Society of St. Vincent de Paul

SOCIEDAD DE SAN VICENTE DE PAUL
FORMULARIO DE PETICIÓN DE FONDOS
$500 & Menos ó
$501 & Mas
COMPLETE EL FORMULARIO, NO DEJE NADA EN BLANCO POR FAVOR
(Favor de enviarla a su Presidente de Distrito)
Fecha Sometida ___________________________
Conferencia_________________________________________________________________
Miembro de la Conferencia_____________________ Numero de Teléfono________________
Nombre del Cliente ______________________ Nombre del Esposo/a___________________
Primer Apellido Inicial (segundo Nombre)
Primer Apellido Inicial
Dirección Actual/ Nueva _______________________________________________________
Teléfono:___________________________________________________________________
Balance actual en la Cuenta Bancaria de la Conferencia: ______________________
¿La Conferencia solicito ayuda del Fondo McIntyre? Si___ No ___
Aprobado
Negado
Explique la razón:
¿Por qué razón no puede la Conferencia proporcionar ayuda total en esta petición?
PETICIÓN #1
(Debe tener 6 meses o más trabajando con el amigo/a si la ayuda para alquiler (renta) o hipoteca es
más de $1,200.00)
________
Renta
_____________
Depósito de Seguridad
__________
Servicios Básicos
__________
Otros, especifique ______________
Cantidad: _____________________ Fecha en que lo requiere: ______________________________
Girar el cheque a nombre de (Favor de verificar la dirección del dueño/propietario por medio del teléfono):
Nombre de la persona o Compañía: _____________________________________________________
Dirección Postal: ____________________________________________________________________
Numero de Teléfono de la casa: _________________________Celular:________________________
PETICIÓN #2
_________
Renta
_____________
____________
Depósito de Seguridad
Servicios Básicos
______________
Otros, especifique ____________________
Cantidad: _____________________ Fecha en que lo requiere_______________________________________
Girar el cheque a nombre de (Favor de verificar la dirección del dueño/propietario por medio del teléfono):
Nombre de la persona o Compañía: _____________________________________________________
Dirección Postal: ___________________________________________________________________
Numero de Teléfono.: _________________________ Celular: _______________________________
Cantidad requerida ________________
(Añada hojas adicionales para emitir cheques adicionales.)
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Revisada: 1 de mayo del 2013
APLICACIÓN PARA FONDOS
$500.00 Ó MENOS
$501 Ó MÁS
Conferencia ___________________________________
Renta
Depósito de Seguridad
Servicios Básicos
Otros, especifique ________
Fecha_________
Información de los que servimos
Nombre: ______________________________________Fecha de Nacimiento: __________________
Dirección, Depto., Cd.: _______________________________________________ CP: ___________
Empleo/Nombre/Dirrección:____________________________________________________________
Teléfono del Empleo / Supervisor: ______________________________________________________
Posición en el Empleo:________________________________________________________________
Teléfono (casa) ___________________________ Teléfono del Trabajo _______________________
Otros Números deTeléfonos___________________________________________________________
¿Contactó el amigo/a alguna iglesia para pedir ayuda? Si___ No___
Resultado: _______________
___________________________________________________________________________
Personas viviendo en el hogar:
Nombre _____________________________Edad _____Sexo ______ Relación ________________
Escuela o Empleador________________________________________________________________
Nombre _____________________________Edad _____Sexo ______ Relación _________________
Escuela o Empleador ________________________________________________________________
Nombre _____________________________Edad _______Sexo_______ Relación _______________
Escuela o Empleador________________________________________________________________
Nombre _____________________________Edad _____Sexo ______ Relación _________________
Escuela o Empleador_________________________________________________________________
¿Se mudará alguien más con usted? ___________________________________________________
1er Miembro de la Conferencia que hizo la visita al hogar_____________________________________
2do Miembro de la Conferencia que hizo la visita al hogar_____________________________________
Aprobado por el Presidente/a de la Conferencia _______________________Fecha_________
Envíe las formas por correo convencional, correo electrónico o por fax a su presidente de Distrito
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Revisada: 1 de mayo del 2013
*Continúa de la página anterior—para ser completado con todas las solicitudes de ayuda.
RAZÓN POR LA QUE PIDEN ASISTENCIA: (Debe cumplir con los requisitos)
Marque la casilla apropiada
Pérdida de Empleo
Lesión relacionada con el Trabajo
Enfermedad en la Familia
Muerte en la Familia
Reducción en las horas de Trabajo
Depósitos de Alquiler/Gastos de Mudanza
Traslado/Mudanza a otra Residencia
Interrupción de Servicios Básicos
OTRO___________________________


Fecha_______________________________
Fecha_______________________________
Fecha_______________________________
Fecha_______________________________
Fecha_______________________________
Fecha_______________________________
Fecha_______________________________
Fecha_______________________________
Fecha_______________________________
Por favor explique en detalle la razón por la cual requiere los fondos y como pagará el amigo
el próximo mes de renta.
Incluya los documentos necesarios para respaldar esta petición: (Lista de verificación)
 Copia de la Identificación, oficial o de Escuela (Cedula Consular es aceptable)
 Talón de cheque (el más reciente)
 Carta de compensación de trabajadores para beneficios de incapacidad
 Aviso de desalojo
 Recibo de servicios básicos (el más reciente)
 Copia del contrato de renta (arrendamiento)
 Recibos de pago de renta
 Otros cuando sea aplicable
Si algún documento importante para verificar la situación no está disponible, explique la razón:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Brevemente y con detalles explique la situación del amigo. ¿Cómo ayudará la solicitud de
asistencia? y ¿como el amigo/familia mejorará su situación en los próximos meses?:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Es posible que necesitemos contactar al propietario/dueño para verificar la información. Por favor
confirme con sus iniciales: ______ (familia/amigo debe escribir iniciales con su puño y letra)
TODAS LAS PÁGINAS DEBEN SER COMPLETADAS. POR FAVOR NO DEJE NADA EN BLANCO.
Añada hojas adicionales si es necesario.
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Revisada: 1 de mayo del 2013
ASISTENCIA DE VIVIENDA
$500 ó MENOS ó
$501 ó MÁS
INGRESOS Y GASTOS
POR FAVOR LLENE ESTA FORMA Y SOMETALA CON LA APPLICACIÓN DE FONDOS
(Todas las formas presentadas son confidenciales)
INGRESOS MENSUALES ACTUALES:
PROMEDIO DE GASTOS MENSUALES:
SALARIO DEL AMIGO: __________________
RENTA: _________________________
SALARIO DE ESPOSA/O: ________________
COMIDA: ________________________
SALARIO DE HIJO/A: ____________________
TELEFONO: _____________________
SOSTÉN DE NIÑOS: _____________________
CABLE/INTERNET: _______________
Cal-WORKS: _________________________
ELECTRICIDAD: __________________
SSI: ________________________________
GAS: ___________________________
(NO ESCRIBA EL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL)
SS: __________________________________
AGUA: __________________________
(Por favor, definir)
INGRESOS EXTRAS: ___________________
TRANSPORTACIÓN: ______________
(Por favor, definir)
OTROS: _____________________________
(Por favor, definir)
OTROS: _____________________________
(Por favor, definir)
OTROS: _____________________________
(Por favor, defina)
OTROS: _____________________________
SEGURO DE AUTO: _______________
GASOLINA: ______________________
NIÑERA: ________________________
NECESIDADES ESPECIALES: ______
SOSTEN DE NIÑOS: ______________
AHORROS: ___________________________
TARJETAS DE CREDITO: __________
TOTAL: _______________________________
AUTOMOBIL: ____________________
OTROS: ________________________
¿RECIBE ESTAMPILLAS DE COMIDA? Si / No
CANTIDAD: _______
TOTAL: ________________________
NO AGREGAR AL TOTAL DE ARRIBA.
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SOCIEDAD DE SAN VICENTE DE PAUL
PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RENTA/VIVIENDA
DATOS ADICIONALES PARA EL FORMULARIO DE PETICIÓN DE $501.00 Ó MÁS
ENVIE LOS FORMULARIOS A SU PRESIDENTE DE DISTRITO
POR FAVOR COMPLETE TODO EL FORMULARIO- NO DEJE NADA EN BLANCOESTO RETRAZARÁ EL PROCESAMIENTO
Familiares
Pregunte a la familia/amigo que le describa como es su relación con sus familiares, ¿Le pueden
ayudar de alguna forma? Anote los detalles o explicación aquí:
Necesidades Especiales
¿Tiene el amigo o alguien en la familia alguna condición física que requiera arreglos / acceso
para discapacitados?
Si
No
Si es SÍ, explique:
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Historial de Vivienda
Por favor, explique cuánto tiempo la familia /individuo en necesidad ha estado en la unidad de
vivienda actual. ¿Han tenido problemas anteriormente para hacer sus pagos mensuales a
tiempo?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dirección previa: ____________________________________________________________
Cuanto tiempo estuvo ahí: _______________ Razón por mudarse/moverse: ____________
¿Existe un historial de inestabilidad de esta familia / individuo en su hogar?
___________________________________________________________________________
¿Hay necesidad de referir a la familia a otros recursos que puedan ayudarle a mantener su
hogar más estable? ¿Por qué? __________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Establecieron algunas metas entre usted y la familia/individuo que le ayuden a avanzar hacia
la auto-suficiencia? (ir a la escuela, asesoramiento, entrenamiento especial, etc.) Si / No
Si es sí, por favor describa:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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ACUERDO MUTUO DE COOPERACIÓN
YO ESTOY DE ACUERDO Y ACEPTO COOPERAR CON los Vicentinos quienes conducirán
visitas de seguimiento un mes, tres meses y seis meses después de la fecha en que los
fondos fueron recibidos.
Yo también estoy de acuerdo en buscar ayuda de consejería financiera si en cualquier
momento durante los seis meses mi situación financiera no se mantiene estable.
Estoy de acuerdo que toda la información mencionada es verdadera y doy mi consentimiento
a los miembros de La Sociedad de San Vicente de Paul, a que investiguen la información
proporcionada para verificar su exactitud.
Firma del jefe/a de familia: __________________________________Fecha: _____________
Firma de esposa/a/compañero/a u otro adulto del hogar:
_______________________________________________Fecha:___________
FECHAS DE SEGUIMIENTOS:
Iniciales del Vicentino/a
SEGUIMIENTO DEL PRIMER MES SE VENCE EN: ___________________
___________
SEGUIMIENTO DEL TERCER MES SE VENCE EN: ___________________
___________
SEGUIMIENTO DEL SEXTO MES SE VENCE EN: ___________________
___________
POR FAVOR ENVÍE POR CORREO CONVENCIONAL, CORREO ELECTRONICO O POR
FAX LOS FORMULARIOS DE SEGUIMIENTO EN LA SEMANA EN QUE SE HAN
PROGRAMADO LOS SEGUIMIENTOS.
ENVÍELOS AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS VICENTINOS.
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Revisada: 1 de mayo del 2013
SOCIEDAD DE SAN VICENTE DE PAUL
ASISTENCIA DE RENTA/VIVIENDA- FORMULARIO DE SEGUIMIENTO - $501 ó MÁS
Primer mes
Tercer mes
Sexto mes
(FAVOR DE ENVIARLA AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS VICENTINOS)
VINCENTINOS QUE HICIERON LA VISITA:
Conferencia_________________________________________________Fecha________/________/_____________
er
1 Vicentino ______________________________________Télefono:_______________________________________
2
do
Vicentino ______________________________________Télefono:______________________________________
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA QUE SE AYUDÓ:
Nombre: _______________________________________________________________________________________
Apellido
Primer
Inicial (segundo nombre)
Nombre del Esposo/a: ____________________________________________________________________________
Apellido
Primer
Inicial (segundo nombre)
Dirección Actual: ________________________________________________________________________________
Preguntas de Seguimiento:
¿Se ha mudado la familia desde que se le brindo la ayuda?
Si
No
Si es Sí, explique la razón por el cambio (de fechas y detalles):_____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Han cambiado de empleo o los ingresos del empleo?
Si
No
Por favor describa brevemente su situación financiera en el presente: ________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Liste algunas de las metas que se establecieron cuando se le brindo la ayuda: _________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Es necesario referir a la familia a:
Consejería Financiera
Ayuda Legal
Asistencia Medica
Explique brevemente como los fondos le han ayudado a la familia hasta el momento ____________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE:
Iniciales del Coordinador _________
Seguimiento Necesario: _____________________________________
Por favor envíe los FORMULARIOS DE SEGUIMIENTO por correo convencional, correo electrónico ó fax, al
Departamento de Servicios Vicentinos, después de que se venza cada uno de ellos (primer, tercer y sexto, tal como
se indica arriba).
* Email: [email protected] * Fax: 323)225-4997
* Dirección Postal: SVDPLA, Vincentian Services Department
210 N. Avenue 21, Los Angeles, CA 90031.
* Por favor llame a su Coordinador de Distrito para confirmar si recibimos su formulario.**
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