Do Not Resuscitate, But Do Treat With Care
Transcripción
Do Not Resuscitate, But Do Treat With Care
No lo resucite, pero atiéndalo cuidadosamente (Dat) (Siyati ki Aplikab) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) (Nimewo Lisans Medikal Doktè an) Nimewo Telefòn (Ijans) Non Legal Konplè pasyan an (Ekri an Majiskil oswa Tape) (Dat) Eta Laflorid LÒD PA RESISITE ¿Dónde puede obtenerse un formulario de ONR? El formulario de no resucitar 1896 puede obtenerse de forma gratuita solicitándolo por escrito al Department of Health, Bureau of Emergency Medical Services, 4052 Bald Cypress Way, Bin C 18, Tallahassee, FL 32399-1738, llamando al (850) 245-4440, ext. 2780, o comunicándose con su servicio local de ambulancias. Se puede obtener información adicional sobre las directrices anticipadas y la atención para enfermos terminales a través de la Agencia para la Administración de la Atención Médica, el Departamento de Asuntos sobre las Personas Mayores, asilos de ncianos, residencias con atención personalizada, centros para adultos mayores, médicos y abogados locales. Para obtener más información sobre la ONR y otras actividades de Oficina de Traumatología, visite (Siyati Doktè an) DEKLARASYON PASYAN AN Baze sou enfòmasyon konsanti, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a dirije pou yo pa fè CPR oswa elimine. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): q Reprezantan Swen Sante q Pwokirè (tou de fason ki dekri nan Chapit 765, F.S.) q Gadyen Tribinal la Chwazi q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.) DEKLARASYON DOKTÈ AN A guide answering your questions on do not resuscitate orders. ejemplar solamente Nimewo Telefòn (Ijans) (___)___-____ contáctenos para obtener un formulario oficial (Nimewo Lisans Medikal Doktè an) (Dat) q Pwokirè (tou de jan li dekri nan Chapit 765, F.S.) q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.) State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER Nombre legal completo del paciente: (please use ink) Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR (por favor, use tinta) Fecha: (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) Dat: DECLARACIÓN DEL PACIENTE Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): q q Patient’s Full Legal Name: (Print or Type Name) Responsable del sujeto Tutor designado por el tribunal Date: q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos de Florida) q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de acuerdo con el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida) (Firma correspondiente) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) DECLARACIÓN DEL MÉDICO PATIENT’S STATEMENT Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): q Surrogate q Proxy (both as defined in Chapter 765, F.S.) q Court appointed guardian q Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, F.S.) Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial, compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio. (___)___-____ (Firma del médico) (Fecha) Número telefónico (Emergencia) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) (Número de licencia médica) FORMULARIO 1896 DEL DEP. DE SALUD, revisado en diciembre de 2004 DECLARACIÓN DEL MÉDICO (Applicable Signature) (Print or Type Name) PHYSICIAN’S STATEMENT I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, F.S., am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the event of the patient’s cardiac or respiratory arrest. Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial, compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio. (___)___-____ (Firma del médico) (Fecha) (Date) Número telefónico (Emergencia) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) (___)___-____ (Signature of Physician) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) (Número de licencia médica) DH Form 1896,Revised December 2004 Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR Nombre legal completo del paciente (Escriba con letra de imprenta o digítelo) (Fecha) DECLARACIÓN DEL PACIENTE Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): q Responsable del sujeto q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos de Florida) q Tutor designado por el tribunal q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de acuerdo con el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida) (Firma correspondiente) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) Telephone Number (Emergency) Eta Laflorid LÒD PA RESISITE (tanpri itilize lank) Non Legal Konplè pasyan an: (Print or Type Name) (Physician’s Medical License Number) Dat: (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) DEKLARASYON PASYAN AN Baze sou konsantman enfòme an, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a deklare pou yo pa fè CPR sou mwen ditou. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): q Reprezantan Swen Sante q Gadyen Tribinal la Chwazi (Firma correspondiente) Número telefónico (Emergencia) (___)___-____ DH Form 1896, Revised December 2004 (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) DH Form 1896,Revised December 2004 q Responsable del sujeto q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos de Florida) q Tutor designado por el tribunal q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de acuerdo con el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida) (Fecha) q Pwokirè (tou de jan li dekri nan Chapit 765, F.S.) q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.) (Siyati ki Aplikab) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) DEKLARASYON DOKTÈ AN PHYSICIAN’S STATEMENT State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, F .S., am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the vent of the patient’s cardiac or respiratory arrest. (___)___-____ (Signature of Physician) (Date) Telephone Number (Emergency) Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmonè (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an Sizoka pasyan an ta gen yon epizòd arèdkè oswa respiratwa. (___)___-____ Patient’s Full Legal Name (Print or Type) (Date) PATIENT’S STATEMENT Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): q q q q Surrogate Proxy (both as defined in Chapter 765, F.S.) Court appointed guardian Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, F.S.) (Siyati Doktè an) (Dat) (Physician’s Medical License Number) Nimewo Telefòn (Ijans) (Ekri an Non an Majiskil) (Nimewo Lisans Medikal Doktè an) Fòm 1896 DH, Revize Desanm 2004 DEKLARASYON DOKTÈ AN Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmonè (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an sizoka pasyan an ta gen yon epizòd arèdkè oswa respiratwa. (___)___-____ (Print or Type Name) (Print or Type Name) Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmonè (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an sizoka pasyan an ta gen yon epizòd arèdkè oswa respiratwa. www.doh.state.fl.us/demo/Trauma/index.html. Di v i s ion of E m e rge n c y Medic a l Ope r at ion s & C o m m u n i t y H e a lt h r e s o u rce s DH Form 1896,Revised December 2004 (Applicable Signature) q Surrogate q Proxy (both as defined in Chapter 765, F.S.) q Court appointed guardian q Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, F.S.) Fòm 1896 DH, Revize Desanm 2004 (Ekri an Non an Majiskil) (Siyati Doktè an) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) (___)___-____ Número telefónico (Emergencia) (Fecha) Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR (Número de licencia médica) (Firma del médico) q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos de Florida) q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de acuerdo con el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida) Fecha: (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR (por favor, use tinta) (Print or Type Name) Telephone Number (Emergency) (___)___-____ (Date) DEKLARASYON DOKTÈ AN Non Legal Konplè pasyan an: Telephone Number (Emergency) (Fecha) DECLARACIÓN DEL PACIENTE Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): Nombre legal completo del paciente (Escriba con letra de imprenta o digítelo) DECLARACIÓN DEL MÉDICO PATIENT’S STATEMENT (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) Nombre legal completo del paciente: (Applicable Signature) (Physician’s Medical License Number) (___)___-____ (Date) PATIENT’S STATEMENT Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): Patient’s Full Legal Name (Print or Type) Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmonè (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an Sizoka pasyan an ta gen yon epizòd arèdkè oswa respiratwa. q Reprezantan Swen Sante q Gadyen Tribinal la Chwazi DEKLARASYON PASYAN AN (Physician’s Medical License Number) (Date) (Número de licencia médica) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) (Firma del médico) (___)___-____ Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial, compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio. (Print or Type Name) Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): DECLARACIÓN DEL MÉDICO Date: Responsable del sujeto Tutor designado por el tribunal DECLARACIÓN DEL PACIENTE State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER (Siyati Doktè an) (Dat) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) DH Form 1896,Revised December 2004 Nimewo Telefòn (Ijans) Eta Laflorid LÒD PA RESISITE Non Legal Konplè pasyan an (Ekri an Majiskil oswa Tape) (Dat) DEKLARASYON PASYAN AN Baze sou enfòmasyon konsanti, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a dirije pou yo pa fè CPR oswa elimine. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): q Reprezantan Swen Sante q Pwokirè (tou de fason ki dekri nan Chapit 765, F.S.) q Gadyen Tribinal la Chwazi q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.) (Nimewo Lisans Medikal Doktè an) DH Form 1896,Revised December 2004 (Siyati ki Aplikab) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) Do Not Resuscitate, But Do Treat With Care D E PARTAM E NTO D E SALU D D E FLORI DA DH Form 1896,Revised December 2004 (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) (Print or Type Name) (Signature of Physician) I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, F .S., am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the vent of the patient’s cardiac or respiratory arrest. State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER PHYSICIAN’S STATEMENT (Siyati ki Aplikab) DH Form 1896, Revised December 2004 Baze sou konsantman enfòme an, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a deklare pou yo pa fè CPR sou mwen ditou. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): (Print or Type Name) Eta Laflorid LÒD PA RESISITE (tanpri itilize lank) (Signature of Physician) I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, F.S., am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the event of the patient’s cardiac or respiratory arrest. PHYSICIAN’S STATEMENT (Applicable Signature) FORMULARIO 1896 DEL DEP. DE SALUD, revisado en diciembre de 2004 (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) q Surrogate q Proxy (both as defined in Chapter 765, F.S.) q Court appointed guardian q Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, F.S.) Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial, compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio. (Firma correspondiente) (Print or Type Name) Patient’s Full Legal Name: q q Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): (please use ink) contact us for an official form sample only www.doh.state.fl.us/demo/Trauma/index.html. DIVISIÓN DE SE RVICIOS M É DICOS DE E M E RGE NCIA Y R E CURSOS COMUNITARIOS PARA LA SALU D The Do Not Resuscitate Form 1896 can be obtained for free by writing to the: Department of Health, Office of Trauma, 4052 Bald Cypress Way, Bin C-18, Tallahassee, FL 32399-1738, by calling (850) 245-4440, ext. 2780, or by contacting your local ambulance service. Additional information on advanced directives and end-of-life care can be obtained through the Agency for Health Care Administration, the Department of Elder Affairs, nursing homes, assisted living facilities, senior centers, physicians, and local attorneys. To learn more about the DNRO and other activities in the Office of Trauma, log on to: Una guía que responde a sus preguntas sobre las órdenes de no resucitar. Where can the DNRO form be obtained? ¿Qué es una orden de no resucitar? called at any time to provide family/ caregivers with back-up and support for the patient, such as to control pain and to increase comfort. Others may want the patient to be transported to the hospital so the attending physician will be present. Emergency medical services are part of the community and are able to provide appropriate care as needed in many capacities. A DNRO only means that in the event of cardiac or pulmonary arrest, CPR will not be initiated. Comfort care measures, such as oxygen administration, hemorrhage control, and pain management will still be used. Una orden de no resucitar (ONR) es un formulario o un dispositivo de identificación del paciente creado por el Departamento de Salud para identificar a las personas que no desean ser resucitadas en caso de sufrir un paro cardíaco o respiratorio. Vea un ejemplar del formulario en la última página. Should 9-1-1 still be called if the patient has a DNRO? 9-1-1 can be to allow for portability and convienence. It does not have to be completed unless the person wishes to remove it and carry it between settings. Copies of the form on yellow paper will serve the same purpose. ¿Quiénes deben contar con una ONR? Las órdenes de no resucitar se reservan generalmente para personas que padecen una enfermedad terminal, condición en fase terminal o que se encuentran en un estado vegetativo persistente. Existen numerosos tipos de directrices anticipadas que registrarán los deseos de todos aquéllos que no estén incluidos dentro de las categorías anteriormente mencionadas. Si no está seguro de que una ONR es apropiada en su caso, o si le gustaría recibir información adicional sobre las directrices anticipadas, será mejor que se comunique con su médico así como con un abogado. Does the patient identification device need to be completed for the form to be valid? No, the patient identificationdevice is an added option to the form Department of Health’s DNRO Form 1896 is a patient identification device, which may be removed from the form and laminated, and can be worn on a chain around the neck, or clipped to a key chain or to clothing/ bed, etc. so it can travel with the patient. It is equally as valid as the DNRO Form 1896 and can be presented to emergency medical services personnel when they arrive on scene. It is designed to allow the patient to move between settings with one document. ¿Por qué debería una persona completar una ONR si cuenta ya con un testamento vital? Un testamento vital es un documento que indica, tan específicamente como sea posible, el cuidado y el tratamiento que una persona desea bajo ciertas circunstancias. Cualquier persona competente puede completar un testamento vital en cualquier momento. Una ONR es la orden de un médico de no resucitar al paciente en caso de que sufra un paro cardíaco o respiratorio. Forma parte del plan de tratamiento médico prescrito y debe contar con la firma de un médico. Por lo general, se prepara para los pacientes que padecen una enfermedad terminal, condición en fase terminal o que se encuentran en un estado vegetativo persistente. What is a patient identification device? Attached to the bottom of the in writing, by physical destruction, by failure to present it, or by orally expressing a contrary intent. Can the form be revoked? The form can be revoked at any time either orally or place such as the head or foot of a bed, or on the refrigerator. It should readily available in the event of an emergency to ensure that the patient’s last wishes will be honored. ¿En qué entornos de atención médica se aceptan las ONR? De acuerdo con la ley de Florida, las ONR se aceptan en la mayoría de entornos de atención médica, incluyendo hospitales para enfermos terminales, residencias privadas para la atención de personas mayores, residencias con atención personalizada, departamentos de emergencias, asilos de ancianos, agencias de atención médica a domicilio y hospitales. La ley de Florida además dictamina que los proveedores de atención médica empleados en estos entornos de atención médica pueden dejar de proporcionar la resucitación cardiopulmonar en caso de que reciban una ONR, y quedar exentos de cualquier causa penal o responsabilidad civil. Además, se aceptará una ONR que se presente a un técnico de emergencias médicas o paramédico en un entorno distinto al de una instalación médica. ¿Cómo lucirá un formulario de ONR adecuadamente completado? El formulario adecuadamente completado estará firmado por el paciente pertinente o su representante, y por un médico licenciado en Florida, y se presentará en el formulario original de color amarillo claro o impreso en un papel de color amarillo similar. Florida law, the DNRO is honored in most health care settings, including hopsices, adult family care homes, assisted living facilities, emergency departments, nursing homes, home health agencies, and hospitals. Florida law further provides that health care providers employed in these health care settings may withhold or withdraw cardiopulmonary resuscitation if presented with a DNRO and be immune to an emergency medical technician or paramedic in a setting other than a health carefacility, it will still be honored. ¿Se aceptará una versión previa del formulario de ONR de Florida? Se aceptarán versiones previas del formulario. ¿Dónde debo conservar el formulario? El formulario de ONR debe conservarse en un lugar visible como la cabecera o al pie de la cama, o en el refrigerador. Debe estar inmediatamente disponible en caso de una emergencia, a fin de asegurar el cumplimiento de los últimos deseos del paciente. In what health care settings is the DNRO form honored? Pursuant to ¿Es posible revocar el formulario? Es posible revocar el formulario en cualquier momento ya sea en forma verbal o por escrito, desechándolo, evitando presentarlo o expresando voluntad contraria de forma verbal. what care and treatment the person wishes under certain circumstances. Any competent person can fill out a living will at any time. A DNRO is a physician’s order not to resuscitate if a person goes into cardiac or pulmonary arrest. It is part of the prescribed medical treatment plan and must have a physician’s signature. It is usually written for patients who are terminally ill, suffering from an end-stage condition, or are in a persistent vegetative state. ¿Qué es un dispositivo de identificación del paciente? A la parte inferior del formulario 1896 de ONR del Departamento de Salud se adjunta un dispositivo de identificación del paciente, que puede desprenderse del formulario y laminarse. Este puede ser utilizado con una cadena alrededor del cuello o insertado en un llavero o a la ropa/cama, etc., de modo que el paciente pueda llevarlo consigo. Es tan válido como el formulario 1896 de ONR y puede presentarse al personal de servicios médicos de emergencia al llegar a la escena. Está diseñado para permitirle al paciente transportarse entre entornos con un documento. Why should an individual complete a DNRO if he or she already has a living will? A living will is a document that instructs, as specifically as possible, Who Should have a DNRO? Do Not Resuscitate Orders are usually reserved for someone who is suffering from a terminal codition, end-stage condition, or is in a persistent state of vegetative state. There are several types of advanced directives that will record the wishes of those not falling into any of the above categories. If you are not sure if a DNRO is appropriate for you, or would like additional information on advanced directives, it is best to consukt your physician as well as an attorney. ¿Es necesario completar el dispositivo de identificación del paciente para que el formulario sea válido? No, el dispositivo de identificación del paciente es una opción adicional al formulario, a fin de permitir la movilidad y conveniencia. No tiene que completarse a menos que la persona desee desprenderlo y llevarlo consigo entre entornos. Las copias del formulario en papel amarillo cumplirán el mismo propósito. A Do Not Resuscitate Order (DNRO) is a form of patient identification device developed by the Department of Health to identify people who do not wish to be resuscitated in the event of respiratory or cardiac arrest. See the sample form on the last page. ¿Se debe llamar al 9-1-1 si el paciente cuenta con una ONR ? Se puede llamar al 9-1-1 en cualquier momento, a fin de brindar respaldo y apoyo a la familia/ proveedores de atención con el control del dolor y aumento de la comodidad para el paciente. Otras personas pueden preferir que el paciente sea transportado al hospital para que el médico tratante esté presente. Los servicios médicos de emergencia forman parte de la comunidad y pueden proporcionar atención adecuada en diversas capacidades, según se necesite. Una ONR sólo significa que en el caso de un paro cardíaco o respiratorio, no se iniciará la RCP. Sin embargo, se proporcionarán medidas de comodidad, tales como la administración de oxígeno, control de hemorragias y tratamiento del dolor. What is a do not resuscitate order? Where should I keep the form? The DNRO form should be kept in a noticeable Previous versions of the form will be honored. Will a previous version of the Florida DNRO form be honored? How will the properly completed DNRO form look? The properly completed form will be signed by the competent patient or the patient’s representative and by a Florida licensed physician, and it will be on either the original canary yellow form or copied onto similar yellow-colored paper. ¿Qué es una orden de no resucitar? called at any time to provide family/ caregivers with back-up and support for the patient, such as to control pain and to increase comfort. Others may want the patient to be transported to the hospital so the attending physician will be present. Emergency medical services are part of the community and are able to provide appropriate care as needed in many capacities. A DNRO only means that in the event of cardiac or pulmonary arrest, CPR will not be initiated. Comfort care measures, such as oxygen administration, hemorrhage control, and pain management will still be used. Una orden de no resucitar (ONR) es un formulario o un dispositivo de identificación del paciente creado por el Departamento de Salud para identificar a las personas que no desean ser resucitadas en caso de sufrir un paro cardíaco o respiratorio. Vea un ejemplar del formulario en la última página. Should 9-1-1 still be called if the patient has a DNRO? 9-1-1 can be to allow for portability and convienence. It does not have to be completed unless the person wishes to remove it and carry it between settings. Copies of the form on yellow paper will serve the same purpose. ¿Quiénes deben contar con una ONR? Las órdenes de no resucitar se reservan generalmente para personas que padecen una enfermedad terminal, condición en fase terminal o que se encuentran en un estado vegetativo persistente. Existen numerosos tipos de directrices anticipadas que registrarán los deseos de todos aquéllos que no estén incluidos dentro de las categorías anteriormente mencionadas. Si no está seguro de que una ONR es apropiada en su caso, o si le gustaría recibir información adicional sobre las directrices anticipadas, será mejor que se comunique con su médico así como con un abogado. Does the patient identification device need to be completed for the form to be valid? No, the patient identificationdevice is an added option to the form Department of Health’s DNRO Form 1896 is a patient identification device, which may be removed from the form and laminated, and can be worn on a chain around the neck, or clipped to a key chain or to clothing/ bed, etc. so it can travel with the patient. It is equally as valid as the DNRO Form 1896 and can be presented to emergency medical services personnel when they arrive on scene. It is designed to allow the patient to move between settings with one document. ¿Por qué debería una persona completar una ONR si cuenta ya con un testamento vital? Un testamento vital es un documento que indica, tan específicamente como sea posible, el cuidado y el tratamiento que una persona desea bajo ciertas circunstancias. Cualquier persona competente puede completar un testamento vital en cualquier momento. Una ONR es la orden de un médico de no resucitar al paciente en caso de que sufra un paro cardíaco o respiratorio. Forma parte del plan de tratamiento médico prescrito y debe contar con la firma de un médico. Por lo general, se prepara para los pacientes que padecen una enfermedad terminal, condición en fase terminal o que se encuentran en un estado vegetativo persistente. What is a patient identification device? Attached to the bottom of the in writing, by physical destruction, by failure to present it, or by orally expressing a contrary intent. Can the form be revoked? The form can be revoked at any time either orally or place such as the head or foot of a bed, or on the refrigerator. It should readily available in the event of an emergency to ensure that the patient’s last wishes will be honored. ¿En qué entornos de atención médica se aceptan las ONR? De acuerdo con la ley de Florida, las ONR se aceptan en la mayoría de entornos de atención médica, incluyendo hospitales para enfermos terminales, residencias privadas para la atención de personas mayores, residencias con atención personalizada, departamentos de emergencias, asilos de ancianos, agencias de atención médica a domicilio y hospitales. La ley de Florida además dictamina que los proveedores de atención médica empleados en estos entornos de atención médica pueden dejar de proporcionar la resucitación cardiopulmonar en caso de que reciban una ONR, y quedar exentos de cualquier causa penal o responsabilidad civil. Además, se aceptará una ONR que se presente a un técnico de emergencias médicas o paramédico en un entorno distinto al de una instalación médica. ¿Cómo lucirá un formulario de ONR adecuadamente completado? El formulario adecuadamente completado estará firmado por el paciente pertinente o su representante, y por un médico licenciado en Florida, y se presentará en el formulario original de color amarillo claro o impreso en un papel de color amarillo similar. Florida law, the DNRO is honored in most health care settings, including hopsices, adult family care homes, assisted living facilities, emergency departments, nursing homes, home health agencies, and hospitals. Florida law further provides that health care providers employed in these health care settings may withhold or withdraw cardiopulmonary resuscitation if presented with a DNRO and be immune to an emergency medical technician or paramedic in a setting other than a health carefacility, it will still be honored. ¿Se aceptará una versión previa del formulario de ONR de Florida? Se aceptarán versiones previas del formulario. ¿Dónde debo conservar el formulario? El formulario de ONR debe conservarse en un lugar visible como la cabecera o al pie de la cama, o en el refrigerador. Debe estar inmediatamente disponible en caso de una emergencia, a fin de asegurar el cumplimiento de los últimos deseos del paciente. In what health care settings is the DNRO form honored? Pursuant to ¿Es posible revocar el formulario? Es posible revocar el formulario en cualquier momento ya sea en forma verbal o por escrito, desechándolo, evitando presentarlo o expresando voluntad contraria de forma verbal. what care and treatment the person wishes under certain circumstances. Any competent person can fill out a living will at any time. A DNRO is a physician’s order not to resuscitate if a person goes into cardiac or pulmonary arrest. It is part of the prescribed medical treatment plan and must have a physician’s signature. It is usually written for patients who are terminally ill, suffering from an end-stage condition, or are in a persistent vegetative state. ¿Qué es un dispositivo de identificación del paciente? A la parte inferior del formulario 1896 de ONR del Departamento de Salud se adjunta un dispositivo de identificación del paciente, que puede desprenderse del formulario y laminarse. Este puede ser utilizado con una cadena alrededor del cuello o insertado en un llavero o a la ropa/cama, etc., de modo que el paciente pueda llevarlo consigo. Es tan válido como el formulario 1896 de ONR y puede presentarse al personal de servicios médicos de emergencia al llegar a la escena. Está diseñado para permitirle al paciente transportarse entre entornos con un documento. Why should an individual complete a DNRO if he or she already has a living will? A living will is a document that instructs, as specifically as possible, Who Should have a DNRO? Do Not Resuscitate Orders are usually reserved for someone who is suffering from a terminal codition, end-stage condition, or is in a persistent state of vegetative state. There are several types of advanced directives that will record the wishes of those not falling into any of the above categories. If you are not sure if a DNRO is appropriate for you, or would like additional information on advanced directives, it is best to consukt your physician as well as an attorney. ¿Es necesario completar el dispositivo de identificación del paciente para que el formulario sea válido? No, el dispositivo de identificación del paciente es una opción adicional al formulario, a fin de permitir la movilidad y conveniencia. No tiene que completarse a menos que la persona desee desprenderlo y llevarlo consigo entre entornos. Las copias del formulario en papel amarillo cumplirán el mismo propósito. A Do Not Resuscitate Order (DNRO) is a form of patient identification device developed by the Department of Health to identify people who do not wish to be resuscitated in the event of respiratory or cardiac arrest. See the sample form on the last page. ¿Se debe llamar al 9-1-1 si el paciente cuenta con una ONR ? Se puede llamar al 9-1-1 en cualquier momento, a fin de brindar respaldo y apoyo a la familia/ proveedores de atención con el control del dolor y aumento de la comodidad para el paciente. Otras personas pueden preferir que el paciente sea transportado al hospital para que el médico tratante esté presente. Los servicios médicos de emergencia forman parte de la comunidad y pueden proporcionar atención adecuada en diversas capacidades, según se necesite. Una ONR sólo significa que en el caso de un paro cardíaco o respiratorio, no se iniciará la RCP. Sin embargo, se proporcionarán medidas de comodidad, tales como la administración de oxígeno, control de hemorragias y tratamiento del dolor. What is a do not resuscitate order? Where should I keep the form? The DNRO form should be kept in a noticeable Previous versions of the form will be honored. Will a previous version of the Florida DNRO form be honored? How will the properly completed DNRO form look? The properly completed form will be signed by the competent patient or the patient’s representative and by a Florida licensed physician, and it will be on either the original canary yellow form or copied onto similar yellow-colored paper. No lo resucite, pero atiéndalo cuidadosamente (Dat) (Siyati ki Aplikab) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) (Nimewo Lisans Medikal Doktè an) Nimewo Telefòn (Ijans) Non Legal Konplè pasyan an (Ekri an Majiskil oswa Tape) (Dat) Eta Laflorid LÒD PA RESISITE ¿Dónde puede obtenerse un formulario de ONR? El formulario de no resucitar 1896 puede obtenerse de forma gratuita solicitándolo por escrito al Department of Health, Bureau of Emergency Medical Services, 4052 Bald Cypress Way, Bin C 18, Tallahassee, FL 32399-1738, llamando al (850) 245-4440, ext. 2780, o comunicándose con su servicio local de ambulancias. Se puede obtener información adicional sobre las directrices anticipadas y la atención para enfermos terminales a través de la Agencia para la Administración de la Atención Médica, el Departamento de Asuntos sobre las Personas Mayores, asilos de ncianos, residencias con atención personalizada, centros para adultos mayores, médicos y abogados locales. Para obtener más información sobre la ONR y otras actividades de Oficina de Traumatología, visite (Siyati Doktè an) DEKLARASYON PASYAN AN Baze sou enfòmasyon konsanti, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a dirije pou yo pa fè CPR oswa elimine. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): q Reprezantan Swen Sante q Pwokirè (tou de fason ki dekri nan Chapit 765, F.S.) q Gadyen Tribinal la Chwazi q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.) DEKLARASYON DOKTÈ AN A guide answering your questions on do not resuscitate orders. ejemplar solamente Nimewo Telefòn (Ijans) (___)___-____ contáctenos para obtener un formulario oficial (Nimewo Lisans Medikal Doktè an) (Dat) q Pwokirè (tou de jan li dekri nan Chapit 765, F.S.) q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.) State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER Nombre legal completo del paciente: (please use ink) Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR (por favor, use tinta) Fecha: (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) Dat: DECLARACIÓN DEL PACIENTE Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): q q Patient’s Full Legal Name: (Print or Type Name) Responsable del sujeto Tutor designado por el tribunal Date: q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos de Florida) q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de acuerdo con el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida) (Firma correspondiente) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) DECLARACIÓN DEL MÉDICO PATIENT’S STATEMENT Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): q Surrogate q Proxy (both as defined in Chapter 765, F.S.) q Court appointed guardian q Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, F.S.) Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial, compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio. (___)___-____ (Firma del médico) (Fecha) Número telefónico (Emergencia) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) (Número de licencia médica) FORMULARIO 1896 DEL DEP. DE SALUD, revisado en diciembre de 2004 DECLARACIÓN DEL MÉDICO (Applicable Signature) (Print or Type Name) PHYSICIAN’S STATEMENT I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, F.S., am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the event of the patient’s cardiac or respiratory arrest. Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial, compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio. (___)___-____ (Firma del médico) (Fecha) (Date) Número telefónico (Emergencia) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) (___)___-____ (Signature of Physician) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) (Número de licencia médica) DH Form 1896,Revised December 2004 Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR Nombre legal completo del paciente (Escriba con letra de imprenta o digítelo) (Fecha) DECLARACIÓN DEL PACIENTE Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): q Responsable del sujeto q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos de Florida) q Tutor designado por el tribunal q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de acuerdo con el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida) (Firma correspondiente) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) Telephone Number (Emergency) Eta Laflorid LÒD PA RESISITE (tanpri itilize lank) Non Legal Konplè pasyan an: (Print or Type Name) (Physician’s Medical License Number) Dat: (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) DEKLARASYON PASYAN AN Baze sou konsantman enfòme an, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a deklare pou yo pa fè CPR sou mwen ditou. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): q Reprezantan Swen Sante q Gadyen Tribinal la Chwazi (Firma correspondiente) Número telefónico (Emergencia) (___)___-____ DH Form 1896, Revised December 2004 (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) DH Form 1896,Revised December 2004 q Responsable del sujeto q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos de Florida) q Tutor designado por el tribunal q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de acuerdo con el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida) (Fecha) q Pwokirè (tou de jan li dekri nan Chapit 765, F.S.) q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.) (Siyati ki Aplikab) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) DEKLARASYON DOKTÈ AN PHYSICIAN’S STATEMENT State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, F .S., am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the vent of the patient’s cardiac or respiratory arrest. (___)___-____ (Signature of Physician) (Date) Telephone Number (Emergency) Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmonè (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an Sizoka pasyan an ta gen yon epizòd arèdkè oswa respiratwa. (___)___-____ Patient’s Full Legal Name (Print or Type) (Date) PATIENT’S STATEMENT Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): q q q q Surrogate Proxy (both as defined in Chapter 765, F.S.) Court appointed guardian Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, F.S.) (Siyati Doktè an) (Dat) (Physician’s Medical License Number) Nimewo Telefòn (Ijans) (Ekri an Non an Majiskil) (Nimewo Lisans Medikal Doktè an) Fòm 1896 DH, Revize Desanm 2004 DEKLARASYON DOKTÈ AN Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmonè (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an sizoka pasyan an ta gen yon epizòd arèdkè oswa respiratwa. (___)___-____ (Print or Type Name) (Print or Type Name) Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmonè (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an sizoka pasyan an ta gen yon epizòd arèdkè oswa respiratwa. www.doh.state.fl.us/demo/Trauma/index.html. Di v i s ion of E m e rge n c y Medic a l Ope r at ion s & C o m m u n i t y H e a lt h r e s o u rce s DH Form 1896,Revised December 2004 (Applicable Signature) q Surrogate q Proxy (both as defined in Chapter 765, F.S.) q Court appointed guardian q Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, F.S.) Fòm 1896 DH, Revize Desanm 2004 (Ekri an Non an Majiskil) (Siyati Doktè an) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) (___)___-____ Número telefónico (Emergencia) (Fecha) Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR (Número de licencia médica) (Firma del médico) q Apoderado (ambos, según se definen en el Capítulo 765 de los Estatutos de Florida) q Poder de duración indeterminada para fines de atención médica (de acuerdo con el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida) Fecha: (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR (por favor, use tinta) (Print or Type Name) Telephone Number (Emergency) (___)___-____ (Date) DEKLARASYON DOKTÈ AN Non Legal Konplè pasyan an: Telephone Number (Emergency) (Fecha) DECLARACIÓN DEL PACIENTE Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): Nombre legal completo del paciente (Escriba con letra de imprenta o digítelo) DECLARACIÓN DEL MÉDICO PATIENT’S STATEMENT (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) Nombre legal completo del paciente: (Applicable Signature) (Physician’s Medical License Number) (___)___-____ (Date) PATIENT’S STATEMENT Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): Patient’s Full Legal Name (Print or Type) Mwen, ki siyen la a, yon doktè sètifye daprè Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmonè (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an Sizoka pasyan an ta gen yon epizòd arèdkè oswa respiratwa. q Reprezantan Swen Sante q Gadyen Tribinal la Chwazi DEKLARASYON PASYAN AN (Physician’s Medical License Number) (Date) (Número de licencia médica) (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) (Firma del médico) (___)___-____ Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial, compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio. (Print or Type Name) Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): DECLARACIÓN DEL MÉDICO Date: Responsable del sujeto Tutor designado por el tribunal DECLARACIÓN DEL PACIENTE State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER (Siyati Doktè an) (Dat) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) DH Form 1896,Revised December 2004 Nimewo Telefòn (Ijans) Eta Laflorid LÒD PA RESISITE Non Legal Konplè pasyan an (Ekri an Majiskil oswa Tape) (Dat) DEKLARASYON PASYAN AN Baze sou enfòmasyon konsanti, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a dirije pou yo pa fè CPR oswa elimine. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): q Reprezantan Swen Sante q Pwokirè (tou de fason ki dekri nan Chapit 765, F.S.) q Gadyen Tribinal la Chwazi q Responsablite Pwokirasyon Dirab (daprè Chapit 709, F.S.) (Nimewo Lisans Medikal Doktè an) DH Form 1896,Revised December 2004 (Siyati ki Aplikab) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) Do Not Resuscitate, But Do Treat With Care D E PARTAM E NTO D E SALU D D E FLORI DA DH Form 1896,Revised December 2004 (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an) (Print or Type Name) (Signature of Physician) I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, F .S., am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the vent of the patient’s cardiac or respiratory arrest. State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER PHYSICIAN’S STATEMENT (Siyati ki Aplikab) DH Form 1896, Revised December 2004 Baze sou konsantman enfòme an, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a deklare pou yo pa fè CPR sou mwen ditou. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): (Print or Type Name) Eta Laflorid LÒD PA RESISITE (tanpri itilize lank) (Signature of Physician) I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, F.S., am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the event of the patient’s cardiac or respiratory arrest. PHYSICIAN’S STATEMENT (Applicable Signature) FORMULARIO 1896 DEL DEP. DE SALUD, revisado en diciembre de 2004 (Escriba el nombre con letra de imprenta o digítelo) q Surrogate q Proxy (both as defined in Chapter 765, F.S.) q Court appointed guardian q Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, F.S.) Yo, quien suscribe, un médico licenciado de acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos de Florida, soy el médico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitación cardiopulmonar (ventilación artificial, compresión torácica, intubación endotraqueal y desfibrilación) al paciente en caso de que éste sufra un paro cardíaco o respiratorio. (Firma correspondiente) (Print or Type Name) Patient’s Full Legal Name: q q Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no está firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): (please use ink) contact us for an official form sample only www.doh.state.fl.us/demo/Trauma/index.html. DIVISIÓN DE SE RVICIOS M É DICOS DE E M E RGE NCIA Y R E CURSOS COMUNITARIOS PARA LA SALU D The Do Not Resuscitate Form 1896 can be obtained for free by writing to the: Department of Health, Office of Trauma, 4052 Bald Cypress Way, Bin C-18, Tallahassee, FL 32399-1738, by calling (850) 245-4440, ext. 2780, or by contacting your local ambulance service. Additional information on advanced directives and end-of-life care can be obtained through the Agency for Health Care Administration, the Department of Elder Affairs, nursing homes, assisted living facilities, senior centers, physicians, and local attorneys. To learn more about the DNRO and other activities in the Office of Trauma, log on to: Una guía que responde a sus preguntas sobre las órdenes de no resucitar. Where can the DNRO form be obtained? KilèKilè yo ka yojwenn ka jwenn fòm fòm DNRO DNRO a? a? Ou ka Oujwenn ka jwenn fòm 1896 fòm 1896 pa Resisite pa Resisite an gratis an gratis lè w lè ekri w Depatman ekri Depatman Lasante Lasante an an nan, nan, Bureau Bureau of Emergency of Emergency Medical Medical Services, Services, 40524052 BaldBald Cypress Cypress Way,Way, Bin CBin C 18. Tallahassee. 18. Tallahassee. FL 32399-1738. FL 32399-1738. oswaoswa rele (850) rele (850) 245-4440 245-4440 ekstansyon. ekstansyon. 2780, 2780, oswaoswa kontakte kontakte sèvissèvis anbilans anbilans lokallokal ou an. ouOu an.ka Oujwenn ka jwenn enfòmasyon enfòmasyon adisyonèl adisyonèl sou direktif sou direktif alavans alavans ak swen ak swen nan lafen-lavi nan lafen-lavi nan Ajans nan Ajans Administrasyon Administrasyon Pou Swen Pou Swen Sante Sante (Agency (Agency for Health for Health CareCare Administration), Administration), Depatman Depatman ZafèZafè Vyeya Vyeya yo (Department yo (Department of Elder of Elder Affairs), Affairs), enstitisyon enstitisyon swen, swen, fasilite fasilite lavi asiste, lavi asiste, mezon mezon retrèt, retrèt, kay doktè kay doktè yo, ak yo,nan ak ofis nan avoka ofis avoka lokallokal yo. Pou yo. aprann Pou aprann plis sou plis DNRO sou DNRO an akanlòtak lòt aktivite aktivite BiwoBiwo Twoma, Twoma, ale nan: ale nan: PA PAResisite, Resisite,Men Men Trete TreteAvèk AvèkBon BonSwen Swen www.doh.state.fl.us/demo/Trauma/index.html. www.doh.state.fl.us/demo/Trauma/index.html. egzanp egzanp sèlman sèlman kontakte kontakte nounou poupou yon yon fòmfòm ofisyèl ofisyèl State of State Florida of Florida DO NOT DORESUSCITATE NOT RESUSCITATE ORDERORDER (please use ink) (please use ink) Estado de Estado Florida de ORDEN Florida DEORDEN NO RESUCITAR DE NO RESUCITAR (por favor, use tinta) (por favor, use tinta) Fecha: Fecha: Nombre legal completo Nombre dellegal paciente: completo del paciente: (Escriba el nombre(Escriba con letra el de nombre imprenta con oletra digítelo) de imprenta o digítelo) DECLARACIÓNDECLARACIÓN DEL PACIENTEDEL PACIENTE Sobre la base del consentimiento Sobre la base del informado, consentimiento yo, quien informado, suscribe,yo, porquien medio suscribe, de la presente por medio ordeno de laque presente no se me ordeno proporcione que no seRCP. me proporcione RCP. (Si este documento (Si no este está documento firmado por no el está paciente, firmadomarque por el paciente, la casillamarque pertinente): la casilla pertinente): q q Patient’s Full Legal Patient’s Name: Full Legal Name: (Print or Type Name) (Print or Type Name) Date: Date: Responsableq del sujeto Responsable delqsujeto Apoderado (ambos, q Apoderado según se (ambos, definen en según el Capítulo se definen 765en deellos Capítulo Estatutos 765de deFlorida) los Estatutos de Florida) Tutor designado q por Tutor el tribunal designadoqporPoder el tribunal de duración q Poder indeterminada de duración para indeterminada fines de atención para médica fines de atención médica (de acuerdo con el(de Capítulo acuerdo 709 con deellos Capítulo Estatutos 709de deFlorida) los Estatutos de Florida) (Firma correspondiente) (Firma correspondiente) (Escriba el nombre(Escriba con letra el de nombre imprenta con oletra digítelo) de imprenta o digítelo) DECLARACIÓNDECLARACIÓN DEL MÉDICO DEL MÉDICO PATIENT’S STATEMENT PATIENT’S STATEMENT Based upon informed Based upon consent, informed I, the consent, undersigned, I, thehereby undersigned, direct that hereby CPRdirect be withheld that CPR or be withdrawn. withheld or withdrawn. (If not signed (If by not patient, signed check by patient, applicable check box): applicable box): Yo, quien suscribe, Yo,unquien médico suscribe, licenciado un médico de acuerdo licenciado con eldeCapítulo acuerdo458 conóel459 Capítulo de los458 Estatutos ó 459 de de Florida, los Estatutos soy el de médico Florida, delsoy paciente el médico del paciente anteriormente mencionado. anteriormente Por mencionado. medio de la presente, Por medioordeno de la presente, que no seordeno proporcione que noresucitación se proporcione cardiopulmonar resucitación(ventilación cardiopulmonar artificial, (ventilación artificial, compresión torácica, compresión intubación torácica, endotraqueal intubación y desfibrilación) endotraqueal al ypaciente desfibrilación) en caso al de paciente que éste en sufra caso de un que paroéste cardíaco sufraoun respiratorio. paro cardíaco o respiratorio. ( _ _ _ ) _ _ _ - _( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ _ _ (Firma del médico)(Firma del médico) q Surrogateq Surrogate q Proxy (both qas Proxy defined (both in Chapter as defined 765,inF.S.) Chapter 765, F.S.) q Court appointed q Court guardian appointed q guardian Durable power q Durable of attorney power (pursuant of attorney to Chapter (pursuant 709, toF.S.) Chapter 709, F.S.) (Fecha) (Fecha) Número telefónicoNúmero (Emergencia) telefónico (Emergencia) (Escriba el nombre(Escriba con letra el de nombre imprenta con oletra digítelo) de imprenta o digítelo) (Número de licencia (Número médica) de licencia médica) FORMULARIO 1896 FORMULARIO DEL DEP. DE SALUD, 1896 DEL revisado DEP. DE en diciembre SALUD, revisado de 2004 en diciembre de 2004 DECLARACIÓNDECLARACIÓN DEL MÉDICO DEL MÉDICO (Applicable Signature) (Applicable Signature) (Print or Type Name) (Print or Type Name) PHYSICIAN’S PHYSICIAN’S STATEMENTSTATEMENT I, the undersigned, I, theaundersigned, physician licensed a physician pursuant licensed to Chapter pursuant 458toorChapter 459, F.S., 458am orthe 459, physician F.S., amof the the physician patient named of the patient named above. I herebyabove. directI the hereby withholding direct the or withholding withdrawingorofwithdrawing cardiopulmonary of cardiopulmonary resuscitation (artificial resuscitation ventilation, (artificial cardiac ventilation, cardiac compression, compression, endotracheal intubation endotracheal andintubation defibrillation) and from defibrillation) the patient fromin the the patient event ofin the the patient’s event of cardiac the patient’s or cardiac or respiratory arrest. respiratory arrest. Estado de FloridaEstado ORDENdeDE Florida NO RESUCITAR ORDEN DE NO RESUCITAR Yo, quien suscribe,Yo, unquien médico suscribe, licenciado un médico de acuerdo licenciado con el de Capítulo acuerdo con el Capítulo 458 ó 459 de los Estatutos 458 ó 459de deFlorida, los Estatutos soy el médico de Florida, del paciente soy el médico del paciente legal completoNombre del paciente legal completo del paciente (Fecha) (Fecha) anteriormente mencionado. anteriormente Por medio mencionado. de la presente, Por medio ordeno de la que presente,Nombre ordeno que (Escriba con letra de imprenta digítelo) letra de imprenta o digítelo) no se proporcioneno resucitación se proporcione cardiopulmonar resucitación(ventilación cardiopulmonar artificial, (ventilación artificial, (Escribaocon DECLARACIÓN DELDECLARACIÓN PACIENTE DEL PACIENTE compresión torácica, compresión intubación torácica, endotraqueal intubación y desfibrilación) endotraqueal al y desfibrilación) al Sobre la base del consentimiento Sobre la base informado, del consentimiento yo, quieninformado, suscribe, por yo, medio quien suscribe, por medio paciente en caso de paciente que éste en sufra caso de un que paroéste cardíaco sufraoun respiratorio. paro cardíaco oderespiratorio. la presente ordeno deque la presente no se meordeno proporcione que noRCP. se me (Siproporcione este documento RCP. (Si este documento (Date) no está firmado porno el está paciente, firmado marque por ellapaciente, casilla pertinente): marque la casilla pertinente): ( _ _ _ ) _ _ _ - _( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ _ _ (Firma del médico) (Firma (Fecha) del médico) q Responsable delqsujeto Responsable del sujeto Número (Fecha) telefónico (Emergencia) Número telefónico q (Emergencia) Apoderado (ambos, q según Apoderado se definen (ambos, ensegún el Capítulo se definen 765 de enlos el Estatutos Capítulo 765 de los Estatutos (Escriba el nombre con (Escriba letra de el nombre imprenta con o digítelo) letra de imprenta o(Número digítelo)de licencia médica) ( _ _ _ ) _ _ _( -______) _ _ _ - _ _ _ _ (Signature of Physician) (Signature of Physician) de Florida) de Florida) q Tutor designadoqpor Tutor el tribunal designado por el tribunal q Poder de duración q indeterminada Poder de duración para indeterminada fines de atención para médica fines de (deatención médica (de (Número acuerdode con el Capítulo acuerdo 709 de conlos el Estatutos Capítulo 709 de Florida) de los Estatutos de Florida) licencia médica) DH Form 1896,Revised December DH Form2004 1896,Revised December 2004 (Firma correspondiente) (Firma correspondiente) (Escriba el nombre con(Escriba letra de el imprenta nombreocon digítelo) letra de imprenta o digítelo) (Date) Telephone Number Telephone (Emergency) Number (Emergency) Eta LafloridEta LÒD Laflorid PA RESISITE LÒD PA(tanpri RESISITE itilize lank) (tanpri itilize lank) (Print or Type Name) (Print or Type Name) Dat: Non Legal Konplè Non pasyan Legal an:Konplè pasyan an: (Ekri an Majiskil oswa (EkriTape an Majiskil Non an)oswa Tape Non an) (Physician’s Medical (Physician’s License Medical Number) License Number) Dat: DEKLARASYONDEKLARASYON PASYAN AN PASYAN AN Baze sou konsantman Bazeenfòme sou konsantman an, mwen,enfòme ki siyenan, la, mwen, ak prezant ki siyen sa ala, deklare ak prezant pou yo sapa a deklare fè CPR sou poumwen yo pa ditou. fè CPR sou mwen ditou. (Si pasyan an pat (Si siyen pasyan limenm, an pat tcheke siyenkazye limenm, ki apwopriye tcheke kazye an): ki apwopriye an): q Reprezantan Swen q Reprezantan Sante Swen q Sante Pwokirè (tou de q janPwokirè li dekri (tou nan de Chapit jan li765, dekriF.S.) nan Chapit 765, F.S.) q Gadyen Tribinal q la Gadyen Chwazi Tribinal la qChwazi ResponsabliteqPwokirasyon Responsablite DirabPwokirasyon (daprè Chapit Dirab 709,(daprè F.S.) Chapit 709, F.S.) DH Form 1896, Revised DH Form December 1896, Revised 2004 December 2004 (Siyati ki Aplikab) (Siyati ki Aplikab) (Ekri an Majiskil oswa (EkriTape an Majiskil Non an)oswa Tape Non an) DEKLARASYONDEKLARASYON DOKTÈ AN DOKTÈ AN PHYSICIAN’S STATEMENT PHYSICIAN’S STATEMENT State of Florida State of Florida DO NOT RESUSCITATE DO NOT ORDER RESUSCITATE ORDER I, the undersigned, I, the a physician undersigned, licensed a physician pursuant licensed to Chapter pursuant to Chapter 458 or 459, F .S., 458 amorthe 459, physician F .S., am ofthe thephysician patient named of the patient named above. I hereby above. direct the I hereby withholding direct the or withdrawing withholding of or withdrawing of Patient’s Full Legal Name Patient’s (PrintFull or Type) Legal Name (Print or Type) (Date) (Date) cardiopulmonarycardiopulmonary resuscitation (artificial resuscitation ventilation, (artificial cardiac ventilation, cardiac compression, endotracheal compression, intubation endotracheal and defibrillation) intubation and from defibrillation) from the patient in the thevent patient of the inpatient’s the vent of cardiac the patient’s or respiratory cardiac orPATIENT’S respiratorySTATEMENT PATIENT’S STATEMENT arrest. arrest. Based upon informed Based consent, upon informed I, the undersigned, consent, I, the hereby undersigned, hereby direct that CPR be direct withheld that CPR or withdrawn. be withheld or withdrawn. (If not signed by(Ifpatient, not signed check by patient, applicable check box):applicable box): ( _ _ _ ) _ _ _ - (_______) _ _ _ - _ _ _ _ q Surrogate q Surrogate (Signature of Physician) (Signature (Date) of Physician) Telephone (Date)Number Telephone (Emergency) Number (Emergency) q Proxy (bothq as defined Proxy (both in Chapter as defined 765, in F.S.) Chapter 765, F.S.) q Court appointed q Court guardian appointed guardian q Durable power q of Durable attorney power (pursuant of attorney to Chapter (pursuant 709,to F.S.) Chapter 709, F.S.) Mwen, ki siyen la a, Mwen, yon doktè ki siyen sètifye la a, daprè yon doktè Chapit sètifye 458 daprè oswa 459, Chapit F.S., 458 mwen oswadoktè 459, pasyan F.S., mwen an kidoktè nonmen pasyan anwo anla. ki Mwen nonmen dirije anwo poula.yoMwen kenbedirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon ak elimine kadyopilmonè resisitasyon (vantilasyon kadyopilmonè atifisyèl, (vantilasyon konpresyon atifisyèl, kadyak, konpresyon endotrakyal kadyak, entibasyon endotrakyal akdefibrilasyon) entibasyonpou akdefibrilasyon) pasyan an pou pasyan an Sizoka pasyan an ta Sizoka gen yon pasyan epizòd an ta arèdkè gen yon oswa epizòd respiratwa. arèdkè oswa respiratwa. ( _ _ _ ) _ _ _ - _( _ _ _ ) _ _ _ - _ _ _ _ (Siyati Doktè an) (Siyati Doktè an) (Dat) (Dat) (Ekri an Non an Majiskil) (Ekri an Non an Majiskil) Nimewo Telefòn (Ijans) Nimewo Telefòn (Ijans) (Nimewo Lisans Medikal (Nimewo Doktè Lisans an)Medikal Doktè an) Fòm 1896 DH, Revize Fòm Desanm 1896 DH, 2004 Revize Desanm 2004 Eta Laflorid LÒD PA EtaRESISITE Laflorid LÒD PA RESISITE DEKLARASYONDEKLARASYON DOKTÈ AN DOKTÈ AN Mwen, ki siyen la a, Mwen, yon doktè ki siyen sètifye la a, daprè yon doktè Chapit sètifye 458 daprè oswa 459, Chapit 458 oswa 459, F.S., mwen doktè pasyan F.S., mwen an kidoktè nonmen pasyan anwo anla. ki Mwen nonmen dirije anwo poula.yoMwen dirije pou yo Non Legal Konplè pasyan NonanLegal (EkriKonplè an Majiskil pasyan oswa anTape) (Ekri an Majiskil oswa Tape) (Dat) (Dat) kenbe ak elimine resisitasyon kenbe ak elimine kadyopilmonè resisitasyon (vantilasyon kadyopilmonè atifisyèl, (vantilasyon atifisyèl, konpresyon kadyak, konpresyon endotrakyal kadyak, entibasyon endotrakyal akdefibrilasyon) entibasyon akdefibrilasyon) DEKLARASYON PASYAN DEKLARASYON AN PASYAN AN pou pasyan an sizoka pou pasyan pasyan an an ta sizoka gen yon pasyan epizòd an ta arèdkè gen yon oswa epizòd arèdkè oswa Baze sou enfòmasyon Baze konsanti, sou enfòmasyon mwen, ki siyen konsanti, la, akmwen, prezant ki sa siyen a dirije la, akpou prezant sa a dirije pou respiratwa. respiratwa. yo pa fè CPR oswa elimine. yo pa fè(Si CPR pasyan oswa an elimine. pat siyen (Si pasyan limenm, antcheke pat siyen kazye limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): ki apwopriye an): ( _ _ _ ) _ _ _ - _( _ _ _ ) _ _ q _ - _Reprezantan _ _ _ Swen q Sante Reprezantan Swen Sante (Print or Type Name)(Print or Type Name) (Physician’s Medical(Physician’s License Number) Medical License Number) (Applicable Signature)(Applicable Signature) (Print or Type Name) (Print or Type Name) (Siyati Doktè an) (Siyati Doktè (Dat) an) q(Ijans) Pwokirè (tou de q fason Pwokirè ki dekri(tou nandeChapit fason765, ki dekri F.S.)nan Chapit 765, F.S.) Nimewo (Dat) Telefòn (Ijans) Nimewo Telefòn q Gadyen Tribinal q la Chwazi Gadyen Tribinal la Chwazi q Responsablite Pwokirasyon q Responsablite Dirab (daprè Pwokirasyon Chapit 709, DirabF.S.) (daprè Chapit 709, F.S.) (Ekri an Majiskil oswa (Ekri Tape anNon Majiskil an) oswa(Nimewo Tape Non Lisans an) Medikal (Nimewo Doktè Lisans an) Medikal Doktè an) (Siyati ki Aplikab) DH Form 1896,Revised December DH Form 1896,Revised 2004 December 2004 DH Form 1896,Revised December DH Form2004 1896,Revised December 2004 (Siyati ki Aplikab) (Ekri an Majiskil oswa Tape (Ekri Non an Majiskil an) oswa Tape Non an) YonYon gid gid ki reponn ki reponn kesyon kesyon w yowsou yo sou lòd lòd pa resisite pa resisite yo. yo. DIVIDIVI Z YON Z YON SÈVIS SÈVIS I J ANS I J ANS M E DI MK E AL DI K AL A K RAEKSOUS R E SOUS SANT SANT E KOMINOT E KOMINOT È È D E PATMAN D E PATMAN LASANTLASANT E LAFLORI E LAFLORI D LA D LA ÈskeÈske yo pral yo pral onore onore yon yon DNRO DNRO ki fèt kisou fèt sou yon yon ansyen ansyen vèzyon vèzyon fòm fòm Laflorid Laflorid la? la? YonYon LòdLòd Pa Resisite Pa Resisite (DNRO) (DNRO) se yon se yon fòmfòm oswa oswa dispozitif dispozitif poupou Kijan Kijan pou pou mwen mwen konnen konnen yon yon fòm fòm DNRO DNRO ki byen ki byen konplete? konplete? Yon fòm Yon ki fòm byen ki byen konplete konplete pral genyen pral genyen siyatisiyati pasyan pasyan an sow an sow reprezantan reprezantan pasyan pasyan an ansanm an ansanm ak ak siyatisiyati yon doktè yon doktè ki gen ki lisans gen lisans pou pratike pou pratike nan Laflorid, nan Laflorid, epi liepi pralli sou pral yon sou papye yon papye koulèkoulè jòn fonse jòn fonse oswaoswa kopye kopye sou yon sou paye yon paye ki gen ki menm gen menm koul koul jòn fonse jòn fonse an. an. Kisa Kisa papa yon yon resisite resisite vlevle didi idantifikasyon idantifikasyon pasyan pasyan Depatman Depatman Lasante Lasante a devlope a devlope poupou idantifye idantifye moun moun ki pa ki vle pa yo vleresisite yo resisite yo nan yo nan yonyon evenman evenman kotekote yo pa yo kapab pa kapab respire respire oswa oswa arè arè kadyak. kadyak. Gade Gade egzanp egzanp ki sou ki sou dènye dènye paj paj la. la. Ki moun Ki moun ki dwe ki dwe genyen genyen yon yon DNRO? DNRO? Lòd Pa LòdResisite Pa Resisite nòmalman nòmalman rezève rezève pou pou moun moun ki soufri ki soufri yon maladi yon maladi tèminal, tèminal, kondisyon kondisyon lafen-lavi, lafen-lavi, oswaoswa pasyan pasyan an nan an yon nan yon nan eta nanvejetatif eta vejetatif ki pèsiste. ki pèsiste. Genyen Genyen plizyèplizyè kalitekalite direktif direktif alavans alavans ki pran ki pran anrejistre anrejistre dezi dezi moun moun ki pakirantre pa rantre nan kategori nan kategori ki dekri ki dekri anwoanwo la yo.laSiyo. ouSipaousipa yon si DNRO yon DNRO apwopriye apwopriye pou ou, pouoswa ou, oswa ta renmen ta renmen enfòmasyon enfòmasyon adisyonèl adisyonèl sou direktif sou direktif alavans, alavans, li li mye mye pou konsilte pou konsilte avèkavèk doktè doktè w la w ansanm la ansanm ak yon ak avoka. yon avoka. Pou Pou ki rezon, ki rezon, yon yon endividi endividi dwedwe konplete konplete yon yon DNRO DNRO si li si deja li deja genyen genyen yon yon testaman testaman vivan? vivan? A living A living will iswill a document is a document that that instructs, instructs, as specifically as specifically as as possible, possible, whatwhat care care and treatment and treatment the person the person wishes wishes under under certain certain circumstances. circumstances. Nenpòt Nenpòt moun moun ki gen ki konpetans gen konpetans ka ranpli ka ranpli yon testaman yon testaman vivanvivan nenpòt nenpòt kilè. kilè. Yon Yon DNRO DNRO se yon se lòd yonpou lòd doktè pou doktè yo pou yo pa pouresisite pa resisite si yon si moun yon moun nan vin nangen vin yon gen arèdkè yon arèdkè oswaoswa poumon poumon yo sispan yo sispan mache. mache. Sa fèSa pati fè nan pati plan nan plan tretman tretman medikal medikal ki preskri ki preskri an epi anliepi dwe li dwe genyen genyen siyatisiyati doktè doktè a soua li. sou Yoli.ekri Yo liekri nòmalman li nòmalman pou pasyan pou pasyan ki gen ki gen maladi maladi tèminal, tèminal, ki soufri ki soufri yon kondisyon yon kondisyon nan lafen-lavi, nan lafen-lavi, oswaoswa nan yo naneta yovejetatif eta vejetatif ki ki pèsiste. pèsiste. NanNan ki anviwonman ki anviwonman swen swen sante sante yo onore yo onore fòm fòm DNRO DNRO a? Daprè a? Daprè lalwalalwa Laflorid Laflorid la, yola,onore yo onore DNRO DNRO nan prèske nan prèske tout tout anviwonman anviwonman swenswen sante, sante, ki enkli ki enkli ospis, ospis, swenswen mezon mezon fanmi fanmi adilt adilt yo, fasilite yo, fasilite lavi asiste, lavi asiste, depatman depatman ka dijans, ka dijans, Mezon Mezon retrèt, retrèt, ajansajans swenswen adomisil, adomisil, ak nan ak lopital nan lopital yo. Lalwa yo. Lalwa Laflorid Laflorid founifouni ke founisè ke founisè swenswen santesante ki travay ki travay nan fasilite nan fasilite sa yosakayostope ka stope oswaoswa retireretire resisitasyon resisitasyon kadyopilmonè kadyopilmonè si yon si prezante yon prezante li ak liyon ak DNRO yon DNRO epi liepi pwoteje li pwoteje kontkont pwosikisyon pwosikisyon kriminèl kriminèl oswaoswa responsablite responsablite sivil. sivil. Anplis, Anplis, si yositeyo prezante te prezante DNRO DNRO a poua yon pou teknisyen yon teknisyen ka dijans ka dijans medikal medikal oswaoswa paramedik paramedik nan yon nan fasilite yon fasilite swenswen medikal, medikal, yon pral yon onore pral onore li kanmèm. li kanmèm. Yo pral Yo onore pral onore vèzyon vèzyon ansyen ansyen fòm yo. fòm yo. Ki kote Ki kote pou pou menmen kenbe kenbe fòm fòm sa a? saOu a?dwe Ou dwe kenbe kenbe fòm DNRO fòm DNRO nan yon nan kote yon kote yo yo ka wè kaliwè fasil li fasil tankou tankou sou tèt souoswa tèt oswa pye kabann pye kabann la oswa la oswa sou frijidè sou frijidè an. Sian. dwe Si dwe parepare epi disponib epi disponib sizoka sizoka yon evenman yon evenman ka dijans ka dijans ta rive ta pou rive asire pou asire yo onore yo onore dènye dènye dezi dezi pasyan pasyan an. an. ÈskeÈske mwen mwen ka revoke ka revoke fòm fòm la? Ou la?ka Ourevoke ka revoke fòm la fòm nenpòt la nenpòt kilè swa kilè swa oralman oralman oswaoswa alekri, alekri, lè oulèdetwi ou detwi premye premye fòm la, fòmoswa la, oswa lè oulèpaouprezante pa prezante papye papye an, oswa an, oswa lè lè ou eksprime ou eksprime oralman oralman yon entansyon yon entansyon ki kontrè ki kontrè de sadekisa ekri ki sou ekri fòm sou la. fòm la. KisaKisa dispozitif dispozitif idantifikasyon idantifikasyon pasyan pasyan an ye? an Plase ye? Plase anbaanba fòm 1896 fòm 1896 DNRO DNRO Depatman Depatman Lasante Lasante a se ayon se dispozisyon yon dispozisyon pou idantifikasyon pou idantifikasyon pasyan, pasyan, ou kaouretire ka retire nan fòm nan la fòm epilalamine epi lamine li epilikiepi kakimete ka mete tankou tankou yon kolye yon kolye ak yon ak chèn yon chèn nan kou, nan kou, oswaoswa klipeklipe li souli rad souoswa rad oswa dra kabann dra kabann la elatriye, la elatriye, kidonk kidonk ou kaouale katout ale tout kote kote avèkavèk pasyan pasyan an. Lian. gen Li menm gen menm valè valè ak Fòm ak Fòm DNRO DNRO 18961896 la e ou la ekaouprezante ka prezante li bayli pèsonèl bay pèsonèl sèvissèvis medikal medikal ka dijans ka dijans yo lèyo you lè rive you kote rive kote ou prale ou prale an. Lian. desinen Li desinen pou pèmèt pou pèmèt pasyan pasyan an an deplase deplase ant anviwonman ant anviwonman ak yon ak sèl yondokiman. sèl dokiman. ÈskeÈske dispozitif dispozitif idantifikasyon idantifikasyon pasyan pasyan dwedwe konplete konplete pou pou fòm fòm la kalavalid? ka valid? Non,Non, dispozitif dispozitif idantifikasyon idantifikasyon pasyan pasyan an seanyon se opsyon yon opsyon yo ajoute yo ajoute ak fòm ak modifye fòm modifye pou fasilite pou fasilite aksèaksè ak pòtabilite. ak pòtabilite. Ou pa Oubezwen pa bezwen konplete konplete li eksepte li eksepte si moun si moun la tala ta renmen renmen retireretire li epilipote epi pote li tout li tout kote kote li prale. li prale. KopiKopi fòm sa fòma sa soua yon sou papye yon papye jòn fonse jòn fonse pral sèvi pral sèvi pou menm pou menm bi an.bi an. ÈskeÈske yo dwe yo dwe relerele 9-1-1 9-1-1 kanmèm kanmèm si si pasyan pasyan an genyen an genyen yon yon DNRO? DNRO? Yo kaYo ka rele 9-11 rele 9-11 nenpòt nenpòt kilè pou kilè founi pou founi fanmi fanmi an/moun an/moun k ap kbay ap swen bay swen yo èdyoakèdsipò ak sipò pou pasyan pou pasyan an, tankou an, tankou kontwole kontwole doulèdoulè ak ak ogmante ogmante konfò. konfò. Lòt moun Lòt moun ta prefere ta prefere yo yo transpòte transpòte pasyan pasyan an nan an yon nan lopital yon lopital pou pou doktè doktè k ap kokipe ap okipe li an likaanprezan. ka prezan. SèvisSèvis swenswen medikal medikal ka dijans ka dijans fè pati fè kominote pati kominote an epi anyo epikapab yo kapab founifouni swenswen apwopriye apwopriye lè li nesesè lè li nesesè nan divès nan divès kapasite. kapasite. Yon DNRO Yon DNRO vle divle sèlman di sèlman nan yon nan evenman yon evenman arèdkè arèdkè oswaoswa arè pilmonè, arè pilmonè, yo p’ap yo p’ap inisye inisye CPR.CPR. Yo Yo ka kontinye ka kontinye itilizeitilize mezimezi pou founi pou founi swenswen konfò, konfò, tankou tankou administre administre òksijèn, òksijèn, kontwolè kontwolè emoraji, emoraji, ak metrize ak metrize doulè. doulè.