El Programa de Preparación Escolar Aplicación para la Lista de

El Programa de Preparación Escolar Aplicación para la Lista de

El Programa de Preparación Escolar
Aplicación para la Lista de Espera
SE DEBERA PROVEER TODA LA INFORMACION
*No se requiere el número de Seguro Social para su elegibilidad, los servicios no le serán negados si no lo puede proveer.
*Datos Personales de la Familia que viven en el hogar ---SE DEBE COMPLETAR TODA LA INFORMACION*
Fecha de
Nacimiento
Nombre y numero de Seguro Social
El Sexo
M/F
marque uno
Etnicidad/Raza
marque con un círculo
todos que aplican
(vea el encasillado abajo)
Lugar de Empleo o /Escuela
Compañía/Escuela: ____________________________
Nombre de la Madre/Padre o Guardián
__________________________________________________________
M o F
Dirección:
H / No H_
W B A H AI
______________________________________
Teléfono del trabajo ____________________
*numero de Seguro Social ____________________________________
Pago por hora ______ #horas por semana_____
Compañía/Escuela: ____________________________
Nombre de la Madre/Padre o Guardián
__________________________________________________________
M o F
Dirección:
H / No H_
W B A H AI
______________________________________
Teléfono del trabajo ____________________
*numero de Seguro Social ____________________________________
Pago por hora _______ #horas por semana____
Étnicidad – Hispano 0 No Hispano
Raza – W-blanco / B-negro / Asiático / Hawaiano / AI-indio americano
Dirección del hogar: _______________________________________________________________________ Apto / Lote # ________
Ciudad: _______________________________ Estado:______________________
Código postal:_________________________
Dirección Postal (Si es diferente de el hogar):____________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal: _____________
Teléfono del hogar: ______________________________________________ Teléfono Celular: _______________________________
Email: ______________________________________________ Idioma primario en el hogar: ______________________
Estado civil : ( verifique uno)  Casado/a
 Soltero/a
Separado/a
¿Está usted recibiendo Ingreso Suplementario de Seguro (SSI) _____Si
¿Cuantas personas viven en su casa?
 Divorciado/a
 Viudo/a
_____No
numero de adultos _______ numero de niños _______ Describa la relación que tiene usted con todos los
adultos viviendo en su hogar (novio/a, hijo/a mayor de 18 años, suegro/a, etc.)____________________________________________
Liste a todos los niños que serán puestos en la lista de espera – Toda la información debe ser completada
Hijo (a) Nombre legal
(nombre y apellido)
Fecha de
nacimiento
el sexo
M/F
Como es
relacionado al
niño/a
(vea códigos
abajo*)
Etnicidad/Raza
(marque con un
circulo todos que
aplican)
Numero de Seguro Social
Nivel de Grado del Niño(a)
(si necesario)
H / No H_
W B A H AI
H / No H_
W B A H AI
H / No H_
W B A H AI
H / No H_
W B A H AI
Códigos – : C=Natural/Adoptado
LLENE ESTA APLICACION Y ENVIALA POR CORREO:
G=Nieto
N=Sobrina/Sobrino
F=Adoptivo
O=Otro
EARLYCHILDHOOD/SCHOOL READINESS PROGRAMS
5701 E. HILLSBOROUGH AVENUE, SUITE 2301
TAMPA, FLORIDA 33610
ATTENTION: SR Waiting List Department
La aplicación puede ser enviada por fax al 813.744.6753 o por correo electrónico a [email protected]. Usted sera notificado si se necesita
información adicional antes de ubicar su hijo (a) en la Lista de Espera. Usted será contactado via el correo postal cada seis meses para renovar su
aplicación. Usted será responsable de notificar al SR de cualquier cambio en su hogar. Cuando los fondos esten disponible, usted recibirá una invitación
atraves del correo postal para ir a la oficina y determinar si usted es elegible. Las invitaciones son enviadas en base de prioridades y por la fecha en que
su hijo (a) fue ubicado en la Lista de Espera.
Si tienes algúna pregunta sobre el proceso de la Lista de Espera, favor de contactar al personal de la Lista de Espera de SR al 813.744.8941 Ext. 532.
Las Familias pueden contactar Child Care Resource and Referral al www.elchc.org/ccrr_web_intake.html/ para solicitar una lista de proveedores que
puedan ofrecer becas, precios negociados, o una tarifa de pago modico.
Waiting List Application 10/3/2013-rev. 8/1/14