Formulario de Registro

Formulario de Registro
Programa de Educación de Tratamiento del Estado de California
Por favor, responda a todas las preguntas.
NOMBRE
APELLIDO(S)
______
Organización
____
______
Dirección postal
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de día
Ext.
EXT.
Fax
E-mail
¿A qué sesiones quiere usted ir? 2009
Inglés Al Día San Francisco 8 enero
Inglés Re-Certificación San Francisco 8 enero
Inglés Certificación San Diego 26-28enero
Inglés Certificación Sacramento 10-12 febrero
Título de trabajo (uno solo)
Inglés Básico Palm Springs 5-6 marzo
Inglés Certificación Palm Springs 21-23 abril
Otro (de www.cstep.org)
_____________________________________
Su(s) campo(s) de trabajo (puede señalar más de uno)
Benefits Counselor / Consejero/a de beneficios
Dietician / Dietista
Treatment Advocate/ Educator/ Educador) en tratamientos
Less than/Menos del 10%
51-75%
10-25%
76-99%
26-50%
100%
Case Manager-Social Worker / Manejador(a) de casos
Trabajador(a) Social
Health Educator / Educador(a) en Salud
Mental Health Counselor/ Consejero(a) en Salud Mental
Outreach Worker / Trabajador(a) en educación
Peer Advocate
Prevention Worker / Trabajador(a) en prevención
Registered Nurse RN / Enfermero(a) registrado(a)
Substance Abuse Counselor / Consejero(a) de abuso de
sustancias
Volunteer / Voluntario(a)
Advocacy /Educación en tratamientos
Benefits /Beneficios
Faith based/Religioso
Family Services/Servicios familiares
Health Clinic/ Clínica de salud
Health Provider/ Proveedor de salud/médico
HIV/AIDS Prevention/ Prevención de VIH/SIDA
HIV/AIDS Case Management /Manejo de casos de VIH/SIDA
HIV/AIDS Education/ Educación de VIH/SIDA
Housing/ Vivienda
Mental Health/ Salud mental
Substance Use/ Uso de sustancias / drogas
Other/Otro:
¿Provee servicios directos a clientes?
Other /Otro:
Porcentaje de VIH+ en su agenda de casos
¿Cuántos años lleva en servicios sociales? _________
¿Cuántos años ha trabajado en el campo de
VIH/SIDA?_________
SI
NO
¿Supervisa usted empleados(as)?
SI
NO
¿Se requiere CSTEP para su trabajo?
SI
NO
EL REGISTRO NO ESTÁ CONFIRMADO HASTA RECIBIR CONFIRMACIÓN VERBAL O ESCRITA DE CSTEP
Envíe por fax (415) 292-3404 o también puede registrarse en www.cstep.org
Si tiene más preguntas, por favor contacte Sardis Rodríguez
E-mail: [email protected] o por teléfono: (415) 292-3420 ext. 3777