B - UniVO
Transcripción
B - UniVO
Nombre del alumno: _______________________________________ Grado y Grupo: __________ Periodo escolar 2013-2014 INFORMACIÓN GENERAL DEL ALUMNO ESTADO GENERAL DE SALUD Grupo sanguíneo + O+ B+ O- B- A+ AB+ A- AB- Cuenta con Seguridad Social Sin seguro Servicio Médico de PEMEX IMSS Seguro Popular ISSSTE Otra ISSFAM Seleccione las vacunas que se le han aplicado BCG SRP Hepatitis B Varicela Pentavalente acelular DPaT. VPI.HID VPH DPT SABIN Rotavirus SR Hepatitis A Otras Influenza Neumococócica conjugada Es alérgico a algún medicamento No Sí ENFERMEDADES CRÓNICAS Problemas Cardiovasculares (Cardiopatías) Hipertensión SI SI NO NO Cáncer SI NO Diabetes SI NO Obesidad Desnutrición SI SI NO NO VIH SIDA SI NO Enfermedades Crónicas Respiratorias (Asma) SI NO Depresión Lupus SI SI NO NO Insuficiencia renal SI NO Artritis SI NO Epilepsia o convulsiones SI NO Otras enfermedades crónicas SI NO Nombre del alumno: _______________________________________ Grado y Grupo: __________ Periodo escolar 2013-2014 INFORMACIÓN GENERAL DEL ALUMNO DESARROLLO FÍSICO Talla: Peso: Medida de cintura (cm): Medida de cadera (cm): HISTORIA SOCIO-FAMILIAR DEL ALUMNO Personas que viven con él/ella Padres Hermanos Madre Abuelos Padre Tíos Personas con quienes pasa la mayor parte del tiempo Padres Abuelos Hermanos Madre Tíos Otro Padre Tiempo aproximado que dedica diariamente al juego 30 minutos 2 horas 1 hora 2 horas 30 minutos 1 hora 30 minutos 3 horas Más de 3 horas Tiempo aproximado que dedica diariamente a la TV 30 minutos 2 horas 1 hora 2 horas 30 minutos 1 hora 30 minutos 3 horas Más de 3 horas Tiempo aproximado que dedica diariamente a las tareas 30 minutos 2 horas 1 hora 2 horas 30 minutos 1 hora 30 minutos 3 horas Más de 3 horas Mencione su rutina diaria al salir de clase: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Mencione las actividades de su preferencia: ______________________________________________________________________________________ Indique algunos rasgos de su carácter: ______________________________________________________________________________________ Nombre y parentesco de quien proporciona la información_____________________________________________