Formulario de permiso de los padres DESCRIPCIÓN DEL

Formulario de permiso de los padres DESCRIPCIÓN DEL

Healthy You th for a Healthy Fu ture
Formulario de permiso de los padres
DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA PARC
El programa Comunidades Orgullosas y Responsables (PARC) es financiado por una subvención federal para la prevención
del embarazo adolescente a través de la Oficina de Salud Adolescente (OAH). Como uno de los únicos 75 sitios
seleccionados en todo el país, las adolescentes embarazadas y madres del condado de Iredell tendrán el honor de participar
en esta oportunidad única SIN NINGÚN COSTO. A través de una educación integral basada en la ciencia y actividades del
programa, los jóvenes adquirirán el conocimiento, herramientas y habilidades necesarias para reducir el riesgo a las
enfermedades de transmisión sexual (ETS) y embarazos.
El plan de estudio de Making Proud Choices
Los participantes del programa PARC recibirán instrucción de un plan de estudio del CDC que está basado en la evidencia:
Making Proud Choices (MPC), cual será administrada por las promotoras entrenadas en la salud en varios sitios del condado
de Iredell. El plan de estudio incluye las siguientes sesiones divertidas e interactivas:
* Llegar a conocerse a sí misma y la realización de tus sueños
* Las consecuencias del sexo: ETS
* Las consecuencias del sexo: infección VIH
* Las consecuencias del sexo: el embarazo
* Las actitudes y creencias sobre el VIH/SIDA y el uso de los condones * Estrategias en la prevención del VIH
* Explicación de los métodos de anticoncepción aprobado por la FDA
* El desarrollo de las destrezas en el uso de los condones y habilidades de negociación
El Plan de estudio de ¡Sé Orgulloso(a)! ¡Sé Responsable! ¡Sé Protector(a)!
Los participantes del programa PARC recibirán instrucción de un plan de estudio basado en la evidencia identificada por
la OAH ¡Sé orgulloso(a)! ¡Sé Responsable! ¡Sé Protector(a)! (BPBRBP), cual será administrada por las promotoras
entrenadas en la salud. Esto tomará lugar en varios sitios del condado de Iredell. Las sesiones divertidas e interactivas
del plan de estudios incluyen:
* Introducción al VIH / SIDA
* Aumento del conocimientos sobre el VIH.
* Las actitudes y creencias sobre el VIH, el SIDA y el sexo seguro *Desarrollo de la habilidad en el uso del condón
* Desarrollo de habilidades de negociación y de rechazo.
* Explicación de los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
* Comprensión de la vulnerabilidad a contraer la infección VIH y del embarazo no planificado en repetición.
Los participantes aprenden sobre la planificación de sus vidas, la crianza de los hijos, la comunicación, el manejo de las
emociones, y mantenimiento de la salud. El plan de estudios hace hincapié en el papel maternal de protectora como la
motivación para una conducta sexual sana y responsable.
El material está disponible para su revisión.
INCENTIVOS
Los participantes recibirán una tarjeta de regalo de $ 100 al finalizar el programa con éxito. También recibirán tarjetas
de regalo por cada encuesta de seguimiento que completen en el futuro. La merienda, transporte a las sesiones del
programa, excursiones y citas medicas, serán proporcionadas si lo solicita.
EVALUACIÓN
Con el propósito de evaluar el programa, los participantes completarán encuestas estudiantiles auto-administradas
sobre el conocimiento y comportamiento antes y después del programa durante un máximo de 5 años. Estas encuestas
son confidenciales y nadie fuera del equipo de evaluación del programa tendrá acceso a las respuestas. Para compensar
el tiempo, los estudiantes recibirán una tarjeta de regalo de $ 100 después de completar la encuesta post-programa.
Para obtener más información, comuníquese con Gina Hofert al 704-832-2558.
* El permiso para participar en el programa se vence el 31/12/2015
Por favor, guarde esta hoja en sus archivos.
Complete, firme y devuelva las siguientes dos hojas a la escuela de su hijo(a) o al lugar en donde participará en este programa.
Para obtener más información comuníquese con: Gina Gonzalez Hofert, [email protected] Teléfono: 704.832.2558
fax: 704.978-0078 Escuela de Iredell-Statesville ADR 410 Garfield Street Statesville, NC 28677
Healthy You th for a Healthy Fu ture
Formulario de permiso de los padres:
Nombre de el/la Estudiante:
_______________________ Fecha de nacimiento: ___________
Nombre de la Escuela/Centro:
Género del estudiante:
Hombre
___ ___ # de Bus: _________ Grado: ________
Mujer
¿Está su hija embarazada o tiene hijo(s)?
Nombre de Padre de familia:
Dirección donde vive el estudiante:
Si
No
___________________________
___________
domicilio
Apt.
ciudad
estado
_______
código postal
# de teléfono de casa o celular del padre:
____ # de teléfono del trabajo: ________________________
# de teléfono de casa o celular del estudiante:
____
Persona para contactar en una emergencia: __________________ # de teléfono en caso de emergencia: __________________
Indique alergias o comidas, medicamentos, insectos, etc. y otra información de condiciones médicas o situaciones en la que
debemos saber:
_____________
__________________________
Circule los días que su hijo(a) podrá participar después de la escuela.
¿Necesita su hijo(a) transporte a casa después del programa? Sí
aug.-dic.:
lun. mar. mier. juev. vier.
sáb.
enero-mayo:
lun. mar. mier. juev. vier.
sáb.
verano:
lun. mar. mier. juev. vier.
sáb.
No
No sé
He leído y entiendo los requisitos para poder participar en el programa PARC como está descrito en la página 1. Mi firma y
mis iniciales de autorización indican que acepto las políticas y autorizo las liberaciones que son indicadas a continuación:
• Todos los socios y empleados de PARC (incluyendo Statesville Housing Authority/ISCEC/Boys & Girls Club of the
Piedmont (BGC)) ejercerán el juicio razonable, el cuido en la planificación y la operación de los viajes y actividades del
programa.
• Yo entiendo y acepto que los empleados de PARC y sus socios (incluyendo Statesville Housing Authority/ISCEC/BGC) no
se harán responsable de las lesiones resultantes de los accidentes o de los acontecimientos inesperados, incluso a los
daños o robos de la propiedad.
• Yo eximo de responsabilidad y indemnizo a todos los socios de PARC, (incluyendo Statesville Housing Authority/ISCEC/
BGC) agentes, empleados, voluntarios y contratistas de cualquier y todo reclamo, demandas, y causas de acción que
surgen como resultado de la participación de mi hijo(a) en programa PARC, incluso durante la prestación de servicios
del transporte.
• Los estudiantes deben obedecer el código de conducta y las reglas de la escuela o del centro acogido.
• Yo autorizo al personal de PARC (incluyendo empleados de Statesville Housing Authority/ISCEC/BGC) a que busque la
atención médica de emergencia para mi hijo(a) en caso de una emergencia.
• Yo doy mi consentimiento a que el personal de evaluación de PARC administre pre-evaluaciones y post-evaluaciones
estudiantiles.
Ponga sus iniciales a la par de las siguientes actividades del programa de las cuales usted da permiso a que su hijo(a) participe:
_____ Sí; mi hijo(a) puede participar en las actividades del programa PARC como descritas anteriormente.
O
_____ Sí; mi hijo(a) puede ser transportado(a) por el personal del programa PARC y de Statesville Housing
Authority/ISCEC/BGC en los vehículos autorizados por la escuela y sus socios para asistir las actividades del
programa incluyendo excursiones y citas médicas, dentales, y salud reproductivos/sexuales si así lo solicita.
_____ NO; NO DOY permiso a que mi hijo(a) participe en las actividades del programa PARC.
____________________________________________ _____________________ _____________________________
Firma de Padres/Tutores Legales
Fecha
Número de teléfono
[email protected]
Teléfono: 704.832.2558 fax: 704.978.0078 Iredell-Statesville Schools ADR 410 Garfield Street Statesville, NC 28677
Regrese este papel a la Escuela/Personal del Centro o a Gina González Hofert:
*ESTE FORMULARIO DEBE SER FIRMADO Y DEVUELTO PARA ARTICIPAR*