Office of Health Services

THE NEWARK PUBLIC SCHOOLS
Office of Health Services
2 Cedar Street, Room 901
Newark, New Jersey 07102-3091
Phone: 973-733-7150
Fax: 973-733-7154
www.nps.k12.nj.us
Nombre del Estudiante ____________________________________________Fecha de Nacimiento_________________________ Nombre del Padre /Encargado_____________________________________________ Tel: _______________________ Nombre del Especialista _____________________________________________ Tel: _______________________ Q U E S T I O N A R I O D E A S M A PARTE UNA ¿A partir de qué edad primero hizo a su hijo tiene su primer ataque de asma? ___________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuántos ataques ha su hijo tuvo en los últimos dos años?______________________________________________________ ¿Su hijo ha sido hospitalizado para el asma? □ No si □ si sí, ¿con qué frecuencia?__________________________________________ ¿Cuándo fue hospitalización última de su hijo para el asma? _____________________________________________________________ ¿Su hijo ha usado m edicamentos para el asma en los últimos dos años? □ No Sí □ si sí, con qué frecuencia? _______________________________ Por favor lista de medicamentos para el asma corriente abajo. MedicaMENTOS CANTIDAD Frecuencia y hora del día tomado • ¿Ha tenido su hijo un ataque o ataque recurrente y corto de respiración? □ Sí □ No • ¿Su hijo tiene se pone corto de respiración, tos durante ó después de hacer ejercicio? □ Sí □ No • ¿Su hijo tiene opresión en el pecho, ó tos después de la exposición a los alérgenos en el aire o los contaminantes? □ Sí □ No • ¿Padece su hijo de tose más de un par de veces a la semana? □ Sí □ No • ¿Los síntomas son mejorados con tratamiento apropiado contra asma? □ Sí □ No • ¿Su niño tose en sus sueños más que un par de veces al mes? □ Sí □ No • ¿Su hijo falta a la escuela con frecuencia debido a problemas de asma? □ Sí □ No Si su niño requiere medicación para el asma en la escuela, un Plan de acción de asma escrito se requiere del médico de su hijo anualmente. Entiendo que mi condición de asma será compartida con el personal escolar sobre la necesidad de conocerla. Firma de Padre ó Encargado_________________________________________________ Fecha____________________ Firma de Enfermera Revisando_______________________________________________ Fecha___________________ Plan de acción de asma recibido; Día_________________ Comentarios______________________________________ Plan de salud individual completado; Día_________________ Comentarios_____________________________________ Plan de acción de emergencia de asma completado: Día_________________Comentarios______________________________________ Asthma Questionnaire Page 2 PART THREE Si su niño requiere medicación para el asma en la escuela, un Plan de acción de asma escrito se requiere del médico de su hijo anualmente. ______________________________________________________________ Firma de Padre ó Encargado ______________________________________________________________ Firma de la Enfermera ________________________ Fecha ________________________ Fecha