Aspectos técnicos en la práctica clínica de las exploraciones PET-TC

Aspectos técnicos en la práctica clínica de las exploraciones PET-TC

Aspectos técnicos en la práctica clínica
de las exploraciones PET-TC
Dr JR García
Unitat PET/TC
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
• TECNICA DE MEDICINA NUCLEAR
• METABOLICA ≠ MORFOLOGICA
• ALTA SENSIBILIDAD / ACEPTABLE ESPECIFICIDAD
• NO INVASIVA
• CUERPO ENTERO
• CUANTIFICACION ABSOLUTA / RELATIVA
EMISOR DE POSITRONES
REACCION DE ANIQUILACION
Traduce en imágenes las interacciones de
los positrones del radiotrazador con los
electrones de los átomos que componen las
moléculas tisulares con las que colisionan
DETECCION POR COINCIDENCIA
TRAZADORES
RADIONUCLIDOS EMISORES DE RADIACIONES IONIZANTES
INDICADOR
Trazador
METABOLISMO
Síntesis proteica
Síntesis de DNA
Flujo sanguíneo
Hipoxia celular
Proliferación celular
18F-FDG
11C-Metionina
11C-Timidina
15O-Agua
18F-FMISO
18F-[FLT]
FLUORDEOXIGLUCOSA
LA 18F-FDG ES EL TRAZADOR PET EN ONCOLOGIA
CAPTACION FDG
VIABILIDAD CELULAR
Capacidad proliferativa
Reducción FDG
MUERTE CELULAR
CORRECCION POR ATENUACION
Emisión
Transmisión
Corrección
por
atenuación
DISTRIBUCION FISIOLOGICA
ESTUDIOS TOMOGRAFICOS
CUANTIFICACION
Indice captación tumor
SUV= ---------------------------Dosis / Peso paciente
SUV > 2.5
SUV < 2.5
SUV = 1.0
SUV = 3,9
CONTRASTE LESIÓN / FONDO
Malignas
Benignas
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
98,1%
nº46 Noviembre 2005
LOCALIZACION FOCO EPILEPTOGENO
ESTUDIO VIABILIDAD MIOCARDICA
Amonio
FDG
Amonio
FDG
Amonio
FDG
• Amonio: Perfusión
• FDG: Metabolismo
DIAGNOSTICO PRECOZ DEMENCIAS
EA de inicio
EA severa
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
LINFOMAS
COLORRECTAL
PULMON
NPS
65%
AGENCIA EVALUACION TECNOLOGIAS SANITARIAS
88,1%
INDICACIONES DE LA PET
• SCREENING
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL BENIGNIDAD / MALIGNIDAD
• DIAGNOSTICO DE EXTENSION INICIAL
• SOSPECHA DE RECURRENCIA TUMORAL
• RESPUESTA A LA TERAPIA
SCREENING
NEOPLASIA DE ORIGEN DESCONOCIDO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL BENIGNIDAD / MALIGNIDAD
NODULO PULMONAR SOLITARIO
DIAGNOSTICO DE EXTENSION INICIAL
TC <1 cm
Atelectasia
Tumor viable
T
N
CANCER PULMONAR
M
SOSPECHA DE RECURRENCIA
Diagnostico diferencial cambios post-tratamiento vs recidiva
CANCER DE RECTO
RESPUESTA A LA TERAPIA
Cambios metabólicos preceden a los morfológicos
Tto
LINFOMA
RESPUESTA A LA TERAPIA
RECOMENDACIONES EORTC
PROGRESION
Aumento del SUV > 25%
ESTABILIDAD
Aumento del SUV< 25% o descenso del SUV < 15%
RESPUESTA PRECOZ
Descenso del SUV entre 15-25% tras el primer ciclo de QT
RESPUESTA PARCIAL
Descenso del SUV > 25% al finalizar el tratamiento
RESPUESTA COMPLETA
Captación en el tumor similar a la del tejido adyacente
Young et al Eur J Cancer 1999
DESVENTAJAS 18FDG PET
FALSOS NEGATIVOS
• Tumores con componente mucinoso
• Algunos hepatocarcinomas, especialmente los bien diferenciados
• Algunos tumores genitourinarios, especialmente los bien diferenciados
• El Carcinoma de próstata
• Algunos carcinomas bronquioloalveolares
• Algunos carcinomas lobulares de mama
NO ES ESPECIFICO
FDG NO ES UN TRAZADOR PURAMENTE ONCOTROPO
• Procesos infecciosos
• Procesos inflamatorios activos
DEFICIT DE INFORMACION ANATOMICA
• Actividades fisiológicas
• Localización tumoral
CAMARAS HIBRIDAS
Una cámara PET/TC es un sistema integrado que contiene un equipo TC
y un equipo PET en una única camilla y es capaz de obtener ambas
exploraciones sin necesidad de movilizar al paciente
PRINCIPIOS BASICOS DE LA TC
La TC podría entenderse como una radiografía tridimensional del paciente.
El tomógrafo (emisor y receptor de RX) gira en torno al paciente
mientras éste avanza por su interior.
Un sistema informativo procesa la información y crea imágenes
tridimensionales de los órganos internos.
FILTRO
TUBO
Radiaci
ón
Radiación
dispersa
DETECTOR
COLIMACI
ÓN
COLIMACIÓN
PRE
-PACIENTE
PRE-PACIENTE
COLIMACI
ÓN
COLIMACIÓN
POST
-PACIENTE
POST-PACIENTE
NUEVOS EQUIPOS TC MULTICORTE
Ofrecen una mayor resolución espacial, un menor tiempo de exploración y
la posibilidad de la reconstrucción de las imágenes en tres dimensiones.
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UTILIDAD DE LA TC
La información morfológica en los procesos oncológicos
se utiliza para la detección de su localización y extensión (TNM).
EQUIPO PET/TC
Posición: Decúbito supino, brazos en alto
Imágenes
de fusión
TC
PET
Corrección por atenuación
Imagen de transmisión
VENTAJAS PET/TC
•
MAYOR PRECISION DIAGNOSTICA DE LA PET/TC SOBRE LA PET
•
PET/TC
PET
Reduce un 53% la tasa de lecturas equívocas
Sensibilidad
98%
90%
Especificidad
99%
93%
Precisión diagnóstica
98%
91%
• CAMBIO SIGNIFICATIVO EN LA TOMA
DE DECISIONES TERAPEUTICAS (14%)
PROCEDIMIENTO
INYECCION
REPOSO
ADQUISICION
20 min.
18F-FDG
60 min.
• CITACION E INFORMACION PREVIA
• PREPARACION DEL PACIENTE
• ADMINISTRACION DEL TRAZADOR
• PERIODO DE REPOSO
• ADQUISICION PET/TC
CITACION E INFORMACION PREVIA
CITACION
• DIA Y HORA
• PETICION MEDICA Y AUTORIZACION
• AYUNO 4-6 horas
• APORTAR EXPLORACIONES PREVIAS
• BUENA HIDRATACION
• RETIRADA MEDICACION: HORMONAS TIROIDEAS
INFORMACION PREVIA
• VERIFICACION DE DATOS Y ANAMNESIS
• INFORMACION AL PACIENTE Y FAMILIARES
• PROPORCIONAR CONFORT EN EL BOX
• DETERMINAR GLICEMIA BASAL
PREPARACION DEL PACIENTE
• GLICEMIA
PNT diabéticos
• CONTRASTE ORAL
20ml gastrografin/1l agua
• MANTA ELECTRICA
5 minutos antes admon. trazador
• MIORELAJANTES
Solo en casos de claustrofobia
• SEDACION
Niños < 5 años
• SONDAJE VESICAL
Tm. vejiga urinaria
PROTOCOLO DIABETICO
• SI GLUCEMIA > 140 mg/dl PROTOCOLO PAUTA DE INSULINA
140-180 mg/dl
2 UI IR
180-220 mg/dl
4 UI IR
220-260 mg/dl
6 UI IR
260-300 mg/dl
8 UI IR
300-340 mg/dl
10 UI IR
340-380 mg/dl
12 UI IR
+ 380 mg/dl
14 UI IR
• Controles seriados cada 15 min
• ADMINISTRACION DE 18FDG AL OBTENER VALORES DE < 140 mg/dl
MANTA ELECTRICA
• REDUCE LA ACTIVIDAD FISIOLOGICA EN GRASA PARDA
SONDAJE VESICAL
Se realiza con llenado retrogrado para diluir la actividad de vejiga
Permite identificar lesiones en las paredes de vejiga urinaria
Tm VEJIGA URINARIA
PREPARACION DEL TRAZADOR
• PREPARACION DE LA DOSIS
Adulto 0.100mCi/Kg de peso
Pediatria 0.25mCi/Kg de peso
• RADIOPROTECCION
ADMINISTRACION DEL TRAZADOR
• ELECCION DE ZONA Y METODO DE PUNCION (eV)
Brazo contralateral a la lesión
• HOJA DE CONTROL
FASE DE INCORPORACION
• REPOSO
45-60 minutos
Actividad muscular
Cuerdas vocales
• REPOSO SENSORIO-MOTOR
• OJOS CERRADOS
Tm cerebrales
Tm cabeza y cuello
Melanoma de coroides
Actividad ocular
TECNICOS DE IMAGEN
• COLOCACION DEL PACIENTE
• REALIZACION DE LA EXPLORACION
• ADMINISTRACION DE CONTRASTES
ADQUISICION DE LAS IMAGENES
ESTUDIO DE CUERPO COMPLETO
Topograma
TC
<1 min
<1 min
PET
2 min/step, 8-9 step
TOPOGRAMA
Desde el lóbulo de la oreja hasta el 1/3 medio del muslo
TAC
Corrección por atenuación: Baja dosis
Diagnóstico: Dosis estandar
PET
Imágenes de emisión
ARTEFACTOS PET/TC
• ARTEFACTOS POR MOVIMIENTOS DEL PACIENTE
• ARTEFACTOS POR MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
MOVIMIENTOS DEL PACIENTE
Imagen TC
Imagen PET
Fusión de
imágenes
La posición de brazos en alto es mal tolerada por los pacientes
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Bases
pulmonares
Cúpula
hepática
MANIOBRAS ADICIONALES PET
• IMAGENES SELECTIVAS
• IMAGENES TARDIAS
• IMAGENES POST-DIURETICO
IMAGENES SELECTIVAS
Tm CABEZA Y CUELLO
Estudio selectivo desde macizo facial a hombros, con brazos paralelos al tórax
• Evita los artefactos ocasionados por movimiento y por los brazos
• Aumenta la sensibilidad en la detección de la enfermedad tumoral
IMAGENES TARDIAS
• Aumenta la relación lesión / fondo
IMAGENES POST-DIURETICO
LASIX
0,5 mg / Kg
• Diferencia entre actividad ureteral vs adenopatías
MANIOBRAS ADICIONALES TC
• ADMINISTRACION CONTRASTE ORAL
• TC TORACICO EN INSPIRACION FORZADA
• TC CON CONTRASTE ENDOVENOSO
• RECONSTRUCCIONES SAGITALES 3D
TC ABDOMINAL CON CONTRASTE ORAL
CONTRASTE ORAL
20ml gastrografin/1l agua durante la fase de incorporación del trazador
ANTES DE LA ADQUSICION
¿¿¿ Agua vs Gastrografin ???
TC INSPIRACION FORZADA
TC No inspiratorio
Fusión/ transmisión
MICRONODULO PULMONAR
TC Inspiratorio
Diagnóstico
• Aumenta la sensibilidad en la detección de micronódulos pulmonares,
en especial en las bases pulmonares
TC CON CONTRASTE ENDOVENOSO
PET/TC
VISIPAQUE 320mg/ml
100ml contraste,15/20ml de SSF, caudal 3,5ml/sg
Tc contraste eV
RECONSTRUCCIONES 3D
• Mejora la localización de las posibles metástasis óseas
Nuevo protocolo PET/TC con 18FDG
más PET/TC hepático
con contraste endovenoso
J Juan, A Sanchís, A Domènech, J Tomas, JR García, M Soler, JJ Mateos, F Lomeña
NUEVOS PROTOCOLOS
PET/TC CON CONTRASTE ENDOVENOSO
Fusión con fases TC ev
PET/TC Cuerpo completo
2 min/step
TC ev
F. arterial
PET hígado
F. portal 2 min/step
20-30 sg 50-60 sg
DOSIMETRIA
La dosis de radiación es la combinación de
la dosis del radiofármaco PET y del TC
PEDIATRIA
• En especial, hay que intentar minimizar la dosimetría de la exploración
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA NUCLEAR
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RADIOLOGIA MEDICA
WHITE PAPER
DOCUMENTO DE CONSENSO
European Society of Radiology
European Association of Nuclear Medicine
ESR
EANM
Establecer estándares PET/TC, asistenciales, docentes y científicos
que permitan situarnos en una posición competitiva y de liderazgo
INFORME
MEDICO NUCLEAR
MOTIVO
1. Historia clínica relevante
2. Indicación del estudio
•
•
•
Estudio de extensión
Sospecha de recidiva
Respuesta al tratamiento
INFORME
RADIOLOGO
MEDICO NUCLEAR
1. Descripción protocolo de imagen
2. Descripción hallazgos de las exploraciones
INFORME
MEDICO NUCLEAR
•
Si es posible, se requiere dar un diagnóstico preciso
•
Cuando es apropiado, se debe realizar un diagnóstico diferencial
•
Cuando es apropiado, se debe indicar un seguimiento o una exploración
complementaria, para confirmar la impresión clínica.
PERSPECTIVAS DE LA PET/TC
• NUEVOS TRAZADORES
• CIRUGIA DIRIGIDA POR PET/TC
• PET PARA PEQUEÑOS ANIMALES
• PLANIFICACION DE LA RADIOTERAPIA
NUEVOS TRAZADORES PET
Sospecha recurrencia del Ca de próstata por elevación PSA
11C-COLINA
CIRUGIA DIRIGIDA POR PET/TC
• GUIA BIOPSIA
• SONDA FDG
GUIA BIOPSIA
Paciente que acude por sospecha de recidiva de Ca. de recto
CETIR Unitat Esplugues
PAAF Ecodirigida
Ca papilar tiroides
SONDA FDG
Paciente que acude por elevación de CEA
Complicación metodológica
CETIR UNITAT PET
CIRUGIA
Administración 8 mCi FDG
AP: Linfoma
PET PARA PEQUEÑOS ANIMALES
INVESTIGACION TRANSLACIONAL
• Nuevos trazadores
• Utilidad de nuevos fármacos
PLANIFICACION DE LA RADIOTERAPIA
• Cambios en el manejo RT: 26%-100% NSCLC
• Reducción de la toxicidad del tejido normal
menos frecuencia de neumonitis
CAMBIOS TECNOLOGICOS
• Gated respiratorio
• Gated cardiaco
PERSPECTIVAS DE LA TC/PET
• BRONCOSCOPIA VIRTUAL
• COLONOSCOPIA VIRTUAL
BRONCOSCOPIA VIRTUAL
COLONOSCOPIA VIRTUAL