:
______________________________________________________________
FECHA(DD-MM-YY)___________________________________________
FIRMA
OFICIAL DE INGRESOS: ____________________________________________________________FECHA(DD-MM-YY)___________________________________________
FIRMA
TUS ACCIONES Y DEPÓSITOS ESTÁN ASEGURADOS HASTA $250,000.00 POR COSSEC