first` expat

FIRST’ EXPAT +
SOLICITUD DE ADHESIÓN
por cuenta de
I1214
CUMPLIMENTE ESTE FORMULARIO EN MAYÚSCULAS, y remítanoslo:
Por correo electrónico a: [email protected] tras haber firmado y escaneado la totalidad del
boletín de adhesión. Por correo postal, véase dirección al pie de la última página de este boletín.
Si necesita ayuda para cumplimentar este boletín de adhesión, póngase en contacto con nosotros.
1 DATOS SOBRE EL ADHERENTE PRINCIPAL AL CONTRATO
Sólo podrán formalizar el contrato las personas menores de 66 años (o menores de 71 años que realicen una actividad profesional).
Tratamiento: Sr.
Sra.
Nombre(s):
Apellido(s):
Fecha de nacimiento:
/
/
Sexo: Hombre
(DD/MM/AAAA)
Mujer
Nacionalidad (nacionalidad de su pasaporte principal):
País de origen (el país de su nacionalidad o el país al que desea ser repatriado/a):
País de expatriación (el país en el que vive más de 6 meses al año):
Dirección postal en su país de residencia principal (obligatorio):
Nombre y dirección de expedición de los recibos de las primas (en caso de diferir de la dirección anterior):
Número de teléfono: código país:
código región:
número:
Correo electrónico para el envío de alertas de reembolso (obligatorio, en mayúsculas):
Correo electrónico para el envío de los recibos de las primas (en caso de diferir del anterior, obligatorio):
Profesión (obligatorio, si es estudiante o no trabaja, especifíquelo):
Sector de actividad:
Idioma en el que desea recibir sus documentos contractuales: Francés
Inglés
2 BENEFICIARIOS DEL CONTRATO
Los beneficiarios pueden ser el/la Cónyuge o los Hijos a su cargo menores de 21 años o menores de 26 años en caso de seguir estudiando. En este
último supuesto, al inicio de cada año académico después de cumplir los 20, el hijo a su cargo deberá justificar su matriculación en los estudios
correspondientes. Si no tiene suficiente espacio para todos los beneficiarios, utilice una copia de este formulario de solicitud de adhesión.
BENEFICIARIO 1
Relación con el adherente principal
Cónyuge
BENEFICIARIO 2
Hijo/a
BENEFICIARIO 3
Hijo/a
BENEFICIARIO 4
Hijo/a
Hijo/a
Nombre(s)
Apellido(s)
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)
Sexo
/ / H
/ / M
H
Nacionalidad
País de origen
País de expatriación
Profesión (obligatorio, si es estudiante o
no trabaja, especifíquelo)
Sector de actividad
-1-
M
/ / H
M
/ / H
M
I1214
3 FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DE LA ADHESIÓN AL CONTRATO
Indique la fecha en la que desea que comience su cobertura (DD/MM/AAAA):
(debe ser obligatoriamente entre el 1 y el 15 del mes deseado)
/ / No se aceptará ninguna adhesión retroactiva.
La cobertura está sujeta a la aceptación de su solicitud de adhesión, que le confirmaremos mediante el envío del certificado de adhesión.
4 ELECCIÓN DE SU NIVEL DE COBERTURA MÉDICA Y DE LAS OPCIONES ASOCIADAS
Tenga en cuenta que la divisa / el nivel de cobertura médica / las garantías de cobertura médica / la franquicia deberán ser las mismas
para todos los beneficiarios del contrato.
Escoja la divisa del contrato:
USD (Todo el mundo)
EUR (Todo el mundo salvo zona 5)
Escoja su Fórmula de cobertura médica:
Fórmula Pearl
Fórmula Quartz
Fórmula Sapphire
Fórmula Diamond
Escoja su franquicia:
HEALTH: Hospitalización + Gastos de asistencia médica habitual*
HEALTH+: Hospitalización + Gastos de asistencia médica habitual* + Óptica + Dental
HEALTH+ CHILD: Hospitalización + Gastos de asistencia médica habitual* + Óptica + Dental + Maternidad
*la garantía de Hospitalización + Gastos de asistencia médica habitual incluye automáticamente Asistencia jurídica + Responsabilidad civil privada
Escoja su franquicia:
Esta franquicia se aplicara al conjunto de su asistencia en caso de hospitalización y a la asistencia médica habitual cubierta por la fórmula
Health. La divisa de la franquicia deberá ser la misma que la divisa del contrato, seleccionada anteriormente.
Atención: según la zona de cobertura y el nivel de cobertura médica seleccionados, sólo podrán suscribirse determinados niveles de
franquicia.
Sin franquicia en ¤
350¤
750¤
2.000¤
4.000¤
Sin franquicia en $
500$
1.000$
2.500$
5.000$
Selección de la zona de cobertura (la zona de cobertura mínima por defecto es aquella en la que se encuentre su país de expatriación):
Las garantías se disfrutan en la zona de cobertura seleccionada y en las zonas de cobertura inferiores:
así, por ejemplo, si ha seleccionado la zona de cobertura 3, disfrutará de las garantías en la zona 3 pero también en las zonas 1 y 2.
Si desea estar cubierto en una zona de cobertura superior, indíquela aquí e introduzca el país:
Zona 5:
Estados Unidos + Zona 1, 2, 3, 4
Zona 4:
Bahamas, Brasil, China, Hong Kong, Reino Unido, Suiza y Singapur + Zona 1, 2, 3
Zona 3:
Australia, Austria, Canadá, Emiratos Árabes Unidos, España, Grecia, Irlanda, Israel, Italia, Japón, Mónaco, Nueva Zelanda,
Portugal, Catar, Taiwán, Turquía, Rusia y Vanuatu + Zona 1, 2
Zona 2:
Angola, Alemania, Arabia Saudí, Argentina, Azerbaiyán, Baréin, Barbados, Bélgica, Bielorrusia, Bolivia, Bosnia y
Herzegovina, Bulgaria, Chile, Chipre, Colombia, Costa Rica, Croacia, Dinamarca, Yibuti, Ecuador, Eslovaquia, Finlandia,
Francia, Georgia, Guatemala, Hungría, Islandia, Kazajistán, Kuwait, Letonia, Líbano, Liechtenstein, Luxemburgo, Malasia,
México, Mozambique, Noruega, Nigeria, Omán, Panamá, Países Bajos, Perú, Polinesia, República Dominicana, República
Checa, San Bartolomé, San Martín, San Pedro y Miquelón, Sudáfrica, Suecia, Tailandia, Ucrania, Uruguay, Venezuela,
Vietnam, Wallis y Futuna
Zona 1:
Todo el mundo salvo países de las Zonas 2 a 5
5 SELECCIÓN DE LA OPCIÓN DE ASISTENCIA DE REPATRIACIÓN
Sí
No
-2-
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6 MODALIDADES DE PAGO DE SU PRIMA
,
Importe trimestral de su prima:
Divisa de pago:
EUR
USD
La divisa de pago debe ser obligatoriamente la misma que la divisa del contrato
PERIODICIDAD Y MÉTODO DE PAGO
Marque la periodicidad con la que desea realizar su pago y el método de pago:
ANUAL
SEMESTRAL
TRIMESTRAL
MENSUAL
Cargo automático SEPA CORE** a una cuenta bancaria en
Francia (el primer pago se realizará mediante tarjeta de
crédito, cumplimente los 2 métodos de pago que figuran
a continuación)
Tarjeta de crédito* para su primera prima y,
a continuación, abono de las siguientes primas mediante
pago seguro con tarjeta de crédito en su Espacio de
Asegurado
No disponible
Cheque bancario a favor de ASFE
No disponible
* En caso de pago con tarjeta de crédito, cumplimente los siguientes datos:
Tipo de tarjeta de crédito:
Visa
Mastercard
Amex
Nombre del titular de la tarjeta
de crédito:
Firma del titular de la tarjeta de crédito:
Número de tarjeta:
Caduca el (MM/YY):
/ Código de seguridad: (los tres últimos números al dorso de su tarjeta, salvo tarjetas American Express)
Tras abonar su primera prima con tarjeta de crédito, estos datos se destruirán por motivos legales.
Autorización de pago con tarjeta de crédito:
Autorizo a MSH INTERNATIONAL por cuenta de ASFE a cargar en mi tarjeta de crédito el importe de la primera prima de mi seguro
médico internacional, esto es:
USD
,
EUR
Expedido en (ciudad/país, excl. EE.UU.):
A (DD/MM/AAAA):
Firma del adherente, o del representante legal del menor
(en este caso, indique su calidad [padre, tutor...] así como su nombre y apellido),
precedido de la mención “visto y conforme”:
/ /
-3-
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** En caso de pago por cargo automático SEPA CORE a una cuenta bancaria en Francia, cumplimente la siguiente autorización de cargo, adjunte
su certificado de datos bancarios y rellene asimismo la autorización de Tarjeta de crédito de la página 3 para el abono de su primera prima:
MANDATO DE CARGO A CUENTA SEPA CORE
Referencia única del mandato: RUM (se le comunicará en su próximo recibo de prima)
Al firmar este formulario de mandato autoriza a MSH INTERNATIONAL a enviar instrucciones a su banco a efectos de cargo en su cuenta
y a su banco a realizar cargos en su cuenta de manera recurrente (según la periodicidad seleccionada) siguiendo las instituciones de
MSH INTERNATIONAL. Cuenta con un derecho de reembolso por parte de su banco según las condiciones descritas en el convenio firmado
con este último. Toda solicitud de reembolso deberá presentarse en un plazo de 8 semanas a partir de la fecha del cargo en su cuenta.
Estos datos son obligatorios y necesarios para su acreedor con vistas a ejecutar el mandato de cargo a cuenta. De conformidad con la
normativa en materia de protección de datos de carácter personal aplicables en su país, dispone de un derecho de acceso y de rectificación
sobre los datos de carácter personal que le conciernan así como del derecho a oponerse a su tratamiento, previa justificación de un
motivo legítimo (en caso de que la legislación aplicable en su país así lo exija). Para ejercitar estos derechos, puede consultar el contrato
formalizado con su acreedor.
APELLIDO, NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL DEUDOR
DATOS DEL ACREEDOR
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL:
MSH INTERNATIONAL
18, rue de Courcelles - 75384 PARIS - Cedex 08
IDENTIFICADOR DE ACREEDOR SEPA (ICS): FR60ZZZ460359
DATOS BANCARIOS DEL DEUDOR
IBAN
BIC
NOMBRE DE SU BANCO:
FIRMA OBLIGATORIA
FECHA (DD/MM/AAAA)
7 NOTA INFORMATIVA
Le rogamos que lea la información importante que figura a continuación.
Nuestro análisis y nuestras propuestas se basan en la información, necesidades y limitaciones que nos haya podido comunicar y expresar
en nuestras interacciones. Cabe destacar que la calidad y la exactitud de la información comunicada por el suscriptor, concretamente en
materia financiera y de objetivos de suscripción, influye directamente en la calidad y la pertinencia de nuestra propuesta.
Es absolutamente necesario que lea con atención el conjunto de condiciones de su contrato de seguro y, de manera más específica, los
apartados dedicados a los riesgos excluidos, la vigencia de su contrato, los posibles periodos de carencia, franquicias, definiciones de las
garantías y sanciones en caso de haber facilitado información poco exacta o incompleta.
En caso de reclamación, le recomendamos que se ponga en contacto con nuestro grupo, a través de su interlocutor habitual. De manera
alternativa, puede dirigirse por escrito a nuestro Servicio de reclamaciones (Service réclamation), 82 rue de Villeneuve, 92587 CLICHY
Cedex o a la dirección del Servicio de reclamaciones de la sede regional de la que depende (y cuyas coordenadas encontrara en la web).
Si, a pesar de todo, persiste la controversia en cuestión, tiene la posibilidad de dirigirse al Mediador de la Cámara Sindical de Corredores
de Seguros (Chambre Syndicale des Courtiers d’Assurances), con competencia para estudiar cualquier reclamación de un particular, en la
dirección 91 rue Saint Lazare, 75009 PARÍS, o a la Autoridad de Control Prudencial (Autorité de Contrôle Prudentiel), 61 rue Taitbout, 75009
PARÍS.
Los datos recopilados pueden someterse a tratamientos informáticos destinados a la gestión y ejecución de los contratos de nuestra empresa.
De acuerdo con la ley francesa de informática y libertades (informatique et libertés) de 6 de enero de 1978, modificada en 2004, disfruta de un
derecho de consulta, acceso, rectificación y oposición a los datos que le conciernan, que puede ejercitar remitiéndonos una carta acompañada
de una copia de un documento de identidad firmado a: ASFE - MSH INTERNATIONAL - Dirección jurídica (Direction juridique) - 18 rue de
Courcelles - 75384 PARÍS Cedex 08.
Quedamos a su entera disposición para responder a cualquier pregunta que pueda tener.
-4-
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8 CUESTIONARIO MÉDICO
En caso de responder afirmativamente a una de las preguntas que figuran a continuación en relación con usted o con uno de los suyos,
aporte cualquier precisión útil (fecha, motivo, consecuencia o secuela, naturaleza del tratamiento, duración, etc.) en el reverso del
presente cuestionario fechado y firmado. Por motivos de confidencialidad de su expediente, adjunte estas precisiones a su envío en un
sobre cerrado a la atención del «Médico asesor». Si tiene más de 3 hijos, fotocopie el cuestionario médico.
En función de las precisiones aportadas y tras el análisis de nuestro médico asesor, podríamos rechazar su solicitud de adhesión o aceptarla
con restricciones de garantías o con un incremento de su prima, según lo dispuesto en las condiciones generales del contrato.
ADHERENTE
PRINCIPAL
PREGUNTAS
Cónyuge
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Apellido
Nombre
Altura (cm)
Peso (kg)
RESPONDA A TODAS LAS PREGUNTAS Y APORTE LAS PRECISIONES SOLICITADAS DE SER NECESARIO
1
¿Se encuentra actualmente de baja médica?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
2
¿Ha disfrutado en los 3 últimos años
de una baja médica superior a 10 días?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
- intervenciones quirúrgicas
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
- seguimientos/tratamientos médicos
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
4
¿Ha sufrido en los últimos 10 años
enfermedades, afecciones o accidentes
que hayan derivado en supervisión médica
(tratamientos, asistencia médica, seguimiento
médico regular, etc.) durante más de 15 días?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
5
¿Se encuentra actualmente bajo supervisión
médica (tratamientos, asistencia médica,
seguimiento médico regular, etc.) y/o toma
medicamentos recetados por un médico
(distintos a anticonceptivos)?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
6
Antes de esta adhesión, ¿disfrutaba de un
abono directo del 100% de sus gastos por
causas médicas a cargo de la Seguridad Social
en el marco de una enfermedad crónica? En
caso afirmativo, precise la patología.
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
3
¿Ha estado ingresado/a (en un hospital, una
clínica, un balneario, etc.) en los 10 últimos
años por uno/a o varios/as…?
En los próximos 12 meses, ¿debe someterse a:
- una intervención médica o quirúrgica?
7
8
- una prueba médica (radiología, análisis, IRM,
escáner, consulta, etc.)?
- un tratamiento médico de cualquier tipo
(psicología, kinesioterapia, radioterapia,
logopedia, quimioterapia, tratamiento dental,
con medicamentos, etc.)?
¿Se ha sometido en los 5 últimos añosa
bioanálisis y/o serologías que revelaran
resultados anormales ?
-5-
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PREGUNTAS (continuación)
9
¿Uno de sus padres, hermanos o hermanas
(incluidos los fallecidos) ha padecido
antes de los 65 años diabetes, problemas
cardíacos, tensión arterial alta, niveles de
colesterol elevados, cáncer, problemas renales,
poliposis de colon o cualquier otra patología
hereditaria?
ADHERENTE
PRINCIPAL
Cónyuge
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
- más de 10 cigarrillos al día?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
- más de dos vasos de vino
(o equivalente) al día?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Consume o ha consumido estupefacientes
(marihuana, hachís, etc.)? Si ha dejado de
consumirlos, ¿desde qué fecha?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Consume:
0
Se ha sometido alguna vez a un tratamiento
psicológico o ha ido a la consulta de un
psiquiatra? En caso afirmativo, ¿cuándo?
/ / Sí
No
/ / / / Sí
No
/ / / / Sí
No
/ / / / Sí
No
/ / / / Sí
No
/ / En caso de responder afirmativamente a una de las preguntas que figuran anteriormente en relación con usted o con uno de los suyos, aporte
cualquier precisión útil (fecha, motivo, consecuencia o secuela, naturaleza del tratamiento, duración, etc.) haciendo constar el número de la o
las preguntas a las que ha respondido “Sí”. Si necesita más espacio, haga constar sus precisiones en un folio aparte.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Yo, el/la abajo firmante, certifico haber respondido con exactitud y sinceridad a las preguntas de este formulario y no haber declarado
u omitido ningún aspecto que pueda llevar a error a MSH INTERNATIONAL y derivar en la aplicación de los artículos l.113-8 y l.113-9 del
código de seguros francés (code des assurances).
Firma del adherente, o del representante legal del menor
(en este caso, indique su calidad [padre, tutor...] así como su nombre y apellido),
precedido de la mención “visto y conforme”:
Expedido en (ciudad/país, excl. EE.UU.):
A (DD/MM/AAAA):
/ /
-6-
I1214
9 FIRMA DE LA SOLICITUD DE ADHESIÓN
SOLICITO mi adhesión a ASFE, Association of Services for Expatriates (Asociación de Servicios para Expatriados), una asociación en
el sentido de la ley francesa de 1901, con sede sita en 18 rue de Courcelles 75008 PARÍS, así como a los convenios de seguro suscritos por
ésta con las siguientes aseguradoras:
•G
ROUPAMA GAN VIE,
para las garantías de Gastos médicos y las garantías de Previsión de FIRST’EXPAT+ 2015/2016
• EUROP ASSISTANCE
para las garantías de Evacuación médica y Asistencia médica / Repatriación sanitaria de FIRST’EXPAT + 2015/2016
•C
IVIS - AREAS para las garantías de Protección jurídica de FIRST’EXPAT+ 2015/2016
•A
XA Courtage for Third-Party Liability Coverage
RECONOZCO:
•h
aber tomado nota del asesoramiento facilitado por MSH INTERNATIONAL y deseo seguirlo. MSH INTERNATIONAL es una sociedad
francesa de correduría (inscrita en el ORIAS con el número 07 002 751) que diseña y gestiona por cuenta de la ASFE toda su gama de
seguros, entre ellos el contrato FIRST’EXPAT+ 2015/2016.
• haber leído y aceptado las disposiciones de las condiciones generales de FIRST’EXPAT+ 2015 /2016, con valor de nota informativa, y
haber conservado un ejemplar de las mismas así como aceptar los términos de la presente solicitud de adhesión, con valor de condiciones
particulares. Reconozco conocer mi derecho de renuncia.
• ser consciente de que mis comunicaciones telefónicas con los servicios de gestión de MSH INTERNATIONAL podrán ser grabadas
a efectos de gestión interna y de mejora de los servicios. Puedo acceder a los registros de mis llamadas dirigiéndome por escrito a
MSH INTERNATIONAL - Gestión ASFE - 82 rue Villeneuve - 92587 CLICHY Cedex - Francia e incorporando a mi solicitud un documento
de identidad. Cada registro se conserva durante 90 días.
•q
ue la adhesión a la ASFE no me exime de las primas correspondientes al régimen obligatorio al que pudiera estar adscrito y que deba
abonar.
• s er consciente de que no se podrá realizar ningún pago con destino —directo o indirecto— en un país sujeto a sanciones dictadas, por
ejemplo, por Naciones Unidas, por la Oficina de Control de Activos Extranjeros (Office of Foreign Assets Control, OFAC) del Tesoro
Estadounidense o la Unión Europea.
•e
star informado de que los datos recopilados se utilizaran bien para mi identificación formal con vistas a darme acceso a un espacio
seguro, bien para recopilar elementos que permitan a MSH INTERNATIONAL ofrecerme soluciones y respuestas. Estos datos estarán
dirigidos exclusivamente a MSH INTERNATIONAL y podrán ser objeto de tratamientos destinados a cumplir con sus obligaciones legales
y a la ejecución, promoción, gestión y formalización de los contratos de seguro. De acuerdo con la ley francesa de Informática y libertades
(Informatique et libertés) de 6 de enero de 1978, modificada en 2004, disfruta de un derecho de consulta, acceso, rectificación y oposición
a los datos que le conciernan, que puede ejercitar dirigiéndose a: MSH INTERNATIONAL - Dirección jurídica (Direction juridique) - 18 rue
de Courcelles - 75384 PARÍS Cedex 08 junto con una copia de un documento de identidad firmado.
•e
star informado de que, en caso de adhesión basada en documentos escaneados, será mi responsabilidad conservar los originales
correspondientes durante la vigencia total del contrato, dado que me podrán ser reclamados a efectos de control
AUTORIZO A MSH INTERNATIONAL a recibir en mi nombre los historiales de reembolso de los gastos de hospitalización de los que
me he beneficiado por pago concertado.
CERTIFICO haber respondido con exactitud y sinceridad a las preguntas de esta solicitud de adhesión y no haber declarado u omitido
ningún aspecto que pueda llevar a error a MSH INTERNATIONAL y derivar en la aplicación de los artículos l.113-8 y l.113-9 del código de
seguros francés (code des assurances).
Firma del adherente, o del representante legal del menor
(en este caso, indique su calidad [padre, tutor...] así como su nombre y apellido),
precedido de la mención “visto y conforme”:
Expedido en (ciudad/país, excl. EE.UU.):
A (DD/MM/AAAA):
/ /
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I1214
0 FINALIZACIÓN DE LA SOLICITUD DE ADHESIÓN
Para finalizar su adhesión, remítanos por correo electrónico o postal:
• el boletín de adhesión cumplimentado y firmado,
•e
l cuestionario médico que figura en las páginas siguientes, cumplimentado y firmado, y la información médica adicional en caso de
haber respondido afirmativamente a alguna de las preguntas,
• una copia del documento de identidad (DNI o pasaporte) del adherente principal y sus beneficiarios,
•u
n certificado de datos bancarios o los datos de la cuenta bancaria en la que se realizarán los cargos para el reembolso de sus gastos
de asistencia sanitaria,
• un certificado de su seguro médico complementario anterior con fecha de menos de un mes así como un resumen de sus garantías
para estudiar la posible supresión de los periodos de carencia para determinadas garantías,
•u
n certificado de matriculación en estudios para sus hijos de 20 a 25 años.
Puede abonar sus primas con:
•e
l mandato de cargo a cuenta SEPA CORE cumplimentado y firmado (sólo a una cuenta en Francia),
o
• la autorización de cargo con tarjeta de crédito cumplimentada y firmada, junto con el documento de identidad de suscriptor, en caso
de diferir del asegurado
o
•u
n cheque a favor de ASFE
Tras abonar su prima, recibirá un correo electrónico de bienvenida con:
• una carta personalizada con todas nuestras coordenadas,
• sus coordenadas para acceder a todos los servicios online a su disposición en la web www.asfe-expat.com en su espacio de adherente,
• s u guía del adherente, que incluye la totalidad de las condiciones generales del contrato y demás información necesaria para el disfrute
del mismo.
REMITA SU SOLICITUD DE ADHESIÓN CUMPLIMENTADA:
Por correo electrónico:
firmando y escaneando su solicitud de adhesión y todos sus documentos a: [email protected]
Por correo postal:
ASFE - Servicio de Adhesiones
82, rue Villeneuve
92587 CLICHY Cedex - Francia
LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS NO PODRÁN SER PROCESADAS
por cuenta de
ASFE - MSH INTERNATIONAL: sociedad francesa de corretaje de seguros, sociedad por acciones simplificada (société par actions simplifiées) con un capital de 2.500.000
euros, con sede sita en 18, rue de Courcelles - 75384 París Cedex 08, 352 807 549 - RCS París, inscrita en el ORIAS con el número 07 002 751, n.° de IVA intracomunitario
FR 78 352 807 549
-8-