California Individual Enrollment Application / Solicitud de inscripción

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California Individual Enrollment Application / Solicitud de inscripción
Información sobre solicitudes de
período de inscripción especial
Para inscribirse en la cobertura durante un período de inscripción especial, deberá presentar documentación de respaldo del evento calificador. Si no envía esta documentación, su inscripción podría verse afectada.
La lista que aparece a continuación describe los requisitos de documentación de respaldo. Revísela y entregue una copia de la documentación relacionada con el evento calificador específico cuando presente la solicitud completada o cargue una copia de la documentación cuando presente la solicitud en línea.
Para las solicitudes en papel, debe entregar copias legibles y guardar todos los documentos originales a modo de registro, ya que no
se le devolverá ninguna documentación. Escriba su nombre en la parte superior de cada página de la documentación de respaldo.
Tenga en cuenta que la pérdida de cobertura debido a fraude, tergiversación intencional de hechos materiales o falta de pago de la prima no constituye un evento calificador.
En cualquier caso, nos reservamos el derecho de solicitar documentación adicional para confirmar la elegibilidad. Tenga en cuenta que debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad para inscribirse en la cobertura.
Si tiene más preguntas sobre los eventos calificadores o la documentación de respaldo necesaria, llame a su agente o al número que aparece en la parte superior de la página.
Evento calificador
Pérdida involuntaria de la
cobertura esencial mínima
por un motivo que no sea
fraude, tergiversación
intencional de hechos
materiales o falta de pago
de la prima
Descripción de la documentación de respaldo necesaria
Debido a:
Cambio en la condición de empleo:
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo que confirme la pérdida de cobertura
(fecha y personas) y la razón de la pérdida de la cobertura esencial mínima (por ejemplo,
reducción de horas de trabajo, etc.).
Pérdida de elegibilidad del dependiente por muerte:
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si
se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y copia del
certificado de defunción o del obituario.
Elegibilidad para Medicare:
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si
se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y copia de la
tarjeta de Medicare o de la carta de aprobación del Seguro Social.
Cambio de condición de dependiente que supera la edad límite:
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se
encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas).
Separación legal, divorcio o disolución de pareja doméstica
(o unión civil, únicamente en Colorado):
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se
encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y sentencia de
divorcio, acuerdo de separación legal o terminación legal/certificada de la relación de pareja
doméstica o unión civil (únicamente en Colorado).
Cambio de área de servicios:
Carta del empleador en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior
(estado de cuenta reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si
se encuentra disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas) y uno de
los siguientes documentos que incluya el nombre de la persona que se inscribe y el domicilio
declarado en la solicitud:
}}factura de servicios actual;
}}contrato de arrendamiento de vivienda firmado, contrato/acuerdo de alquiler, hipoteca;
}}título de propiedad.
Agotamiento de los beneficios de COBRA o de la continuación estatal:
Carta de terminación de continuación o carta de oferta de continuación, y carta del empleador
en hoja con membrete corporativo o información del asegurador anterior (estado de cuenta
reciente, tarjeta de identificación, certificado de cobertura acreditable, si se encuentra
disponible) que confirme la pérdida de cobertura (fecha y personas).
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association.
ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
58447CAMSPABC 1/16
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Evento calificador
Nacimiento o adopción/
colocación para adopción
Descripción de la documentación de respaldo necesaria
Tutela legal u orden médica
calificada de manutención
de menores
Documentación legal/orden judicial que indique que el dependiente debe tener
cobertura obligatoria.
Para Kentucky solamente: Debe mostrar la solicitud de tutela presentada al tribunal.
Matrimonio o
pareja doméstica
Unión civil (únicamente en
Colorado)
Para pareja doméstica: En los estados en los que no se emite un registro formal/certificado, no
solicitaremos prueba adicional además de la solicitud con fecha y firma.
Certificado de matrimonio, pareja doméstica o, en Colorado, unión civil.
Mudanza/cambio
permanente de área de
servicios con acceso a
nuevos planes de salud
calificados
Documentación del domicilio anterior y del domicilio nuevo, validados por uno de los
siguientes elementos:
}}factura de servicios actual;
}}contrato de arrendamiento de vivienda firmado;
}}contrato/acuerdo de alquiler firmado o hipoteca;
}}título de propiedad.
Nacimiento:
Partida de nacimiento o registros médicos del hospital o del pediatra que indiquen el nombre y
la fecha de nacimiento.
Adopción/colocación para adopción:
Certificado de adopción, acuerdo de colocación u otra prueba legal del derecho de la persona
que se inscribe a manejar la atención médica del hijo.
La documentación debe incluir el nombre de la persona que se inscribe y el domicilio declarado
en la solicitud (para el domicilio nuevo), y la documentación del domicilio anterior debe incluir el
nombre de la persona que se inscribe y el domicilio anterior a la mudanza.
Para solicitudes solo para niños, el nombre del padre, de la madre o del tutor que figura en la
sección de firma de la solicitud debe coincidir con el nombre que aparece en la documentación
de respaldo.
Liberación de prisión (para
todos los estados excepto
New York)
Documentación del Departamento de Justicia del estado que muestre la fecha de la
liberación judicial.
Embarazo (únicamente en
New York)
Certificación del proveedor médico.
Cualquier otro evento o
circunstancia descritos
en las reglas establecidas
por las leyes estatales o
federales vigentes que
rigen la definición de los
eventos calificadores.
Un tipo de documento oficial, por ejemplo una carta u otra documentación de respaldo, en el
que el emisor (tal como el empleador o una agencia estatal o federal) confirme que el evento
calificador ocurrió, la fecha del evento y los nombres de todos los solicitantes afectados. Nos
reservamos el derecho de solicitar documentación adicional para confirmar la elegibilidad.
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California Individual Enrollment Application /
Solicitud de inscripción individual de California
IMPORTANT: If you are a new applicant, a separate premium payment is required to be submitted with each application.
If you are a current Individual policyholder with Anthem Blue Cross, premium payment is required before the requested
effective date. Please complete the Payment Method for Individual Applications Form and send it with your completed
enrollment application. If premium is not provided as described above we will not process your application. If you have
any questions while completing this application, please contact your insurance agent/broker directly. If you have not
worked with an insurance agent/broker, please call 1 (877) 212-1796. If you have questions about a previously submitted
application, please call 1 (855) 383-7247. / IMPORTANTE: Si usted es un solicitante nuevo, deberá enviar un pago de
prima separado con cada solicitud. Si ya es titular de una póliza individual de Anthem Blue Cross, el pago de la prima
debe realizarse antes de la fecha de entrada en vigencia solicitada. Complete el formulario Métodos de pago para
solicitudes individuales y envíelo con la solicitud de inscripción completa. Si no se proporciona la prima según lo antes
descrito, no procesaremos su solicitud. Si tiene preguntas mientras completa esta solicitud, comuníquese directamente
con su agente/corredor de seguros. Si no cuenta con un agente/corredor de seguros, llame al 1 (877) 212-1796. Si tiene
preguntas sobre una solicitud presentada anteriormente, llame al 1 (855) 383-7247.
Applicants must reside in one of these counties to enroll in the medical plans: Los Angeles (North), Los Angeles
(South), Orange, and San Diego. / Para poder inscribirse en los planes de salud, los solicitantes deben residir en
uno de los siguientes condados: Los Angeles (North), Los Angeles (South), Orange y San Diego.
Please complete in blue or black ink only. / Use bolígrafo azul o negro solamente.
Section A – Coverage Information / Sección A – Información de la cobertura
Application Type (select one): / Tipo de solicitud (seleccione uno):
 New Coverage /
Cobertura nueva
 Change policy coverage /
Cambiar cobertura de póliza
Policy No. / Núm. de póliza
____________________
 Add dependent(s) to current coverage /
Agregar dependiente(s) a la cobertura actual
Policy No. / Núm. de póliza
_____________________
Open Enrollment / Inscripción abierta
During the annual Open Enrollment period, you may apply for coverage, or members can change plans. The earliest
Effective Date for the annual Open Enrollment period is the first day of the following calendar year. The actual Effective
Date is determined by the date Anthem receives a complete application with the applicable premium payment. / Durante
el periodo anual de Inscripción abierta podrá solicitar cobertura, o bien, si ya es miembro, podrá cambiar su plan. La
fecha más temprana de entrada en vigencia para el periodo anual de Inscripción abierta es el primer día del próximo año
calendario. La fecha de entrada en vigencia real está determinada por la fecha en que Anthem recibe la solicitud
completa junto con el pago de la prima correspondiente.
Applications can be received during the Open Enrollment period. Outside the Open Enrollment period referenced
above, the applicant may still apply for a health plan if he/she experiences a qualifying event as defined below.
Following a qualifying event, an applicant has 60 days to submit an application. In the case of a future Loss of
Minimum Essential Coverage or renewal of non-calendar year health plan coverage, an application may be
submitted up to 60 days in advance of the qualifying event date. / Las solicitudes podrán recibirse durante el
periodo de Inscripción abierta. Fuera del periodo de Inscripción abierta antes mencionado, el solicitante aún
podrá solicitar un plan de salud si se produce un evento calificativo, según se lo define a continuación. Después
de un evento calificativo, un solicitante tiene 60 días para presentar una solicitud. En el caso de una futura
pérdida de la Cobertura esencial mínima o renovación de la cobertura de salud por un año no calendario, la
solicitud puede presentarse dentro de un plazo de hasta 60 días antes de la fecha del evento calificativo.
Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association. ANTHEM is a
registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross
Association. / Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross
Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son
marcas registradas de Blue Cross Association.
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No qualifying event is required to apply for new dental coverage. / No es necesario que se produzca un evento calificativo
para solicitar una nueva cobertura dental.
For existing dental plan members, not including Dental Blue and Dental SelectHMO, dental coverage changes and/or
addition of dependents may only occur at your next renewal date or if you experience a qualifying event. Following a
qualifying event, an applicant has 60 days to submit an application. / En el caso de miembros de planes dentales
existentes, excluyendo Dental Blue y Dental SelectHMO, los cambios en la cobertura dental y/o la adición de dependientes
solo pueden realizarse en su próxima fecha de renovación o si se produce un evento calificativo. Después de un evento
calificativo, un solicitante tiene 60 días para presentar una solicitud.
Please indicate the reason you are submitting this application: / Indique la razón por la cual está presentando
esta solicitud:
 Open Enrollment Period / Periodo de inscripción abierto
 Special Enrollment Period / Periodo especial de inscripción
If Special Enrollment Period, please provide the qualifying event date, qualifying event and, if applicable, the
coverage effective date: / En el caso de que se trate de un Periodo especial de inscripción, proporcione la
fecha del evento calificativo y, si corresponde, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura:
1. Date of the qualifying event (which includes the date of Loss of Minimum Essential Coverage): / Fecha del
evento calificativo (que incluye la fecha de la pérdida de la Cobertura esencial mínima):
________________________
2. Qualifying Event: / Evento calificativo:
 Involuntary loss of Minimum Essential Coverage (loss of minimum essential coverage includes loss of eligibility
of coverage as a result of legal separation, divorce, cessation of dependent status (such as attaining the
maximum age to be eligible as a dependent child under the plan), death of an employee, termination of
employment, reduction in the number of hours of employment. Loss of eligibility does not include a loss due to the
failure of the employee or dependent to pay premiums on a timely basis or termination of coverage for cause
(such as making a fraudulent claim or an intentional misrepresentation of a material fact in connection with the
plan); / La pérdida involuntaria de la Cobertura esencial mínima (la pérdida de la cobertura esencial mínima
incluye la pérdida de elegibilidad de cobertura como consecuencia de una separación legal; un divorcio; el cese
del estado de dependencia, como por ejemplo, al momento de alcanzar la edad máxima para ser elegible como
hijo dependiente en el plan; la muerte de un empleado; la finalización de una relación laboral o la reducción de la
cantidad de horas de un empleo. La pérdida de elegibilidad no incluye una pérdida causada por el incumplimiento
por parte del empleado o dependiente respecto del pago de las primas en los plazos indicados o la finalización
de la cobertura por alguna causa (como la declaración fraudulenta o intencional de un hecho material relacionado
con el plan).
 Gain a dependent or become a dependent through marriage, domestic partnership, or appointment of
domestic partnership; / El hecho de adquirir un dependiente o convertirse en dependiente a través del
matrimonio, el concubinato o la designación de una pareja doméstica.
 Gain a dependent or become a dependent through birth, adoption or placement for adoption; / El hecho de
adquirir un dependiente o convertirse en dependiente a través del nacimiento, la adopción o la entrega en
adopción.
 Mandated to be covered as a dependent pursuant to a valid state or federal court order; / La obligación de
obtener cobertura como dependiente conforme a una orden válida de un tribunal federal o estatal.
 Release from incarceration; / La liberación de prisión.
 Death of a family member enrolled under your current coverage; / La muerte de un miembro de la familia
inscrito en su cobertura actual.
 Renewal of non-calendar year health plan coverage; / La renovación de la cobertura de salud por un año no
calendario.
 Health coverage issuer substantially violated material provision of health coverage contract; / El hecho de que
el emisor de la cobertura de salud haya violado sustancialmente una cláusula esencial del contrato de cobertura
de salud.
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 Access to new health benefit plans due to permanent move; / El acceso a nuevos planes de beneficios de
salud debido a una mudanza permanente a otro lugar.
 Loss of services from contracting provider under another health benefit plan, as defined in Sections 10965 of
the Insurance Code or 1399.845 of the Health and Safety Code, for a condition described in Health and Safety
Code § 1373.96(c) (an acute condition, serious chronic condition, pregnancy, terminal illness, care of newborn
between birth and 36 months of age, or performance of a surgery or other procedure that has been recommended
and documented by the provider) and that provider is no longer participating in the health benefit plan; / La
pérdida de servicios del proveedor contratado en virtud de otro plan de beneficios médicos, según lo dispuesto
en el artículo 10965 del Código de Seguros (Insurance Code) o el artículo 1399.845 del Código de Salud y
Seguridad (Health and Safety Code), por una afección descripta en dicho código, en el artículo § 1373.96(c) (una
afección grave, una enfermedad crónica grave, embarazo, enfermedad terminal, atención del recién nacido entre
el nacimiento y los 36 meses de edad, o bien la realización de una cirugía u otro procedimiento recomendado y
documentado por el proveedor) y que ese proveedor ya no participe del plan de beneficios de salud.
 Member of the Reserve Forces of the U.S. military returning from active duty or member of the California
National Guard returning from active duty under Title 32 of the U.S. Code. / El regreso del servicio activo de un
miembro de las Fuerzas Militares de Reserva de los Estados Unidos o el regreso del servicio activo de un miembro
de la Guardia Nacional de California, según lo dispuesto en el Título 32 del Código de los Estados Unidos.
 Other Qualifying Event: / Otro evento calificativo: ____________________________ (Any other event or
circumstance as set forth in the rules established by applicable state or federal law in defining qualifying events
please indicate below). / (Cualquier otro evento o circunstancia que se describa en las reglas establecidas por la
ley estatal o federal a la hora de definir los eventos calificativos; indicar más abajo).
Comments: / Comentarios: ____________________________________________________________________
3. Coverage Effective Date: / Fecha de entrada en vigencia de la cobertura:
If you are applying due to a qualifying event and your application is processed, your coverage effective date will be
based on when the application is received. If the application is received between the first day and the fifteenth day of
the month, coverage shall become effective the first day of the following month. If the application is received between
the sixteenth day and last day of the month, coverage shall become effective the first day of the second following
month. However the following qualifying events allow for different effective dates: / Si presenta la solicitud
debido a un evento calificativo y la solicitud se procesa, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura se basará en
la fecha de recepción de la solicitud. Si la solicitud se recibe entre el primer y el decimoquinto día del mes, la
cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe entre el decimosexto y el último
día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes siguiente. Sin embargo, los siguientes
eventos calificativos originan diferentes fechas de entrada en vigencia:
•
In the case of marriage, domestic partnership, appointment of domestic partnership, or Loss of Minimum
Essential Coverage, coverage is effective on the first day of the month following receipt of your application. /
En caso de matrimonio, pareja doméstica, asignación de pareja doméstica o pérdida de la Cobertura esencial
mínima, la cobertura entra en vigencia el primer día del mes siguiente a la recepción de su solicitud.
For the following qualifying events, select one of the effective date options as described in the chart below. /
Para los siguientes eventos calificativos, seleccione una de las fechas de entrada en vigencia que se
describen en el cuadro a continuación.
• In the case of birth, or adoption, or placement for adoption; / En caso de
 A  B C D
nacimiento, adopción o entrega en adopción.
• In the case of a mandate to be covered as a dependent pursuant to a valid state or  A C
federal court order; / En el caso de la recepción obligatoria de cobertura como
dependiente conforme a una orden válida de un tribunal federal o estatal.
• In the case of death of a family member enrolled under your current coverage; /
 B C
En caso de muerte de un miembro de la familia inscrito en su cobertura actual.
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Effective date options / Opciones de fecha de entrada en vigencia
A Coverage is effective on the date of birth, or adoption, or placement for adoption, or date of valid state or
federal court order. / La cobertura entrará en vigencia en la fecha de nacimiento, adopción, entrega en
adopción, o bien en la fecha de la orden de un tribunal estatal o federal válida.
B First day of the month following receipt of your application. / El primer día del mes siguiente al de la
recepción de la solicitud.
C Based on when the application is received. If the application is received between the first day and the
fifteenth day of the month, coverage shall become effective the first day of the following month. If the
application is received between the sixteenth day and last day of the month, coverage shall become
effective the first day of the second following month. / En función de la fecha de recepción de la
solicitud. Si la solicitud se recibe entre el primer y el decimoquinto día del mes, la cobertura entrará en
vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe entre el decimosexto y el último día del
mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes siguiente.
D First day of the month following the date of the qualifying event. / El primer día del mes siguiente a la
fecha del evento calificativo.
Section B – Applicant Information / Sección B – Información del solicitante
Last Name / Apellido
First Name / Nombre
MI / Inicial del
segundo nombre
Social Security Number* (required) /
Núm. de seguro social* (requerido)
Home Address** / Dirección particular**
City / Ciudad
State /
Estado
ZIP / Código postal
County / Condado
Billing Address (street and P.O. Box if applicable) / Dirección de facturación (calle y apartado postal, si corresponde)
City / Ciudad
State / Estado
ZIP / Código postal
Sex / Sexo
Date of Birth / Fecha de
Marital Status / Estado civil
nacimiento
 Single / Soltero(a)
 Domestic Partner /
M F
 Married / Casado(a)
Pareja doméstica
Primary Phone Number /
Secondary Phone Number /
E-mail*** / Correo electrónico***
Número de teléfono primario Número de teléfono secundario
*Anthem is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed
unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by
applicable law. / *Anthem debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con
fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros para la salud en esta Solicitud o
que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable.
** All information will be mailed to your home address, including billing, private and confidential communications as
defined by California law, unless you designate a different address under the “Billing Address” field above. This will not
impact rights you may have to invoke a separate Confidential Communication under the Health Insurance and Portability
and Accountability Act (“HIPAA”). / ** Toda la información se enviará por correo a su dirección particular, incluso la
información sobre facturación y las comunicaciones privadas y confidenciales, tal como las define la ley de California, a
menos que haya designado una dirección diferente en el campo “Dirección de facturación” indicado más arriba. Esto no
afectará los derechos que usted pueda tener de recurrir a un comunicado confidencial por separado conforme a la Ley de
Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).
***This information is used for internal purposes only and will not be disclosed unless you select the health savings
account option in this Application or to federal and state agencies as required by applicable law. / ***Esta información se
utiliza únicamente con fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros para la
salud en esta Solicitud o que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable.
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Section C – Spouse or Domestic Partner to be Covered Information / Sección C – Información de cónyuge o
pareja doméstica que recibirá cobertura
Last Name / Apellido
First Name / Nombre
MI / Inicial del
Relationship / Relación
segundo
 Spouse / Cónyuge
nombre
 Domestic Partner / Pareja
doméstica
Social Security Number* (required) /
Núm. de seguro social* (requerido)
Sex / Sexo
M F
Date of Birth / Fecha de nacimiento
Section D – Child Dependents to be Covered Information (All fields required. Attach a separate sheet if
necessary). / Sección D – Información de hijos dependientes que recibirán cobertura (Deben completarse todos
los campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario).
Dependent information must be completed for all additional child dependents (if any) to be covered under this coverage.
An eligible dependent may be your or your spouse’s or your Domestic Partner’s children, including stepchildren, newborn
and adopted children and any child for whom you or your spouse or domestic partner has assumed a parent-child
relationship under age twenty-six 26. (List all dependents beginning with the eldest). Children over the age of twenty-six
26 may be eligible for coverage as a dependent if they are incapable of self-sustaining employment by reason of a
physically or mentally disabling injury, illness, or condition, and chiefly dependent upon the policyholder or subscriber for
support and maintenance. To qualify as an overage dependent, the Dependent’s disability must start before the end of the
period he or she would become ineligible for coverage. / La información de los dependientes debe ser completada para
todos los hijos dependientes adicionales (si los hubiera) a ser cubiertos según los términos de esta cobertura.
Dependientes elegibles pueden ser sus hijos, o los hijos de su cónyuge o pareja de hecho, incluidos hijastros, hijos
adoptados y recién nacidos, y cualquier otra persona menor de 26 años de edad con la cual usted o su cónyuge o pareja
doméstica hayan formado una relación padre-hijo. (Incluya a todos los dependientes, comenzando por el mayor). Los
hijos mayores de 26 (veintiséis) años de edad pueden ser elegibles para obtener cobertura como dependientes si no
pueden trabajar para mantenerse debido a afecciones, enfermedades o lesiones que impliquen una limitación física o
mental, y dependen principalmente del titular de la póliza o del suscriptor para recibir apoyo y manutención. Para calificar
como dependiente que supera la edad máxima, la discapacidad del dependiente debe comenzar antes de que finalice el
periodo en que podría recibir cobertura.
Last Name /
First Name / MI /
Sex /
Date of Birth
Social Security
Relationship to
Apellido
Nombre
Inicial del Sexo
mm/dd/yyyy /
Number*
Applicant /
segundo
Fecha de
(required) / Núm.
Parentesco con el
nombre
nacimiento
de seguro social*
solicitante
mm/dd/aaaa
(requerido)
M F
 Child / Hijo(a)
 
 Other / Otro:____
M F
 Child / Hijo(a)
 Other / Otro:____
M F
 Child / Hijo(a)
 Other / Otro:____
M F
 Child / Hijo(a)
 Other / Otro:____
M F
 Child / Hijo(a)
 Other / Otro:____
 
 
 
 
*Anthem is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed
unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by
applicable law. / *Anthem debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con
fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros para la salud en esta Solicitud
o que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable.
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Do you have a child age 26 or over who is incapable of self-sustaining employment by reason of
a physically or mentally disabling injury, illness or condition for whom coverage is being
requested under this contract? / ¿Tiene un(a) hijo(a) de 26 años de edad o más que no puede
trabajar para mantenerse debido a afecciones, enfermedades o lesiones que impliquen una
limitación física o mental y para quien usted está solicitando cobertura en virtud de este
contrato?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, a separate Disabled Dependent Certification form must be submitted to determine eligibility. / Si la respuesta es Sí, debe presentar por separado un Certificado de discapacidad del dependiente para que podamos determinar si es elegible.
 Please send me a form. / Envíenme un formulario.
Are any of the applicants listed on the application currently incarcerated (except pending
disposition of charges)? / ¿Alguno de los solicitantes enumerados en la solicitud se encuentra
encarcelado actualmente (salvo que esté pendiente la disposición de cargos)?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién? _________________________________________________________
Preferred written language? (Optional) / ¿Idioma escrito preferido? (Opcional)
 Korean (KOR) /
 Vietnamese (VIE) /
Chino (ZHO) (C/M)
Coreano (KOR)
Vietnamita (VIE)
 English (ENG) /
 Tagalog (TGL) /
 Other (W09) /
Inglés (ENG)
Tagalo (TGL)
Otro (W09)
 Chinese (ZHO) (C/M) /
Preferred spoken language? (Optional) / ¿Idioma oral preferido? (Opcional)
 Korean (KOR) /
 Vietnamese (VIE) /
Chino (ZHO) (C/M)
Coreano (KOR)
Vietnamita (VIE)
 English (ENG) /
 Tagalog (TGL) /
 Other (W09) /
Inglés (ENG)
Tagalo (TGL)
Otro (W09)
 Chinese (ZHO) (C/M) /
 Spanish (SPN) /
Español (SPN)
 Spanish (SPN) /
Español (SPN)
 Applicant DOES speak, read and/or write English. If applicant does not speak, read or write English, the interpreter
must sign and submit a “Statement of Accountability”. / El solicitante SÍ habla, lee o escribe en inglés. Si el solicitante
no habla, lee o escribe en inglés, el intérprete debe firmar y presentar una “Declaración de responsabilidad”.
Section E – Medical Coverage / Sección E – Cobertura médica
Select ONE Plan...then select ONE Individual Deductible/Coinsurance option. / Seleccione UN plan… y
luego seleccione UNA opción de deducible/coseguro individual.
Total Family Deductible is two (2) times the amount shown. / El deducible familiar total es 2 (dos) veces el monto indicado.
Applicants must reside in one of these counties to enroll: Los Angeles (North), Los Angeles (South), Orange,
and San Diego. / Para poder inscribirse, los solicitantes deben residir en uno de los siguientes condados:
Los Angeles (North), Los Angeles (South), Orange y San Diego.
Plan/Policy / Plan/Póliza
Offered by Anthem Blue Cross** /
Ofrecido por Anthem Blue Cross**
PPO and Deductible/Coinsurance Options / Opciones de PPO y deducible/coseguro
METAL LEVEL BRONZE
 Anthem Bronze 60 D PPO (a Tiered PPO Plan) $6,000/100% 1X5E
 Anthem Bronze Pathway PPO (a Tiered PPO Plan) $5,750/20% 1X5J
 Anthem Bronze Pathway PPO (a Tiered PPO Plan) $5,000/25% 1X5H
 Anthem Bronze Pathway PPO (a Tiered PPO Plan) $6,600/20% 1X5K
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METAL LEVEL SILVER
 Anthem Silver 70 D PPO (a Tiered PPO Plan) $2,250/20% 1X5S
 Anthem Silver Pathway PPO (a Tiered PPO Plan) $2,000/25% 1X5X
 Anthem Silver Pathway PPO (a Tiered PPO Plan) $1,750/30% 1X5Y
METAL LEVEL GOLD
 Anthem Gold 80 D PPO (a Tiered PPO Plan) $0/20% 1X5L
METAL LEVEL PLATINUM
 Anthem Platinum 90 D PPO (a Tiered PPO Plan) $0/10% 1X5Q
HMO [For zip code exclusions, please see the attached “Zip code exclusions for HMO plans.”] /
HMO [Para consultar las excepciones de códigos postales, consulte el documento adjunto
“Exclusiones de códigos postales para planes HMO”.]
METAL LEVEL SILVER
 Anthem Silver 70 D HMO $2,250/20% 1G02
METAL LEVEL GOLD
 Anthem Gold 80 D HMO $0/20% 1G0B
METAL LEVEL PLATINUM
 Anthem Platinum 90 D HMO $0/10% 1G0H
Catastrophic Plans (only available for Applicants under age 30 or otherwise qualified) /
Planes Catastrophic (solo disponibles para Solicitantes menores de 30 años o que sean
elegibles por alguna otra razón)
 Anthem Minimum Coverage D $6,850/0% 1X5N
HSA Plans / Planes HSA
METAL LEVEL BRONZE
 Anthem Bronze 60 D HSA PPO (a Tiered PPO Plan) $4,500/40% 1X5D
 YES, I would like to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health
plan I selected. Please forward my information to Anthem Blue Cross’s banking partner. (Please fill in your
social security number in Section B.) / SÍ, me gustaría establecer una cuenta de ahorros para la salud junto
al plan de salud compatible con la HSA seleccionado anteriormente. Enviar mi información al socio bancario de Anthem Blue Cross. (Proporcione su número de seguro social en la Sección B).
 NO, I DO NOT want to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health plan I selected above. Please DO NOT forward my information to Anthem Blue Cross’s banking partner. / NO, NO deseo establecer una cuenta de ahorros para la salud junto al plan de salud compatible con la HSA
seleccionado anteriormente. NO enviar mi información al socio bancario de Anthem Blue Cross.
**These products are issued by Anthem Blue Cross and are regulated by the California Department of Managed
Health Care. / **Estos productos son emitidos por Anthem Blue Cross y están regulados por el Departamento de
Atención Médica Administrada de California.
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DMHC_RR2
If you select an HMO plan, please choose a Primary Care Physician for each family member from the Provider Directory,
which can be found at www.anthem.com, or by calling 1 (866) 297-7647. If you do not choose a PCP, then one will be
selected for you. / Si selecciona un plan HMO, elija un médico de cabecera para cada miembro de la familia del directorio
de proveedores, al cual podrá acceder a través de www.anthem.com, o bien llamando al 1 (866) 297-7647. Si no elige un
médico de cabecera, elegiremos uno por usted.
Applicant / Solicitante
Primary Care Physician (PCP) /
Médico de cabecera (PCP)
Primary Applicant /
Solicitante principal
PCP ID / Id. Current Patient /
del PCP
Paciente actual
Dependent Name: /
Nombre del dependiente:








Dependent Name: /
Nombre del dependiente:
 Yes / Sí
 No / No
Spouse/Domestic Partner /
Cónyuge/Pareja doméstica
Dependent Name: /
Nombre del dependiente:
PMG/IPA ID* /
Id. de PMG/IPA*
Yes / Sí
No / No
Yes / Sí
No / No
Yes / Sí
No / No
Yes / Sí
No / No
*PMG = Participating Medical Group, IPA = Independent Practice Association / *PMG = Grupo Médico Participante,
IPA = Asociación de Práctica Independiente
 Please check box if any additional sheets of paper have been completed for this section. If so, please attach and return
the additional sheets with this application. / Marque el recuadro si se han utilizado hojas adicionales para completar esta
sección. En este caso, adjunte y entregue las hojas adicionales con esta solicitud.
Section F – Dental and Vision Coverage / Sección F – Cobertura dental y de la visión
Dental (Anthem is licensed to sell Dental plans in all California counties) / Dental (Anthem está autorizada a
ofrecer planes dentales en todos los condados de California.)
 Yes, I wish to purchase additional dental coverage to supplement the pediatric Essential Health Benefits
available to enrollees to the end of the month they turn age 19 which are included in the medical plans above. /
Sí, deseo adquirir una cobertura dental adicional para complementar los beneficios de la cobertura médica
pediátrica esencial disponibles para los inscritos hasta el final del mes en que cumplen los 19 años de edad, los
cuales se incluyen en los planes médicos mencionados anteriormente.
Select ONE Plan: / Seleccione UN Plan:
 * Dental SelectHMO*** (1F3E)
 ** Dental Blue Basic*** (1JZ5)
 ** Dental Blue Enhanced*** (1JZ6)
 ** Dental Prime Plan A*** (1RBD)
 ** Dental Prime Plan B*** (1RBE)
 ** Dental Prime Plan C*** (1RBF)
Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only: / Seleccione las personas a las que
está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud):
 Applicant only / Solo el solicitante
 Applicant & all dependent children listed /  Applicant & Spouse or Domestic Partner only /
 Applicant, Spouse or Domestic Partner, and all dependent
Solicitante y cónyuge o pareja doméstica
solamente
OFF_HIX_CA R (1/16)
Solicitante y todos los hijos dependientes incluidos
children listed / Solicitante, cónyuge o pareja doméstica,
y todos los hijos dependientes incluidos
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DMHC_RR2
If you choose the Dental SelectHMO plan, you must choose a Primary Care Dentist for the family and enter the number of
the Dental Office you have chosen. / Si usted elige el plan Dental SelectHMO, debe elegir un dentista de atención
primaria para la familia e ingresar el número del consultorio dental que eligió.
Primary Care Dentist /
Dentista de atención primaria
Current Patient /
Paciente actual
 Yes / Sí  No / No
Primary Care Dentist Number /
Número del dentista de atención primaria
*This product is issued by Anthem Blue Cross and is regulated by the California Department of Managed Health
Care. / *Este producto es emitido por Anthem Blue Cross y está regulado por el Departamento de Atención
Médica Administrada de California.
** These products are issued by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company and are regulated by the
California Department of Insurance. / ** Estos productos son emitidos por Anthem Blue Cross Life and Health
Insurance Company y están regulados por el Departamento de Seguros de California.
*** These plans do not include pediatric dental Essential Health Benefits that are required by the Affordable Care
Act. / *** Estos planes no incluyen los beneficios médicos esenciales de atención dental pediátrica requeridos
por la Ley de Atención Accesible.
Vision / Visión
Supplemental vision coverage is also available. In order to enroll in this coverage, you must enroll in at least one of the
medical or dental coverage options in this application. If you have enrolled in one of the medical or dental plans and would
like to add vision coverage, please select your plan option below. / También está disponible la cobertura complementaria
de la visión. Para inscribirse en esta cobertura, debe inscribirse en al menos una de las opciones de cobertura médica o
dental indicadas en esta solicitud. Si se ha inscrito en uno de los planes médicos o dentales y desea añadir cobertura de
la visión, seleccione la opción del plan que aparece a continuación.
 Blue View Vision Individual*** (1RYD)
Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only: / Seleccione las personas a las que
está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud):
 Applicant only / Solo el solicitante
 Applicant & all dependent children listed /
 Applicant & Spouse or Domestic Partner only /
 Applicant, Spouse or Domestic Partner, and all dependent
Solicitante y cónyuge o pareja doméstica
solamente
Solicitante y todos los hijos dependientes incluidos
children listed / Solicitante, cónyuge o pareja doméstica,
y todos los hijos dependientes incluidos
*** These plans do not include pediatric vision Essential Health Benefits that are required by the Affordable Care
Act. / *** Estos planes no incluyen los beneficios médicos esenciales de atención de la visión pediátrica
requeridos por la Ley de Atención Accesible.
Section G – Other Health and Dental Coverage / Sección G – Otra cobertura médica y dental
1) Are you or anyone applying for coverage currently eligible for Medicare? / ¿Es usted o alguno de
los solicitantes de cobertura actualmente elegible para Medicare?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién?
_________________________________________________________________________________________
2) Do you or anyone applying for coverage, currently have health care coverage? / ¿Tiene usted o
 Yes / Sí
cualquier solicitante de cobertura actualmente cobertura de atención médica?
 No / No
If YES, please provide the following for health coverage: / Si la respuesta es SÍ, proporcione la siguiente
información para la cobertura médica:
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Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space
below. / Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia completa,
simplemente escriba TODOS en el espacio provisto abajo.
Identification Number(s) /
Números de identificación
Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número de teléfono de los aseguradores anteriores
Type of coverage / Tipo de cobertura
 Group / Grupal
 Individual / Individual
Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia de la
cobertura
Will you be terminating this health coverage if approved for Anthem
Blue Cross coverage? / Si Anthem Blue Cross aprueba su cobertura
médica, ¿cancelará usted su cobertura médica existente?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, what is the termination date? /
Si la respuesta es SÍ, ¿cuál es la fecha
de finalización?
3) Do you or anyone applying for coverage, currently have dental coverage? / ¿Tiene usted o
cualquier solicitante de cobertura actualmente cobertura dental?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, please provide the following for dental coverage: / Si la respuesta es SÍ, proporcione la siguiente
información para la cobertura dental:
Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space
below. / Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia completa,
simplemente escriba TODOS en el espacio provisto abajo.
Identification Number(s) /
Números de identificación
Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número de teléfono de los aseguradores anteriores
Type of coverage / Tipo de cobertura
 Group / Grupal
 Individual / Individual
Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia de la
cobertura
Will you be terminating this dental coverage if approved for Anthem
Dental coverage? / Si Anthem aprueba su cobertura dental,
¿cancelará usted su cobertura Anthem Dental existente?
 Yes / Sí
 No / No
If YES, what is the termination date? /
Si la respuesta es SÍ, ¿cuál es la fecha
de finalización?
Section H – Significant Terms, Conditions and Authorizations (TERMS) / Sección H – Términos, condiciones y
autorizaciones importantes (TÉRMINOS)
Please read this section carefully before signing the application. / Lea esta sección cuidadosamente antes de
firmar la solicitud.
All Applicants / Todos los solicitantes
I, the undersigned, understand that under the Anthem Blue Cross plan/policy in which I am enrolling, I will have
considerably higher personal financial costs if I use an out-of-network hospital or physician than if I use a network hospital
or physician. Contact customer service at 1-855-383-7247 with any questions about the use of network providers and the
financial impact of using out-of-network providers. / Yo, el abajo firmante, entiendo que, según las condiciones del plan
o la póliza de Anthem Blue Cross en que me estoy inscribiendo, tendré costos financieros mucho más altos si uso los
servicios de un hospital o médico que no pertenezca a la red, en lugar de un hospital o médico de la red. Si tiene alguna
pregunta sobre el uso de los proveedores que pertenecen a la red y el impacto financiero de utilizar proveedores que
no pertenecen a la red, comuníquese con el servicio de atención al cliente al 1-855-383-7247.
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HIV Testing PROHIBITED: / PROHIBICIÓN de pruebas de VIH:
California law prohibits an HIV test from being required or used by health insurance companies as a condition of
obtaining health insurance. / Las leyes de California prohíben que las compañías de seguro médico requieran o
utilicen una prueba de VIH como condición para obtener el seguro médico.
•
I understand that although Anthem Blue Cross requires payment with my application, sending my initial premium with
this application, and the receipt of my payment by Anthem Blue Cross, does not mean that coverage has been
approved. I may not assign any payment under my Anthem Blue Cross program. I am applying for the coverage
selected on this application. I understand that, to the extent permitted by law, Anthem Blue Cross reserves the right,
based upon eligibility requirements, to accept or decline this application. I understand that if my application is denied,
my bank account or credit card will not be charged. / Comprendo que, a pesar de que Anthem Blue Cross requiera la
realización del pago junto con la solicitud, enviar mi prima inicial junto a esta solicitud, y la recepción de mi pago por
parte de Anthem Blue Cross, no significa necesariamente que la cobertura haya sido aprobada. Es posible que no
pueda asignar ningún pago en virtud de mi programa de Anthem Blue Cross. Estoy solicitando la cobertura
seleccionada en esta solicitud. Comprendo que, en la medida en que lo permita la ley, Anthem Blue Cross se reserva
el derecho basado en los requisitos de elegibilidad para aceptar o rechazar esta solicitud. Comprendo que, si mi
solicitud es denegada, no se debitará ningún cargo de mi cuenta bancaria ni se aplicará ningún cargo a mi tarjeta de
crédito.
•
I will notify Anthem Blue Cross of any changes that affect my eligibility or my dependents eligibility for coverage. This
includes changes in address, marriage, divorce, dissolution of domestic partnership, death, or dependent status. /
Notificaré a Anthem Blue Cross sobre cualquier cambio que afecte mi elegibilidad o la elegibilidad de mis
dependientes respecto de la cobertura. Esto incluye cambios de dirección, matrimonio, divorcio, disolución del
concubinato o pareja doméstica, fallecimiento o estado de dependencia.
•
I understand Anthem Blue Cross may convert my payment by check to an electronic Automated Clearinghouse (ACH)
debit transaction and that my original check will be destroyed. The debit transaction will appear on my bank statement
although my check will not be presented to my financial institution or returned to me. This ACH debit transaction will
not enroll me in any Anthem Blue Cross automatic debit process and will only occur each time I send a check to
Anthem Blue Cross. Any resubmissions due to insufficient funds may also occur electronically. I understand that all
checking transactions will remain secure, and my payment by check constitutes acceptance of these terms. /
Comprendo que Anthem Blue Cross puede convertir mi cheque en una transacción de débito electrónica del Sistema
de Coordinación de Reclamaciones Automatizado (ACH) y que mi cheque original será destruido. La transacción de
débito aparecerá en mi resumen bancario, aunque mi cheque no se presente a la institución financiera ni se me
devuelva. Esta transacción de débito ACH no me inscribirá en ningún proceso de débito automático de Anthem Blue
Cross y solo se realizará cada vez que envío un cheque a Anthem Blue Cross. Cualquier reenvío debido a fondos
insuficientes también puede ocurrir en forma electrónica. Comprendo que todas las transacciones de cheques
permanecerán seguras y que mi pago mediante cheque constituye una aceptación de estos términos.
•
By signing this application, I agree and consent to the recording and/or monitoring of any telephone conversation
between Anthem Blue Cross and myself. / Al firmar esta solicitud, acepto y consiento con la grabación y/o
monitorización de cualquier conversación telefónica entre Anthem Blue Cross y yo.
•
I understand I am applying for individual health and/or dental/vision coverage which is not part of any employersponsored plan. I certify that neither I nor any dependent is receiving any form of reimbursement or compensation for
this coverage from any employer. I understand that I am responsible for 100% of the premium payment and I am also
responsible to ensure that premiums are paid. / Comprendo que estoy solicitando cobertura médica y/o dental/de la
visión individual que no es parte de ningún plan patrocinado por un empleador. Certifico que ni yo ni ningún
dependiente está recibiendo ninguna forma de reembolso o compensación por esta cobertura de parte de ningún
empleador. Comprendo que soy responsable del 100 % del pago de las primas y que también soy responsable de
asegurarme de que las primas sean pagadas.
•
I understand that my domestic partner, if applicable, is eligible for coverage only if he or she has established a
domestic partnership with me pursuant to California law. / Comprendo que mi pareja doméstica, si corresponde, solo
será elegible para la cobertura si ha establecido un concubinato conmigo de acuerdo con las leyes de California.
•
I acknowledge that I have read the Significant Terms, Conditions, and Authorizations, and I accept such provisions as
a condition of coverage. I represent that the answers given to all questions on this application are true and accurate to
the best of my knowledge and belief, and I understand they are being relied on by Anthem Blue Cross in accepting
this application. Any act or practice that constitutes fraud or intentional misrepresentation of material fact found in this
application may result in denial of benefits, rescission or cancellation of my coverage(s). / Reconozco que he leído los
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Términos, condiciones y autorizaciones importantes, y acepto tales cláusulas como una condición de la cobertura.
Afirmo que las respuestas suministradas a todas las preguntas en esta solicitud son verdaderas y exactas según mi
leal saber y entender, y comprendo que Anthem Blue Cross confía en ellas para aceptar esta solicitud. Cualquier acto
o práctica que constituya un fraude o cualquier declaración fraudulenta intencional de un hecho material presente en
esta solicitud podrá resultar en la denegación de beneficios, o en la rescisión o cancelación de la cobertura.
•
I certify each Social Security Number listed on this application is correct. / Certifico que cada número del seguro
social indicado en esta solicitud es correcto.
I give this authorization for and on behalf of any eligible dependents and myself if covered by Anthem Blue Cross. I am
acting as their agent and representative. / Concedo esta autorización para y en nombre mío o de cualquier dependiente
elegible, si Anthem Blue Cross concede cobertura. Actúo como su agente y representante.
This application cannot be altered by the applicant after submission to Anthem absent the acknowledgement and consent
of Anthem. / El solicitante no puede alterar la presente solicitud después de su envío a Anthem sin el conocimiento y
consentimiento de Anthem.
Rescission of Membership / Rescisión de membresía
Every applicant age 18 or older acknowledges the following: I have provided true and complete answers to all questions in
the application to the best of my knowledge and understand that all answers are important and will be considered in the
acceptance or denial of this application. I understand that all information I know, that is responsive to a question on this
application, must be provided in my answers consistent with California law. / Todo solicitante mayor de 18 años reconoce
lo siguiente: he respondido íntegramente y con veracidad todas las preguntas que incluye esta solicitud según mi leal
saber y entender, y entiendo que todas las respuestas son importantes y serán tenidas en cuenta para determinar la
aceptación o el rechazo de esta solicitud. Entiendo que, de acuerdo con las leyes de California, debo incluir toda la
información que poseo en relación con cada pregunta formulada en esta solicitud.
The primary applicant additionally acknowledges the following: All of my dependents listed on this application who are
18 years of age or older have read this application and have provided complete and accurate information for this
application to the best of my knowledge and have signed the application below. Also, to the best of my knowledge and
belief, I have done everything necessary to be able to assure you that all information about all applicants, including my
children under the age of 18, listed on this application is true and complete. / El solicitante principal, además, reconoce lo
siguiente: según mi leal saber y entender, todos mis dependientes mencionados en esta solicitud que son mayores de
18 años han leído esta solicitud, han brindado información completa y exacta para dicha solicitud y la han firmado a
continuación. Además, según mi leal saber y entender, he hecho todo lo necesario para garantizarles que la información
que figura en esta solicitud sobre cada uno de los solicitantes, aun en caso de tratarse de hijos que tengan menos de
18 años de edad, es verdadera y completa.
I understand that if my plan/policy is rescinded, I will be sent written notice that will explain the basis for the decision and
my appeal rights. I have the option to submit a new application in the future to be considered for benefits. I also
understand that, consistent with California law, I will be required to pay for any services Anthem Blue Cross paid on my
behalf and that Anthem Blue Cross will refund any premium paid by me, less my medical expenses that Anthem Blue
Cross paid. / Entiendo que si mi plan o póliza se rescinde, se me enviará una notificación por escrito que explicará el
motivo de dicha decisión y mis derechos de apelación. Tendré la opción de presentar una nueva solicitud en el futuro que
será considerada para el otorgamiento de beneficios. También comprendo que, de acuerdo con las leyes de California,
se me exigirá que pague cualquier servicio que Anthem Blue Cross haya pagado en mi nombre y que Anthem Blue Cross
reembolsará cualquier prima pagada por mí, menos los gastos médicos pagados por Anthem Blue Cross.
REQUIREMENT FOR BINDING ARBITRATION / REQUISITO PARA EL ARBITRAJE
VINCULANTE
YOU AND ANTHEM BLUE CROSS AGREE TO BINDING ARBITRATION TO SETTLE ALL DISPUTES INCLUDING BUT
NOT LIMITED TO DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICE UNDER THE PLAN/POLICY AND/OR ANY
OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN /POLICY AND CLAIMS OF MEDICAL MALPRACTICE, IF THE AMOUNT IN
DISPUTE EXCEEDS THE JURISDICTIONAL LIMIT OF SMALL CLAIMS COURT AND THE DISPUTE CAN BE
SUBMITTED TO BINDING ARBITRATION UNDER APPLICABLE FEDERAL AND STATE LAW, INCLUDING BUT NOT
LIMITED TO, THE PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT. IT IS UNDERSTOOD THAT ANY
DISPUTE INCLUDING DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICES UNDER THE PLAN/POLICY AND/OR
ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN/POLICY, INCLUDING ANY DISPUTE AS TO MEDICAL
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MALPRACTICE, THAT IS AS TO WHETHER ANY MEDICAL SERVICES RENDERED UNDER THIS CONTRACT WERE
UNNECESSARY OR UNAUTHORIZED OR WERE IMPROPERLY, NEGLIGENTLY OR INCOMPETENTLY RENDERED,
WILL BE DETERMINED BY SUBMISSION TO ARBITRATION AS PERMITTED AND PROVIDED BY FEDERAL AND
CALIFORNIA LAW, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO, THE PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT
AND NOT BY A LAWSUIT OR RESORT TO COURT PROCESS EXCEPT AS CALIFORNIA LAW PROVIDES FOR
JUDICIAL REVIEW OF ARBITRATION PROCEEDINGS. BOTH PARTIES TO THIS CONTRACT, BY ENTERING INTO
IT, ARE GIVING UP THEIR CONSTITUTIONAL RIGHT TO HAVE ANY SUCH DISPUTE DECIDED IN A COURT OF
LAW BEFORE A JURY, AND INSTEAD ARE ACCEPTING THE USE OF ARBITRATION. YOU, ANTHEM BLUE CROSS
AGREE THAT EACH MAY BRING CLAIMS AGAINST THE OTHER ONLY IN YOUR OR ITS INDIVIDUAL CAPACITY,
AND NOT AS A PLAINTIFF OR CLASS MEMBER IN ANY PURPORTED CLASS OR REPRESENTATIVE
PROCEEDING. THIS MEANS THAT YOU AND ANTHEM BLUE CROSS ARE WAIVING THE RIGHT TO A JURY TRIAL
AND/OR TO PARTICIPATE IN A CLASS ACTION FOR BOTH MEDICAL MALPRACTICE CLAIMS, AND ANY OTHER
DISPUTES INCLUDING DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICE UNDER THE PLAN/POLICY OR ANY
OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN/POLICY. / USTED Y ANTHEM BLUE CROSS SE COMPROMETEN A
RECURRIR A UN PROCESO DE ARBITRAJE VINCULANTE PARA CONCILIAR TODAS LAS DISPUTAS, LO QUE
INCLUYE, ENTRE OTRAS, LAS DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO CONFORME AL
PLAN Y/O LA PÓLIZA, CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN/LA PÓLIZA Y LAS
RECLAMACIONES DE NEGLIGENCIA MÉDICA, SI EL MONTO EN CONTROVERSIA EXCEDE EL LÍMITE
JURISDICCIONAL DEL TRIBUNAL PARA DEMANDAS DE MENOR CUANTÍA, Y LA CONTROVERSIA SE PUEDE
PRESENTAR PARA UN PROCESO DE ARBITRAJE VINCULANTE EN VIRTUD DE LA LEY FEDERAL Y ESTATAL
APLICABLES, LO QUE INCLUYE, ENTRE OTRAS, LA LEY DE PROTECCIÓN AL PACIENTE Y ATENCIÓN
ACCESIBLE (AFFORDABLE CARE ACT). QUEDA COMPRENDIDO QUE TODA CONTROVERSIA QUE INCLUYA
DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME AL PLAN/LA PÓLIZA O
CUALQUIER OTRO PROBLEMA RELACIONADO CON EL PLAN/LA PÓLIZA, INCLUIDA CUALQUIER DISPUTA
REFERIDA A NEGLIGENCIA MÉDICA, ES DECIR, SI LOS SERVICIOS MÉDICOS PRESTADOS CONFORME A ESTE
CONTRATO FUERON INNECESARIOS O NO AUTORIZADOS O FUERON PRESTADOS DE MANERA INADECUADA,
NEGLIGENTE O INCOMPETENTE, SE DEFINIRÁ SOMETIENDO LA DISPUTA A ARBITRAJE, CONFORME LO
DETERMINAN O PERMITEN LAS LEYES FEDERALES Y DE CALIFORNIA, INCLUIDA, ENTRE OTRAS, LA LEY DE
PROTECCIÓN AL PACIENTE Y ATENCIÓN ACCESIBLE, Y NO MEDIANTE UN PROCESO ANTE UN TRIBUNAL O
UNA DEMANDA JUDICIAL, EXCEPTO QUE LAS LEYES DE CALIFORNIA DISPONGAN UNA REVISIÓN JUDICIAL DE
LOS PROCEDIMIENTOS DEL ARBITRAJE. AL CELEBRAR ESTE CONTRATO, AMBAS PARTES RENUNCIAN A SU
DERECHO CONSTITUCIONAL DE DIRIMIR CUALQUIER DISPUTA ANTE UN TRIBUNAL DE JUSTICIA Y UN
JURADO, Y ACEPTAN EN CAMBIO EL USO DEL ARBITRAJE. USTED Y ANTHEM BLUE CROSS ACEPTAN QUE
CADA PARTE PUEDE PRESENTAR RECLAMACIONES CONTRA LA OTRA ÚNICAMENTE EN CALIDAD INDIVIDUAL,
Y NO COMO DEMANDANTE O MIEMBRO COLECTIVO DE UN PRESUNTO PROCEDIMIENTO COLECTIVO O
REPRESENTATIVO. ESTO SIGNIFICA QUE USTED Y ANTHEM BLUE CROSS RENUNCIAN A SU DERECHO DE
DIRIMIR ANTE UN JURADO LAS RECLAMACIONES POR NEGLIGENCIA MÉDICA Y CUALQUIER OTRA DISPUTA,
INCLUIDAS AQUELLAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME AL PLAN/LA PÓLIZA Y
CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN O LA PÓLIZA.
SIGN
HERE /
FIRME
AQUÍ
Signature of Applicant* or Legal Representative / Firma del solicitante* o representante
legal
X
Date / Fecha
Signature of Spouse or Domestic Partner or Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be
covered) or Legal Representative / Firma del cónyuge o pareja doméstica o hijos
dependientes de 18 años o más (si recibirán cobertura), o del representante legal
X
Date / Fecha
Signature of Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be covered) / Firma de los hijos
dependientes de 18 años o más (si recibirán cobertura)
X
Date / Fecha
* (or Custodial Parent’s or Guardian’s signature if applicant is under age 18) / * (o firma del padre o de la madre con custodia o del tutor si el solicitante
es menor de 18 años)
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DMHC_RR2
Section I – Agent/Broker Certification / Sección I – Certificación del agente/corredor de seguros
Please check one of the following and complete the information below: / Marque una de las siguientes opciones
y complete la información a continuación:
 I have not had any interactions whatsoever with this applicant either by phone, e-mail or in person and did not provide
any information, advise or assist the applicant in any manner in providing answers or responses to any questions in the
application. / No he tenido ninguna interacción con este solicitante por teléfono, correo electrónico o personalmente, ni le
proporcioné ningún tipo de información, consejo o asistencia de manera alguna para brindar las contestaciones o
respuestas a las preguntas incluidas en esta solicitud.
 I assisted the applicant in submitting this application. To the best of my knowledge, the information on this application
is complete and accurate. I explained to the applicant, in easy-to-understand language, the risk to the applicant of
providing inaccurate information and the applicant understood the explanation. / Asistí al solicitante para presentar esta
solicitud. Según mi leal saber y entender, la información en esta solicitud es completa y exacta. Expliqué al solicitante, en
palabras fáciles de comprender, el riesgo que implica para el solicitante brindar información incorrecta y el solicitante
comprendió la explicación.
NOTICE: If you state any material fact that you know to be false, you are subject to a civil penalty of up to ten thousand
dollars ($10,000), as authorized under California Health and Safety Code Section 1389.8(c)/Insurance Code Section
10119.3. / NOTIFICACIÓN: si indica un hecho importante que sabe que es falso, está sujeto a una sanción civil de hasta
diez mil dólares ($10,000), según lo autoriza el Código de Salud y Seguridad de California, sección 1389.8(c)/Código de
Seguros, sección 10119.3.
I certify to the best of my knowledge and belief, the responses herein are accurate. / Certifico que, según mi leal
saber y entender, las respuestas que aparecen aquí son exactas.
Agent/Broker Signature / Firma del agente/corredor de seguros
Date / Fecha
X
Agent/Broker Name (please print) / Nombre del
Agent/Broker Street Address/Suite No./Personal Mail Box (PMB) No. /
agente/corredor de seguros (en letra de imprenta) Dirección/Núm. de apto./Núm. de apartado postal personal (PMB)
del agente/corredor de seguros
Agent/Broker ID/TIN /
Identificación/Núm. de
identificación fiscal
(TIN) del agente/
corredor de seguros
Agency ID/Parent TIN /
Identificación de la
agencia/TIN de la
matriz
Agent/Broker Phone No. / Núm. de
teléfono del agente/corredor de
seguros
Agent/Broker Fax No. / Núm. de fax
del agente/corredor de seguros
GA (if applicable) / GA (si corresponde)
OFF_HIX_CA R (1/16)
City / Ciudad
State / Estado
ZIP / Código postal
Agent/Broker E-mail / Correo electrónico
del agente/corredor de seguros
GA code (if applicable) / Código GA (si corresponde)
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DMHC_RR2
Section J – Statement of Accountability / Sección J – Declaración de responsabilidad
Primary Applicant’s Name: / Nombre del solicitante principal: _________________________________
To be completed when the applicant cannot complete application. / Se debe completar cuando el solicitante no
pueda completar la solicitud.
NOTE: Interpreter must be 18 years or older to translate the application on behalf of the applicant. / NOTA: el
intérprete debe ser mayor de 18 años para traducir la solicitud en nombre del solicitante.
I, / Yo, ________________________________________ , personally read and completed this Individual Application for
the applicant named below because: / leí y completé personalmente esta Solicitud individual para el solicitante nombrado
a continuación, por el siguiente motivo:
 Applicant does not read
English / El solicitante no
sabe leer en inglés.
 Applicant does not speak
English / El solicitante no
sabe hablar en inglés.
 Applicant does not write
English / El solicitante no
sabe escribir en inglés.
 Applicant is Limited
English Proficient /
El desempeño en inglés
del solicitante es limitado.
 Other (explain): / Otro (explique): ___________________________________________________________________
I interpreted the contents of this form and to the best of my knowledge obtained and listed all the requested personal and
medical history disclosed by the: / Interpreté el contenido de este formulario y, según mi leal saber y entender, obtuve e
incluí toda la información personal y la historia médica solicitadas que divulgó:
 Applicant Or by: / El solicitante o: ___________________________________________________________________
I also interpreted and fully explained the “Application Understandings, Conditions and Agreement,” the
“Authorization for Use of Protected Health Information” and the “Payment Method.” / También interpreté y
expliqué totalmente las secciones “Convenios, condiciones y acuerdo de solicitud”, “Autorización para el uso de
información de salud protegida” y “Métodos de pago”.
Signature of Interpreter (Required) / Firma del intérprete (requerida)
Today’s Date (Required) /
Fecha de hoy (requerida)
X
I confirm that the application was interpreted on my behalf. / Confirmo que la solicitud se interpretó en mi
nombre.
Signature of Applicant (Required) / Firma del solicitante (requerida)
Today’s Date (Required) /
Fecha de hoy (requerida)
X
Language interpreted (e.g. Spanish): / Idioma interpretado (por ejemplo, español):
OFF_HIX_CA R (1/16)
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V–A
DMHC_RR2
Please mail this application to the following address: /
Envíe esta solicitud a la siguiente dirección:
Anthem Blue Cross
P.O. Box 9041
Oxnard, CA 93031-9041
Or / O bien,
Fax to: / Envíela por fax al: 1 (800) 327-9255
Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association. ANTHEM is a
registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross
Association. / Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross
Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son
marcas registradas de Blue Cross Association.
OFF_HIX_CA R (1/16)
CAINDAPP-A 1/16
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Payment Methods for Individual Applications – California /
Métodos de pago para solicitudes individuales – California
Applicant / Member Name: / Nombre del solicitante / miembro:
Primary Applicant’s SSN: / Número de seguridad social (SSN) del
solicitante principal:
Premium Payment is required. Please choose from Option 1 or 2 /
El pago de la prima es obligatorio. Elija la opción 1 o 2
Please Note: All Payments will be debited as soon as the date of enrollment. /
Tenga en cuenta que: todos los pagos se debitarán en la fecha de inscripción.
OPTION 1 – If you choose the following option for INITIAL and
FUTURE MONTHLY payments, you are NOT required to make a
selection from Option 2 for your initial payment. / OPCIÓN 1: si elige la
siguiente opción para los pagos INICIAL Y MENSUALES FUTUROS,
NO es necesario que elija una modalidad de la Opción 2 para el
pago inicial.
Monthly Automatic Premium Payment (complete Section A) /
Pago automático mensual de las primas (complete la Sección A)
OPTION 2 – If you did not select OPTION 1, please choose from
the options below for your INITIAL premium payment. If you choose
one of these options, you will receive a bill every month thereafter
for which you are responsible for payment. / OPCIÓN 2: si no
seleccionó la OPCIÓN 1, elija entre las siguientes opciones para
efectuar el pago INICIAL de la prima. Si elige una de estas opciones,
a partir de ahora recibirá una factura mensual y deberá realizar el
pago correspondiente.
Paper Check* / Cheque impreso*
Electronic Check (complete Section B) / Cheque
electrónico (complete la Sección B)
Credit / Debit Card (complete Section C) / Pago
mediante tarjeta de crédito / débito (complete la
Sección C)
A. Monthly Automatic Premium Payment – By providing your bank information, you authorize us to electronically debit your bank account.
I understand that this authorization will apply to all products selected. Subsequent premium amounts will be debited on the day you request below: /
A. Pago automático mensual de primas: al suministrar su información bancaria, nos autoriza a realizar débitos automáticos de su cuenta
bancaria. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Las sumas de las primas subsiguientes se debitarán
el día que usted solicite a continuación:
Checking Account / Cuenta corriente
Savings Account / Cuenta de ahorros
(You may need to contact your financial
institution for routing and account number
information.) / (Es posible que deba
contactarse con su institución financiera para
obtener el número de enrutamiento y el
número de cuenta.)
Requested Debit Day: _____ (1st to 6th of each month).
If no date is requested, your premiums will be debited
on the first of each month. / Día en que solicita que se
efectúe el débito: _____ (del 1 al 6 de cada mes). Si no
selecciona ninguna fecha, las primas se debitarán
el primer día de cada mes.
Provide your Routing and Account Numbers here: /
Indique aquí el número de enrutamiento y el
número de su cuenta:
SAMPLE / MUESTRA
9-Digit Bank Routing Number /
Número de enrutamiento del banco
de 9 dígitos
Bank Account Number /
Número de cuenta bancaria
As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (“Anthem”) to pay and charge to
my account checks drawn on that account by and made payable to the order of Anthem Blue Cross, provided there are sufficient collected funds in said
account to pay the same upon presentation. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review, and/or
subsequent payment amount may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my
residence, changing coverage and/or changes made by Anthem of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that Anthem’s rights with respect to
each such debit shall be the same as if it were a check signed personally by me. I authorize Anthem to initiate debits (and/or corrections to previous debits)
from my account with the financial institution indicated for payment of my Anthem premiums. This authority is to remain in effect until revoked by me by
providing Anthem a 30-day written notice. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such debit. I further agree that if any such debit be
dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever even though such dishonor
results in forfeiture of coverage. NOTE: I understand that should Anthem’s withdrawal not be honored by my bank, I will automatically be removed from
Monthly Automatic Premium Payment and will be billed by mail. I will incur a service charge for any withdrawal not honored. / Para mi comodidad, solicito
y autorizo a Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (“Anthem”) a pagar y cargar a mi cuenta los cheques girados a esa
cuenta por y pagaderos a la orden de Anthem Blue Cross, siempre y cuando haya fondos suficientes en dicha cuenta para saldar los mismos tan pronto sean
depositados. Entiendo que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los
pagos subsiguientes puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar
dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice Anthem y sobre los cuales reciba una notificación según mi plan o póliza.
Acepto que los derechos de Anthem sean iguales para cada uno de dichos débitos como si se tratara de un cheque firmado personalmente por mí. Autorizo
a Anthem a realizar débitos (y/o correcciones de débitos anteriores) de mi cuenta con la institución financiera indicada para el pago de mis primas de Anthem.
Esta autorización permanecerá en vigencia hasta que yo la revoque al proporcionar una notificación por escrito a Anthem con 30 días de anticipación. Estoy
de acuerdo en que Anthem estará completamente protegida al aceptar cualquiera de estos débitos. Además, acepto que si algún débito no es aceptado, ya
sea con o sin causa y de manera voluntaria o involuntaria, Anthem no tendrá ninguna responsabilidad, aunque dicha falta de aceptación resulte en la pérdida
de la cobertura. NOTA: Entiendo que si mi banco no acepta el débito realizado por Anthem, mi nombre se cancelará automáticamente del sistema de Pago
mensual automático de las primas y que, a partir de ese momento, recibiré una factura por correo. Se cobrará un cargo de servicio por cada débito que
sea rechazado.
Authorized Signature (as it appears in the financial institution’s records) / Firma
autorizada (tal como figura en los registros de la institución financiera)
Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del titular de la cuenta
(EN LETRA DE IMPRENTA)
Date / Fecha
X
B. Electronic Check – In lieu of sending a Paper Check, we can submit this same information electronically. We will need you to complete the information
below. We require an exact amount to be debited. / B. Cheque electrónico: en lugar de enviar un cheque impreso, puede enviar esta información por vía
electrónica. Deberá completar la información que se solicita a continuación. Se debe debitar la suma exacta.
Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del
titular de la cuenta (EN LETRA DE IMPRENTA)
Bank Routing Number / Número de
enrutamiento del banco
Account Number / Número de cuenta
Amount / Suma
$
C. Credit / Debit Card - As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
(“Anthem”) to charge my card for a one time initial debit upon approval. I understand this authorization will apply to all products selected. I understand that the
initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review and/or subsequent payment amounts may vary as a result of change(s) I
make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence changing coverage, and/or changes made by Anthem
of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such card payments. I further agree that if any
such card payment be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever,
including any fees imposed by my bank, should my card be rejected even though such dishonor results in forfeiture of coverage. Anthem accepts Visa
and MasterCard . / C. Tarjeta de crédito / débito: para mi comodidad, solicito y autorizo a Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health
Insurance Company (“Anthem”) para que, una vez que sea aprobado, efectúe un cargo a mi tarjeta por un débito inicial, a realizarse una sola vez. Entiendo
que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Entiendo que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios
durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los pagos subsiguientes puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi
inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice Anthem y sobre los
cuales reciba una notificación según mi plan o póliza. Estoy de acuerdo en que Anthem estará completamente protegida al aceptar cualquier pago con
tarjeta. Acepto además que Anthem no será responsable si alguno de los pagos con tarjeta no se efectuara, ya sea con causa o sin ella, o de manera
voluntaria o involuntaria, incluso por los cargos impuestos por mi banco, en caso de que mi tarjeta fuera rechazada y aunque tal rechazo del pago ocasione la
pérdida de la cobertura. Anthem acepta Visa
y MasterCard .
Card Number: / Número de tarjeta:
Expiration Date: / Fecha de vencimiento:
Billing address for this Credit / Debit Card: /
Dirección de facturación de la tarjeta de crédito / débito:
City: / Ciudad:
Authorized Signature (as it appears on the credit card) /
Firma autorizada (tal como figura en la tarjeta de crédito)
X
Cardholder Name (as it appears on the credit card – Please
Print) / Nombre del titular de la tarjeta (tal como aparece en la
tarjeta de crédito; escribir en letra de imprenta)
Zip Code: / Código postal:
Date / Fecha
* When you provide a check as payment, you authorize Anthem either to use information from your check to make a one-time electronic funds transfer from your
account or to process the payment as a check transaction. When Anthem uses this information from your check to make an electronic funds transfer, funds will be
withdrawn from your account as soon as the date of coverage approval and you will not receive your check back from your financial institution. / * Cuando usted provee
un cheque como pago, autoriza a Anthem a usar la información de su cheque para realizar una única transferencia electrónica de fondos de su cuenta o a procesar el
pago como una transacción mediante cheque. Cuando Anthem usa la información de su cheque para realizar una transferencia electrónica de fondos, se retirarán los
fondos de su cuenta el mismo día de la aprobación de la cobertura, y su institución financiera no le devolverá el cheque.
Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc.
The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue
Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
CAPAYFORM Ver. 7 07/1/15
EXCLUSIONES
por código postal
para planes HMO
Áreas donde se prestan servicios: Pathway X y
redes de Pathway
Condado
Exclusiones
El Dorado, Placer, Sacramento, Yolo
No se ofrecen planes HMO en los siguientes códigos postales:
El Dorado: 95613, 95619, 95623, 95633, 95636, 95656, 95667, 95684,
95709, 95720, 95721, 95726, 95735, 96142, 96150, 96151, 96152, 96154,
96155, 96156, 96157, 96158
Placer: 95701, 95714, 95715, 95717, 96140, 96141, 96143, 96145,
96146, 96148
Sacramento: 95641
Yolo: 95606, 95607, 95627, 95637, 95645, 95679, 95698, 95937
Santa Clara
No se ofrecen planes HMO en los siguientes códigos postales:
95020, 95021, 95038, 95046
Fresno, Kings, Madera
No se excluyen códigos postales de la región de precios 11 para planes HMO.
Riverside, San Bernardino
No se ofrecen planes HMO en los siguientes códigos postales:
Riverside: 91720, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92225, 92226,
92234, 92235, 92236, 92239, 92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92254,
92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270, 92274, 92276,
92282, 92292, 92330, 92343, 92561
San Bernardino: 91798, 92242, 92252, 92256, 92267, 92268, 92277, 92278,
92280, 92284, 92285, 92286, 92301, 92304, 92309, 92310, 92314, 92315,
92323, 92332, 92333, 92338, 92342, 92347, 92356, 92363, 92364, 92365,
92366, 92386, 92414, 92424, 93555, 93558, 93562, 93592
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
52373CAMSPABC Rev. 9/15

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