VBS Registration Form (Spanish)

The Garden Fellowship | 2015 VBS
FORMA DE INSCRIPCIÓN
Junio 15-19, 2015 | 9am-12pm
Nombre de Niño/a
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento Grado que terminó Talla de camiseta
_____________________________ ____
____
____________________ __________________ ________________
Alergias a comidas: (por favor circule una) Si o No, cuáles alimentos: ___________________________________________
Restricciones fisicas ó medicas (porfavor circule una) Si o No, Porfor explique: ___________________________________
Amigo/a al cual usted quisiera que su niño/a esten juntos*(Su amigo/a tiene que aceptar su peticion):_____________________
Nombre de Niño/a
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento Grado que terminó Talla de camiseta
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Alergias a comidas: (por favor circule una) Si o No, cuáles alimentos: ___________________________________________
Restricciones fisicas ó medicas (porfavor circule una) Si o No, Porfor explique: ___________________________________
Amigo/a al cual usted quisiera que su niño/a esten juntos*(Su amigo/a tiene que aceptar su peticion):_____________________
Nombre de Niño/a
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento Grado que terminó Talla de camiseta
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Alergias a comidas: (por favor circule una) Si o No, cuáles alimentos: ___________________________________________
Restricciones fisicas ó medicas (porfavor circule una) Si o No, Porfor explique: ___________________________________
Amigo/a al cual usted quisiera que su niño/a esten juntos*(Su amigo/a tiene que aceptar su peticion):_____________________
Nombre de Padres o Guardianes: _____________________________________________________________________
Domicilio de Hogar: _________________________________________________________________________________
Numero de telefono: ____________________________ Numero celular: __________________________________
Correo electronico: __________________________________________________________________________________
Nombre en caso de emergencia: ______________________________
Relacion con niño/a(s): ______________
Telefono en caso de emergencia: _____________________________________________________________________
Nombre de personas autorizadas para recoger al niño/a(s): ___________________________________________
The Garden Fellowship Renuncia de Responsabilidades y Liberaciones: Porfavor Lea Cuidadosamente Antes De Firmar.
Yo entiendo que la iglesia The Garden Fellowship no assume ninguna responsabilidad por heridas, lesiones, lastimaduras o
enfermedades que mi niño pueda sufrir como resultado de su condicion fisica o como resultado de su participacion en cualquier
actividad de parte de VBS como, pero no limitados a, programas de deportes, el uso de algun artefacto o equipo u otras actividaded.
En consideracion por el privilegio de participar en The Garden Fellowship VBS, Yo, por medio de la presente, voluntariamente no hago
responsable ni levantaré cargos en contra de The Garden Fellowship, sus agentes, voluntarios ni empleados por ninguna lesión, herida,
lastimadura, enfermedad, muerte, perdida or daño que mi(s) niño/a(s) puedan sufrir como resultado de su participacion en estas
actividades. Mientras que se harán esfuerzos en proveer ajustes rasonables para niño/a(s) con necesidades especiales fisicas o
mentales, The Garden Fellowship no aceptará a niño/a(s) que (1)se causen daño a si mismos, (2) que causen daño a otros, ó (3) que
interrumpan en las actividades normales haciendolas difícil para que otros niño/a(s) disfruten el evento en la iglesia.
Cualquiera de las rasones ya mencionadas anteriormente seran suficiente motivo para remover al niño/a(s) de esta actividad de la
iglesia. Recomendamos encarecidamente que discuta con nuestro personal cualquier condicion o circunstancia especial que envuelva a
su niño/a(s). Pedimos que haga esto antes de la registracion para poder nosotros comunicarle si vamos a poder o no, hacer ajustes
rasonables para su niño/a(s). Yo entiendo que The Garden Fellowship NO es responsible de articulos personales que se pierdan, sean
dañadas o robadas mientras que los estudiantes or participantes esten en el programa y usando las instalaciones de The Garden
Fellowship.
En un caso de emergencia, si no se puede contactar a la persona indicada, Yo, por la presente doy permiso a los doctores asignados
por The Garden Fellowship para que se hospitalize, asegurar un tratamiento apropiado, ordenar injeccciones, anestecia or cirugia para
la persona mencionada en esta solicitud. Yo entiendo que nigun seguro medico o de accidente es proveido con esta actividad.
Doy permiso a The Garden Fellowship para que use, sin limitaciones ni obligaciones, fotografías, peliculas, imágines, o grabaciones, en
las cuales pueden ser incluidos la imagen y voz de mi niño/a(s) con propositos de promover o interpretar en programas de The Garden
Fellowship.
FIRMA DE PADRE O GUARDIAN: _______________________________________________ FECHA: ____________
The Garden Fellowship
Teléfono #: (760) 360-0686
79733 Country Club Dr Suite 200, Bermuda Dunes, Ca 92203