Más información - José Antonio López Fernández

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ANTICONCEPCIÓN
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J.A. López Fernández
O. Piñero Sánchez
S. Rogel Cayetano
F.J Dieguez de Benito
J.C. Martinez Escoriza
Oclusión tubárica
histeroscópica. Inserción
y control del cierre diferido
de las trompas
Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General
Universitario de Alicante.
INTRODUCCIÓN
La oclusión tubárica histeroscópica (OTH) con el
dispositivo essure, es un procedimiento sencillo de
esterilización permanente que supone una mejora
importante con respecto al método laparoscópico
clásico: No necesita anestesia ni quirófano, carece
de complicaciones mayores, es rápido, se utiliza una
vía de abordaje natural (vaginal), se hace en régimen ambulatorio,… El microinjerto, insertado en la
luz de la trompa de Fallopio, provoca una reacción
inflamatoria que la impermeabiliza en el transcurso
de tres meses1. La histerosalpingografía (HSG) realizada pasado este tiempo certifica la validez del método, aunque no todos los autores coinciden en que
sea necesario realizarla, y apuestan por la radiografía simple de pelvis2 para visualizar los dispositivos
y asegurar que no migraron. Hay publicada una serie con control ecográfico con buenos resultados3,
pero la ecografía no es suficiente para asegurar la
impermeabilidad tubárica.
En nuestro servicio se introdujo la técnica de
OTH en noviembre de 2003, desde el principio en
la consulta externa de histeroscopia. Se han hecho
70 procedimientos en el intervalo noviembre 2003 –
enero 2005. El objetivo es evaluar nuestros resultados en cuanto a la técnica de inserción, el control
de la eficacia del método y la percepción de las pacientes
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes: 70 mujeres remitidas para método anticonceptivo definitivo a nuestro servicio, procedentes
de Ginecólogo de zona y Centros de Orientación Fa-
Prog Obstet Ginecol 2005;48 Supl 2:563-96
miliar. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
- Mujeres con revisión ginecológica sin hallazgos
anormales
- Mujeres con deseo inequívoco de anticoncepción definitiva que aceptan y consienten con las características de este método:
- Que aceptan la posible ineficacia del método
- Que aceptan la posibilidad de que por diversas
causas no se pueda realizar la inserción de los dispositivos
- Que aceptan los posibles efectos secundarios
más frecuentes (dolor y hemorragia vaginal)
- Que aceptan un intervalo de 3 meses usando
otros métodos anticonceptivos hasta confirmar la impermeabilidad de las trompas
El dispositivo Essure®4: Se trata de un dispositivo
de 4 cm de longitud, integrado por un alambre flexible de acero inoxidable cubierto por una capa de
fibras de dacrón y envuelto en una espiral compuesta por una aleación de titanio y níquel. Dispone de un mango para su despliegue y anclaje en la
luz tubárica.
Descripción del método de inserción: En la primera visita se les proporcionó a las pacientes toda
la información, se prescribió anticoncepción hormonal salvo casos aislados en que se programó en fase proliferativa, y se prescribió ibuprofeno 600 mg y
diacepam 5 mg para tomar una hora antes de la cita.
En la segunda visita se realizó vaginoscopia e histeroscopia con histeroscopio rigido de 5 mm (Bettocchi) con canal de trabajo de 5 F (1,66 mm), usan-
XXXVIII Congreso Español de Ginecología y Obstetricia
Tabla 1.
569
Características generales de la serie
Número de casos (n)
70
70
70
70
70
70
67
40
20
5 I
Edad
Paridad
Inserción primer intento
Inserción dos intentos
Espasmo tubárico distintos grados
Inserción defectuosa (menos de 2 anillos en cavidad)
Satisfechas
HSG. sellado a los tres meses
Localización ecográfica de los dispositivos
nsuflación tubárica confirma sellado
do suero fisiológico como método de distensión, a
presión inicial de 80 – 100 mm HG (bomba de infusión endomat Storz). En los primeros veinte casos
se utilizó anestesia paracervical con lidocaína 1%.
Con posterioridad, sólo se usó en casos seleccionados5. Una vez identificados los ostium tubáricos, con
la asistencia de un ayudante, se introdujo el dispositivo siguiendo las directrices del equipo de inserción
(Essure®. Conceptus). Se consideró inserción correcta cuando quedaron en cavidad de 2 a 10 anillos
de la espiral. Según nuestra experiencia acumulada,
hemos considerado dos aspectos muy importantes
para el éxito del procedimiento: Acercar la vaina del
histeroscopio lo más posible al ostium para evitar
que se doble el dispositivo durante la inserción, y
evitar los movimientos bruscos de vaina o de dispositivo que provocan hemorragia y contracciones del
útero y trompas.
La pacientes permanecían durante unos 5 minutos en la mesa de exploración, y posteriormente
unos 15 – 30 minutos en una sala contigua de adaptación y observación.
Control de eficacia y calidad: A los tres meses se
realizó HSG y visita en consulta en la que se completó un cuestionario para evaluar la percepción del
método por parte de la paciente. En veinte casos se
realizó ecografía transvaginal para localizar los dispositivos. En cinco casos se ha realizado hístero –
insuflación como método alternativo de comprobar
la impermeabilidad de las trompas. Se consideró
trompa sellada si no había paso de gas a peritoneo
a presión de 140 - 150 mmHg. Se está ensayando la
estimación del cierre tubárico con histerosonografía
36,3 (22 – 45)
2,4 (0 – 10)
92,8%
95,7%
15%
7%
92,5%
100%
100%
(ecografía vaginal con contraste endometrial) aunque al cierre de este trabajo sólo se dispone de resultados preliminares
RESULTADOS
70 mujeres con edad media de 36,8, rango (22 –
45). Paridad media 2,46; dos pacientes eran nuligestas: Una de 22 años con parálisis cerebral y autorización judicial para esterilización, y otra mujer de 27
años con neurosis obsesivo – compulsiva, deseo firme y recomendación expresa de su psiquiatra. Tres
pacientes tenían un hijo, el 60% dos hijos, y el resto tres o más. La media de abortos fue del 0,5%. La
Figura 1. Imagen histeroscópica que muestra un dispositivo
essure insertado correctamente en en orificio tubárico izquierdo.
570
Figura 3. Gráfica de insuflación tubárica: Las trompas no dejan
pasar el aire a 140 mm HG.
Figura 2. Imágenes ecográficas en la que se identifica el
dispositivo essure y su relación con el útero. Se puede medir la
distancia entre ambos dispositivos y la porción intracavitaria e
intramural de cada uno.
inserción de los dispositivos fue posible en el 92,8%
al primer intento. Este porcentaje ascendió al 95,7%
al añadir aquellas pacientes en que fueron precisos
dos procedimientos; en tres mujeres (4,3%) no se
pudo realizar. La dificultad fue estenosis – espasmo
tubárico severo en todos estos casos. Un 15% presentó algún grado de espasmo tubárico con la consiguiente dificultad de canalización de la trompa. Se
objetivó en 5 casos que el dispositivo quedaba muy
introducido en la trompa (2 o menos anillos en cavidad) y en ninguno de ellos se apreció migración a
douglas en el control posterior. En un caso quedó
un exceso de anillos en cavidad (15 anillos). A los
cuatro meses, la HSG informó de trompa no sellada,
y con el consentimiento de la paciente, se intentó y
consiguió extraer el dispositivo y colocar uno nuevo
en el mismo acto. Hubo incidencias añadidas: Se extirparon dos pólipos en dos pacientes, y en otra paciente con citología normal seis meses atrás, se hallaron unos cambios mayores en cérvix que obligó a
biopsia confirmatoria, conización terapéutica y retraso del procedimiento hasta seis meses después.
También tuvimos un caso de fallo en el material en
el que no se pudo desinsertar el mango de aplicación, que se pudo resolver extrayendo todo el dispositivo y colocando otro en el mismo acto. En los
casos en que ya se ha evaluado la histerosalpingografía (40), se comprobó impermeabilidad tubárica
en 37. En uno se resolvió extrayendo y reinsertando
un dispositivo defectuoso como se ha comentado;
en los otros dos, ambos con inserción satisfactoria,
se comprobó el sellado pasados otros tres meses;
una de estas pacientes tenía Lupus Eritematoso aunque sin tratamiento activo.
En cuanto a la percepción de la paciente, un 15%
tuvo dolor moderado – intenso durante la inserción,
40% no dolor y 45% leves molestias. Un 12% presentó pinchazos durante la semana siguiente. No ha
habido ninguna complicación, y el 100% de nuestras
pacientes aseguró que recomendarían o habían recomendado ya este método.
Usando la ecografía como método de control, se
localizaron los dispositivos en el 100% de los casos,
habiendo sido posible con facilidad medir la porción
intramural e intracavitaria. La correlación entre el número de anillos en cavidad y la porción del dispositivo intracavitario medido por ecografía 3-6 meses
571
después fue muy buena (r = 0,86, p < 0,001) (figura 4)
La correlación fue total entre HSG e insuflación
tubárica en los casos en que se usaron, es decir, en
ningún caso se comprobó paso de gas a peritoneo.
COMENTARIOS
La realización de estos 70 procedimientos de esterilización definitiva en consulta externa en lugar
de usar la vía laparoscópica ha supuesto un ahorro
de 140 a 210 días de estancia hospitalaria, 70 horas
de quirófano, consultas de preanestesia, estudios
preoperatorios, controles postquirúrgicos, etc. Este
método es atractivo, sobre todo en paciente ambulante.
En nuestra serie se consiguió la colocación exitosa en el 95,7%. Estos datos son similares a los expresados en otras series2-6. Al igual que le ocurre a
otros autores, el problema fundamental es la estenosis o espasmo de la luz tubárica, que resulta difícil de predecir. En nuestra serie, la nuliparidad y los
abortos previos han supuesto mayor riesgo de estenosis aunque no significativo. El efecto del uso o no
de anticonceptivos sobre la facilidad de insertar los
dispositivos no es constante. Como en cualquier otro
método quirúrgico, la experiencia es inversamente
proporcional a las dificultades.
Hemos valorado positivamente el uso de premedicación analgésica y sedante, y en la actualidad sólo usamos anestesia paracervical en casos seleccionados2,5. La curva de aprendizaje de la OTH ha sido
rápida, aunque hay que tener en cuenta que nuestra Unidad contaba previamente con larga experiencia en histeroscopia ambulatoria diagnóstica y quirúrgica (500 procedimientos anuales). La experiencia
en histeroscopia es necesaria4-6 hasta tal punto que
consideramos la OTH como muy improbable de ser
realizada por manos inexpertas. En nuestro hospital,
los residentes rotan cuatro meses por la Unidad de
histeroscopia, y al tercer mes están capacitados para
realizar una OTH, igual que lo están para extirpar
un pólipo o extraer un cuerpo extraño.
La valoración de la paciente es positiva, aunque
algunos aspectos como el dolor durante la inserción,
merezcan algún comentario: el 55% refieren algún tipo de dolor. En otras series 64 – 83%2,6. En nuestra
experiencia, no hemos observado diferencias entre
los primeros casos en que usábamos anestesia para-
Figura 4. Gráfica en la que se muestra la excelente correlación
entre el número de anillos que quedan en cavidad tras la
inserción y la medición por ecografía en el control de los tres
meses. r = 0,86, p < 0,001.
cervical e infusión analgésica intravenosa y en los
casos en que no se usa, lo que nos ha conducido a
administrarla en casos seleccionados en que haya
sospecha de dificultades de paso a través del cérvix
(cesáreas anteriores, cirugía en el cervix, varios legrados anteriores). Cayuela refiere un 64% de pacientes que sienten dolor a pesar de usar siempre
anestesia paracervical4. Recomendamos siempre la
toma de un analgésico (ibuprofeno 600 mg) y un
ansiolítico (diacepam 5mg) una hora antes de la inserción, siguiendo las recomendaciones de otros autores2,4,5.
La Radiografía simple de abdomen no informa de
la relación de los dispositivos con el útero ni de la
permeabilidad de las trompas, y por este motivo hemos considerado que se debía solicitar HSG. Nuestra experiencia con la ecografía ha sido muy satisfactoria. Los dispositivos se ven, son
ecorrefringentes, y es posible medir casi siempre la
porción intracavitaria e intramural. Por tanto, con
HSG y ecografía, se cumple perfectamente el control
de la permeabilidad y la no migración. La buena correlación que se observa en nuestra serie entre da-
572
tos ecográficos y datos del momento de la inserción
(figura 4), la interpretamos de dos formas: 1) La ecografía es buena para localizar los dispositivos y su
relación con el útero y 2) los dispositivos se mueven
poco desde que se insertan. A pesar de tener 5 casos en que quedaron 2 o menos anillos en cavidad,
no hemos observado ningún caso de expulsión del
dispositivo a douglas.
Para obtener el dato de la permeabilidad o impermeabilidad tubárica sin HSG, hemos ensayado la
insuflación tubárica y la histerosonografía. La insuflación tubárica, no sólo nos sirve para darle uso a
nuestro vetusto insuflador de la consulta de esterilidad, sino que proporciona un dato objetivo, pues se
imprime un informe con el gráfico de presiones (figura 3). La histerosonografía puede ofrecer más dudas si previamente hay líquido en douglas. En nuestra serie la correlación de insuflación con la HSG ha
sido del 100%.
Esperamos tener más casos para poder proponer
una u otra prueba como alternativa a la HSG en el
control del sellado de las trompas.
Como todo método nuevo, hay incertidumbre
acerca de posibles efectos adversos tardíos7, interferencia con procedimientos electroquirúrgicos futuros, o con procedimientos intrauterinos o ginecológicos de otro tipo5. Además, los injertos son muy
caros, sobre todo si se cuenta con la posible eventualidad de la imposibilidad de inserción7. Por su-
puesto es un método irreversible, más irreversible
que la ligadura convencional, pues la porción intracavitaria del dispositivo podría dificultar una FIV futura. Estas y otras cuestiones se irán resolviendo con
el paso del tiempo y la expansión de este método
que parece estar asegurada en los próximos años.
BIBLIOGRAFÍA
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Cher D,Carignan CS. Hysteroscopic sterilization using a micro
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Reprod 2003;18(6):1223-30.
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implants. IPGuidance nº IPG0044. www.nice.org.uk.

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