análisis financiero - Planned Parenthood
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análisis financiero - Planned Parenthood
Name ___________________________________ Patient # _________________________________ P.O. Box 813 Trexlertown, PA 18087 610.481.0481 ANÁLISIS FINANCIERO A PARTIR DE (FECHA DE HOY) _______/________/ Próximo análisis: Un mes (necesita documentación) 20______ 6 meses/ a los 18 años de edad Puedes calificar para servicios a un descuento basado en su ingreso familiar. Le preguntaremos sobre información financiera específica. Nombre _________________Fecha de Nacimiento ________Edad _____ SS# _____ - _____-_______ Por favor marque las que le aplique: Tengo menos de 18 años de edad gobierno) Tengo seguro médico privado Soy mujer (los hombres no son elegibles para algunos programas del Tengo seguro medico secundario Tengo un plan de recetas Tengo PA Access, Assistencia Medica de Pennsylvania ó PA Medicaid MCO Por favor entregue su tarjeta (s) al personal de recepción Tengo seguro privado pero no lo puedo utilizar para servicios en este centro (no cubre la confidencialidad ni los anticonceptivos/planificación familiar) Soy residente de Pennsylvania Tengo conmigo prueba de ciudadanía No estoy embarazada ni esterilizada Soy Mujer entre la edad de 18 y 44 años. Prefiero pagar el precio completo por los servicios brindados y no declarar mis ingresos. Tengo conmigo prueba de ingresos PRIMARY FEE ASSESSMENT FOR SLIDING SCALE – STAFF USE ONLY Patient: Hourly Rate # of Hrs per Wk Wkly Income (Gross) Tips/Commission (Wkly) ________ ________ ________ ________ Parent(s): Hourly Rate ________ # of Hrs per Wk ________ Wkly Income (Gross) ________ Tips/Commission(Wkly) ________ Partner/Other: Hourly Rate _______ # of Hrs per Wk _______ Wkly Income (Gross) _______ Tips/Commission(Wkly) _______ WEEKLY SUBTOTAL _________________ Weekly income from other sources (If reported monthly, divide by 4.3): Alimony ________ Child Support ________ Unemployment _________Social Sec _______Interest/Dividends_______ HOUSEHOLD WEEKLY TOTAL _____________ A 0-100 B 101-125 TOTAL HOUSEHOLD SIZE _____________ Fee scale assessment is (Circle cash category): C D E 126-150 151-185 186-220 Staff Signature/Title __________________________________________ F 221-249 G Over 250 Date ________________ Name ___________________________________ 1 Patient # _________________________________ MED 701a SPAN 10/2013 SELECT PLAN – STAFF USE ONLY SelectPlan Application Patient Income: today not completed today (patient informed steps to complete) $ ____________ per hour and average number of hours per week _______ Spouse and/or Dependent Children: $ ____________ per hour and average number of hours per week _______ Patient lives with: Patient is in college or vocational school and lives: Dependant Children Parent(s) Partner Roommate(s) Other__________________ Off-Campus housing Household size: ____________ (Number of people supported by the combined income above) dditional income: Alimony ________ Child Support ________ Unemployment _________ Social Security ________ Tips ________ Interest/Dividends _______ If patient is applying for or enrolled in Select Plan, be sure patient is aware Select Plan only covers basic family planning services and the patient needs to continue seeing family doctor for additional healthcare. CERTIFICACION DEL PACIENTE Servicios de Laboratorio: Planned Parenthood utiliza el Center for Disease Detection (CDD) para procesar los siguientes exámenes: Papanicolaou, cultivos, pruebas de sangre y pruebas de infección de transmisión sexual (ITS). Es importante que usted entienda su cobertura de seguro médico con respecto a servicios de laboratorios. Si su seguro no cubre los servicios de laboratorio Planned Parenthood le mandara una factura por los servicios de laboratorio que no fueron cubiertos por otros recursos o su seguro médico. Pagos: Planned Parenthood requiere que pagos sean obtenidos el día de su cita. Si tiene algún tipo de dificultad financiera por favor hable con nosotros antes de irse hoy. Programa de Cobertura: Planned Parenthood ofrece servicios basado en una escala de pago que va de acuerdo con programas de gobierno. Antes de que Planned Parenthood utilice la escala de pago se le cobrará a su seguro médico privado o asistencia médica. Certifico lo siguiente: La información que he proporcionado es correcta y completa. Entiendo: * La calculación de mi análisis financiero * Tengo derecho a recibir un recibo en cada visita * Hasta que proporcione documentación para comprobar elegibilidad de ciertos programas de reducción de costo, mis servicios y suministros pueden ser limitados. * Yo soy responsable for los costos de los servicios brindados durante mi visita si: Me niego a solicitar Select Plan, o no completo la solicitud No soy elegible para programas de seguro o de gobierno Recibo servicios que no están cubiertos por los programas de seguro o de gobierno. Recibo una factura que indique responsabilidad financiera por servicios brindados. Firma del Paciente _____________________________________________ Fecha ________________ 2 MED 701a SPAN 10/2013