Firma del solicitante Nombre Domicilio Telefono CI

Firma del solicitante Nombre Domicilio Telefono CI

INSTITUTO DEL NIÑO Y ADOLESCENTE DEL URUGUAY
DPTO. DE ESPECTACULOS PUBLICOS
Fernandez Crespo 1796 - Tel:24005698 - Fax:24033590
Formulario de solicitud de Permiso para la participacion
de niño, niña o adolescente en Deportes de Riesgo
Fecha de solicitud:
Nombre del partcipante
CI
Domicilio
Telefono de contacto
Deporte para el que solicita
Ficha Medica vigente hasta
Edad
Datos de los responsables del participante ( Madre - Padre - Tutores)
Nombre
CI
Domicilio
Telefono
Nombre
CI
Domicilio
Telefono
DOCUMENTACION IMPRESCINDIBLE PARA INICIAR GESTION
1. Cedula de Identidad del Participante (fotocopia )
2. Ficha Medica especifica del Deporte, vigente (fotocopia y original a la vista)
3. Certificado de idoneidad de la Federacion o Asociacion competente
4. Cedula de Identidad de Madre, Padre y/o Tutores (fotocopia )
5. Solicitud de Padres y/o Tutores avalada por Escribano Publico
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Firma del solicitante