caso clinico: fv y tvsp (torsade de pointes)

caso clinico: fv y tvsp (torsade de pointes)

C. PIQUER
G. ESTEBAN
S.A.M. BOMBEROS ZARAGOZA
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CASO CLINICO
FIBRILACION
VENTRICULAR Y TVSP
(TORSADE DE POINTES)
C. PIQUER
G. ESTEBAN
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
•Lidocaína: 1 a 1,5 mgr/kg. Repetir a los
3 ó 5 min., hasta alcanzar los 3 mgr/kg.
•Bretilio: 5 mg/kg. Repetir a los 5 min.,
con una dosis de 10 mg/kg.
15/2
•Sulfato de magnesio: 1 a 2 gr., en caso
de torsades, hipomagnesemia ó FV
refractaria
•Procainamida: 30 mg/min en FV
refractaria (máximo 17 mg/kg)
C. PIQUER
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
ETIOLOGIA DE LA TORSION
DE PUNTAS
- Antiarrítmicos.
- Antidepresivos tricíclicos.
- Dietas liquidas proteínicas.
- Insecticida organofosforado.
- ACVs.
- Alteraciones electrolíticas.
- Hipotiroidismo.
- Cardiopatías.
- Enfermedad coronaria.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Noche de Agosto, Manuela con 69 años a sus
espaldas, se encuentra en el bingo con su hija. Lleva
varios días con malestar general y astenia.
• Antecedentes: HTA, Valvulopatia mitral
(comisurotomia hace 21 años y prótesis mecánica
desde hace 7), ACxFA crónica.
• Está en tratamiento con diuréticos, Sintrom®,
digoxina y suplementos de K+.
• Son días de mucho calor, Manuela canta
y de
repente, tiene una sensación de disnea brusca
cayendo al suelo.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Una auxiliar de enfermería del servicio de urgencias
del HCU, que se encuentra en la sala, se percata de
que Manuela esta en PCR comenzando al instante una
RCP Básica.
• Se avisa al 112 ó 061. Tras 15´, sin presentarse nadie
en el lugar, se decide avisar al 080 con la información
de “persona enferma”.
• En 4´ llegamos al lugar y nos encontramos una
paciente inconsciente a la que se le está realizando
RCP Básica.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Se monitoriza con palas encontrando ritmo de F.V.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Tras tres descargas, se introduce tubo de mayo y se
ventila con mascarilla conectada a balón con reservorio
y O2 a 15 lx´, se comienza MCE por el auxiliar y se
prepara material para IOT y vía venosa.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Primer intento de IOT sin éxito, se vuelve a monitorizar
con palas, ritmo de F.V. Recibe tres nuevas descargas.
• IOT y conexión a ventilación mecánica, canalización
venosa en flexura brazo derecho y monitorización
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Estamos en el 7º minuto desde nuestra llegada
realizando SVA completo y en ritmo de F.V.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Al 12º minuto, tras 11 descargas por F.Vs. similares,
aparecen los primeros signos vitales.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Llegan “dos técnicos” con una ambulancia convencional
que prestan su colaboración.
• Hay TVCP que rápidamente desencadena ACxFA,
situación que dura unos tres minutos y se convierte en
F.V. de nuevo.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Tras la descarga 14 aparece por primera vez TVSP.
• Se desfibrila y aparece una breve pausa de asistolia,...
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• ...desencadenándose TVSP de carácter helicoidal
(Torcida de puntas).
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• A partir de ahora el ritmo predominante es la TVSP.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• A los 33 minutos nuevamente aparece ritmo efectivo y
durante 4´ hay pulso central y periférico. TA: 150/114 ,
FC: 135x´.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Se realizan dos nuevas descargas al presentarse TVSP y
tras la última, en el minuto 37, se obtiene ritmo
como ACxFA con prolongación de la repolarización.
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CASO CLINICO: F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Tras comprobar durante unos minutos que el ritmo es
estable y sedar a la paciente, por desadaptación al
TET, se traslada al hospital. ( HCU por su cercanía.)
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
• Durante el traslado se le administran 150 cc de suero
bicarbonato 1 M.
• Constantes a la entrega en hospital: FC= 120x´, Sat O2=
99 %, TA= 145/90, pupilas medias y reactivas.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
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MEDICACION ADMINISTRADA
S. Fisiológico.
Adrenalina: 1 mgr.
Adrenalina: 1 mgr.
¿Atropina: 3 mgr?.
Adrenalina: 3 mgr.
Lidocaina: 75 mgr. (A los 12´ tras los primeros signos vitales)
Adrenalina: 3 mgr.
Lidocaina: 75 mgr.
Adrenalina: 1 mgr.
Midazolan: 5 mgr.
Bicarbonato 1 M: 150 cc.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
EVOLUCION HOSPITALARIA
INFORME DE URGENCIAS.
“... Trae la UCI de bomberos en PCR actualmente en
ritmo ACxFA”
INFORME DE INGRESO EN UCI:
· Pupilas medias con escasa reactividad. Corneal (-)
· Hipotonía general sin focalidad neurológica.
· AC: arrítmico a 70x´, ruido de prótesis
normofuncionante.
· AP: crepitantes.
· ECG: ACxFA con trastorno difuso de la
repolarización.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
· Analítica: - K+: 2,9 mEq/l.
- Ca++: 6,9 mgr %
· Bioquímica del 3er día:
- Acidosis metabólica atribuida a los 50´de RCP.
- Elevación enzimática atribuida a las 25 descargas.
· Cuadros sépticos de origen urinario y respiratorio.
· Hematoma espontáneo causado por la anticoagulación,
que necesitó de 14 CH.
· Traqueostomía.
· Traqueomalacia con estenosis traqueal.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
TRATAMIENTO APLICADO LOS 1ºs DIAS
· Dormicum® p.c.
· Lincaina® 500 mgr/8 hs p.c.
· Glucosado + CLK + Insulina
· Gelafundina®.
· Dopamina a dosis diuréticas.
EVOLUCION HOSPITALARIA
· Recuperación neurológica completa.
· No arritmias graves iniciales.
· Volet por desinserción costoesternal derecha que
impedirá la extubación con éxito.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
· Manuela fallece dos meses y medio después de haber
cantado un Bingo.
· Causa principal: insuficiencia respiratoria debido a
traqueomalacia, obesidad, atrofia muscular por
encamamiento prolongado.
· Diagnóstico etiológico de las arritmias iniciales: TV
del tipo torcida de puntas secundaria a alteración
metabólica (hipoK, hipoCa ).
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
CONCLUSIONES Y DISCUSION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Desfibrilar las veces que sea necesario.
La RCP básica es fundamental; reciclaje de auxiliares.
Sobre la desinserción costoesternal.
Utilizar gel conductor para disminuir la impedancia.
Sobre las pupilas intermedias, poco reactivas.
Sobre el tratamiento administrado:
- Atropina innecesaria.
- 1er bolo de lidocaina a los 12´, tras los primeros
signos vitales.
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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)
7.
8.
- No utilización de la megadosis ( 5 mgr ) de
adrenalina.
- Bicarbonato 1 M.
- Dormicum® para la desadaptación al TET.
- ¿ Hubiera sido eficaz la Amiodarona ?.
- ¿ Hubiera sido eficaz el SO4MG ?.
Reseñar la escasa valoración hospitalaria que suele
darse al tratamiento extrahospitalario:
- Ninguna reseña al Tto. administrado excepto las
desfibrilaciones.
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