Medicina transgénero - IDIM - Instituto de Diagnóstico e

Transcripción

La vida es mas que la suma de
las partes
Medicina transgénero
IDIM
28 de octubre 2015
Dra. Cecilia Calvar
Terminología
Hombre Trans (hombre transgénero)
Nacido mujer que se identifica como varón
Femenino a masculino (FAM)
Mujer Trans (mujer transgénero)
Nacida varón que se identifica como mujer
Masculino a femenino (MAF)
Transición
Social
Medicación (tratamiento hormonal)
Quirúrgica
Epidemiología
En la población general los individuos
transgénero se encuentran en una frecuencia
de 1 en 11000 varones nacidos y 1 en cada
30000 mujeres.
Las mujeres trans (varón a mujer) son tres
veces mas frecuentes que los varones trans
(mujer a varón).
van Kesteren PJ y col. Arch of Sexual Behaviour 1996 25 589–600.
Ley de identidad de género
IDENTIDAD DE GENERO
Ley 26.743
Establécese el derecho a la identidad de género de las personas.
Sancionada: Mayo 9 de 2012
Promulgada: Mayo 23 de 2012
Artículo 11 reglamentado en mayo de 2015
El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina sancionan con fuerza de Ley
Ley de identidad de género
Para el acceso a los tratamientos integrales hormonales, no será necesario acreditar la
voluntad en la intervención quirúrgica de reasignación genital total o parcial. En
ambos casos se requerirá, únicamente, el consentimiento informado de la persona. En
el caso de las personas menores de edad regirán los principios y requisitos
establecidos en el artículo 5 para la obtención del consentimiento informado.
Los efectores del sistema público de salud, ya sean estatales, privados o del
subsistema de obras sociales, deberán garantizar en forma permanente los derechos
que esta ley reconoce.
Todas las prestaciones de salud contempladas en el presente artículo quedan
incluidas en el Plan Médico Obligatorio, o el que lo reemplace, conforme lo reglamente
la autoridad de aplicación.
Evaluación clínica - manejo práctico
Recordar
Los pacientes transgénero probablemente
han tenido experiencias negativas en los
centros de salud
El logro de una buena transferencia puede
demorar mas de lo habitual
Cuidado con los pronombres
Evitar revisar genitales en la primera consulta
Historia clínica
Interrogar sobre:
Uso de hormonas. Tiempo de consumo,
dosis, automedicación.
Situación psicológica: Depresión
Soporte familiar, parejas, amigos, trabajo,
sexo
Abuso de sustancias: Tabaquismo, drogas
ilícitas, alcohol
Cirugías de reasignación
Siliconas.
HIV
Metaanálisis sobre el riesgo de infección por HIV en
mujeres trans vs. adultos de 15 a 49 años por país
MAF 50 veces mas riesgo de infección por HIV
Lancet, 2012
Historia clínica
Consentimiento informado
Breve explicación sobre el tratamiento
Breve explicación sobre los cambios y
tiempos
Breve explicación sobre los riesgos
Breve explicación sobre los controles y
compromisos.
Quién es elegible para el tratamiento
hormonal?
Persistente y bien documentada disconformidad
de género
Capacidad para consentir con el tratamiento con
completo entendimiento del mismo
Mayor de edad o menor de edad con
consentimiento de los padres
Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and
Gender Nonconforming People. Versión 7
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
Disminuir la secreción hormonal endógena
Administrar en forma incremental las
hormonas del otro sexo
Controlar los niveles hormonales y respuesta
clínica
Documentar la persistente supresión
endócrina
Terapia hormonal para mujeres trans
(MAF)
Antiandrógenos
-
Acetato de ciproterona: 50 – 100 mg. por día
Espironolactona: 100 – 200 mg. por día
Análogos de GnRH
Finasteride: 2,5 – 5 mg.
Terapia hormonal para mujeres trans
(MAF)
• Estrógenos orales
-
17 ß estradiol
2 - 6 mg. x día
Valerato de Estradiol
Hemihidrato de Estradol
Estrógenos conjugados: 0,625 – 2,5 mg. x día
• Estrógenos transdérmicos: mayores de 40
años
-
17 ß Estradiol en parche: 0,1 - 0,4 mg por semana.
17 ß Estradiol en gel: 2,2 - 6 mg x día (3 a 8 puff )
Efectos feminizantes del tratamiento
EFECTO
INICIO
MÁXIMO
Redistribución de la grasa
3-6 meses
2-3 años
Disminución de masa muscular
3-6 meses
1-2 años
Disminución de grasitud de la piel 3-6 meses
Desconocido
Disminución de libido
1-3 meses
3-6 meses
Disminución de erecciones
1-3 meses
3-6 meses
Crecimiento mamario
3-6 meses
2-3 años
Disminución del vol. testicular
3-6 meses
2-3 años
Disminución de vello
6-12 meses
> 3 años
Seguimiento MAF
Control hormonal
-
Medir LH, FSH, testosterona y estradiol séricos
cada 3 a 6 meses
Testosterona: < 0,55 ng/ml
Estradiol: 200 pg/ml
LH y FSH bajas
Densitometría ósea
-
Siempre posterior a los 60 años. Evaluar cada
caso.
Terapia hormonal para varones trans
(FAM)
• Testosterona parenteral
-
Enantato de testosterona: 250 mg cada 2 o 3
semanas
Undecaonato de testosterona: 1000 mg cada
12 semanas
• Testosterona transdérmica
-
Testosterona gel 1% sobres: 2,5 -10 gr por día
(1/2 – 2 sobres por día).
Testostrona gel bomba: Dos a 8 pulsos por día
Terapia hormonal para varones trans
(FAM)
Progesterona para supresión de ciclo
menstrual (especialmente en pacientes
que usan la vía transdérmica)
-
Medroxiprogesterona
GnRH
Efectos virilizantes del tratamiento
EFECTO
INICIO
MÁXIMO
Piel grasa/ acné
1-6 meses
1-2 años
Crecimiento del vello facial/
corporal
Calvicie androgénica
6-12 meses 4-5 años
Desarrollo muscular/ fuerza
Redistribución de la grasa
1-6 meses
Amenorrea
2-6 meses
Clitoromegalia
3-6 meses
1-2 años
Atrofia vaginal
3-6 meses
1-2 años
Cambios en la voz
6-12 meses
2-5 años
Seguimiento FAM
Control hormonal
-
Medir testosterona cada 2-3 meses
Testosterona: > 3,5 y < 7 ng/ml
-
Medir estradiol los primeros 6 meses hasta
amenorrea.
Estradiol < 50 pg/ml
Control ginecológico
-
PAP anual
Densitometría ósea
-
Evaluar cada caso. Siempre posterior a los 60
años
Complicaciones del
tratamiento
hormonal
Problemas de los estudios de seguimiento
No son muchas las clínicas que tengan registros
completos de personas transexuales.
Entre el 30 y 40% se pierden del seguimiento
20% consultan solo cuando tienen complicaciones
Hay sub-reporte de los efectos adversos
Diferentes tratamientos
No todos los pacientes realizan cirugías
No hay estudios randomizados
Complicaciones
Cardiovasculares
Cáncer
Salud ósea
Complicaciones
Cardiovasculares
Cancer
Salud ósea
TVP en mujeres Trans (MAF)
Centro
Amsterdam-1
(1989)
Amsterdam-2
(1997)
Munich (1998)
N
TVP
Riesgo
Tratamiento
n (%)
303 19 (6,3%) 45 veces 100 mg EE + 100 mg CPA
Vancouver (1998)
816 45 (5,5%) 20 veces 100 mg EE + 100 mg CPA o Es
transdérmicos
46 2 (4,4%)
Estéres E IM 100 mg c/2 sem + CPA
100
61
0
Premarin 2,5 + MPA + Espiron.100 -200
Madrid (1999)
Bélgica (2005)
Erlangen (2005)
31
32
60
0
0
1 (1.7%)
Glasgow (2009)
30
0
Viena (2009)
162
0
Bélgica (1986
- 2012) (2013)
214
11 (5,1)
Estéres E IM 100 – 200 mg por mes
E 2 mg/día + CPA 50 mg/ día
E2 2 a 4 mg/día + GnRH 1/ mes
Premarin 2,5/día + CPA 50 mg/día +
finasteride
finasteride
Premarin 0,625 o EE 50 o E2 4 mg o Es
transdérmicos o CPA 50 mg x día
H. Asscheman y col. Andrología. 2014 Sep;46(7):791-5
Centro
Amsterdam-1
(1989)
Amsterdam-2
(1997)
Munich (1998)
N
TVP
Riesgo
Tratamiento
n (%)
303 19 (6,3%) 45 veces 100 mg EE + 100 mg CPA
Vancouver (1998)
transdérmicos
46 2 (4,4%)
100
61
0
Madrid (1999)
Bélgica (2005)
Erlangen (2005)
31
32
60
0
0
1 (1.7%)
Glasgow (2009)
30
0
Viena (2009)
162
0
Bélgica (1986
- 2012) (2013)
214
11 (5,1)
Previo al inicio del
tratamiento
finasteride
finasteride
Centro
Amsterdam-1
(1989)
Amsterdam-2
(1997)
Munich (1998)
N
TVP
Riesgo
Tratamiento
n (%)
303 19 (6,3%) 45 veces 100 mg EE + 100 mg CPA
Vancouver (1998)
transdérmicos
46 2 (4,4%)
100
61
0
Madrid (1999)
Bélgica (2005)
Erlangen (2005)
31
32
60
0
0
1 (1.7%)
Glasgow (2009)
30
0
Viena (2009)
162
Bélgica (1986
- 2012) (2013)
214
finasteride
0
finasteride
Mutación homozigota
de
11 (5,1)
la metilentetrahidrofolato
reductasa
Centro
Amsterdam-1
(1989)
Amsterdam-2
(1997)
Munich (1998)
N
TVP
Riesgo
Tratamiento
n (%)
303 19 (6,3%) 45 veces 100 mg EE + 100 mg CPA
Vancouver (1998)
transdérmicos
46 2 (4,4%)
100
61
0
Madrid (1999)
Bélgica (2005)
Erlangen (2005)
31
32
60
0
0
1 (1.7%)
Glasgow (2009)
30
0
Viena (2009)
162
0
Bélgica (1986
- 2012) (2013)
214
11 (5,1)
finasteride
finasteride
Los eventos trombóticos se han
reducido considerablemente durante
los últimos 40 años pero siguen siendo
mas frecuentes que en la población
general.
Parecen estar mas relacionados al uso
de etinilestradiol.
Estudio retrospectivo en 6 centros de
USA y 9 centros europeos
N = 1076 MAF
Varias preparaciones de estrógenos:
parche, gel, oral, IM
Seguimiento de 5,4 años
1% de TVP
Cambios en marcadores de riesgo
cardiovascular en mujeres Trans (MAF).
(seguimiento entre 4 y 12 meses) Gooren, 2008
Marcador
Grasa Viceral
HDL
Triglicéridos
LDL
Sens. Insulínica
TA Sistólica
TA Diastólica
Homocisteina
Proteina C reactiva
Ref.
1
1, 2
3, 4
1, 4
1, 5
1, 3
1, 3
2
2
Cambio relativo
+ 18%
+ 10%, + 15%, + 24%
NS, + 34%, + 70%
NS, - 12%
- 18% ,- 25%, - 33%
NS, - 6%
NS, - 8%
- 26%, - 29%
NS, + 20%
Morbilidad
Mortalidad
↑
↓
-↑
-↓
↑
-↑
-↑
↓
-↑
1- Elbers JM. 2003; Clin Endocrinol (Oxf) 58:562–571. 2- Giltay EJ,. 2003; Atherosclerosis 168:139–146. 3- Giltay EJ. 1999; Hypertension
34:590–597. 4- Giltay EJ,. 1998; J Clin Endocrinol Metab 83:550–553. 5- PoldermanKH. 1994; J Clin Endocrinol Metab 79:265–271
Cambios en marcadores de riesgo
cardiovascular en varones Trans (FAM).
(seguimiento entre 4 y 12 meses) Gooren, 2008
Marcador
Grasa Viceral
HDL
Triglicéridos
LDL
Sens. Insulínica
TA Sistólica
TA Diastólica
Homocisteina
Proteina C reactiva
Ref.
1 , 6, 4
1, 3
3
1, 4
1, 5
1, 3
1, 3
7
8
Cambio relativo
NS, +13%
- 20%, - 23%
+ 26%
NS
NS, -10, -20%
NS
NS
+ 17%
+ 141%
Morbilidad
Mortalidad
-↑
↑
↑
-↑
↑
↑
1- Elbers JM. 2003; Clin Endocrinol (Oxf) 58:562–571. 2- Giltay EJ,. 2003; Atherosclerosis 168:139–146. 3- Giltay EJ. 1999;
Hypertension 34:590–597. 4- Giltay EJ,. 1998; J Clin Endocrinol Metab 83:550–553. 5- PoldermanKH. 1994; J Clin Endocrinol Metab
79:265–271. 6- Elbers JM, 1999. Am J Physiol 276:E317–E325. 7- Giltay EJ, 1998. Arterioscler Thromb Vasc Biol 18:1716–1722. 8Giltay EJ,2000. Thromb Haemost 84:359–360
La combinación de aumento de grasa
visceral , disminución de la sensibilidad
insulínica, alteración lipídica y aumento del
hematocrito, se asocian con un aumento del
riesgo de eventos cardiovasculares en estas
poblaciones?
Estudio retrospectivo (Bélgica) entre 1986 y julio
2012 con tratamiento por lo menos por 3 meses
Contacto por mail
54% accedieron a participar
214 mujeres trans
138 varones trans
Porcentaje %
Mujeres trans
Varones trans
(años)
Duración del tratamiento hormonal
Morbilidad en mujeres Trans.
(MAF) Casos/1000 personas
TVP y/o TEP
IAM
TIA/ACV
Obesidad
DBT tipo 2
Mujeres
Trans pre
Tratamiento
Mujeres
Trans
tratadas
Grupo
control
masculino
Grupo
control
femenino
P Hombres
P Mujeres
9,2
4,7
4,7
56,0
37,3
60,7
18,7
23,4
116,8
42,0
12,5
9,4
92,0
6,2
0
14,9
107,6
14,9
NS
0,03
NS
0,04
0,001
NS
NS
0,021
IAM:
en mayores
de 50
Todos
relacionados
a una
o mas
años con poco
tiempo HTA
morbilidades:
tabaquismo,
de tto.cirugía
dislipemia,
Wierckx y col. European Journal of Endocrinology (2013) 169 471–478
Morbilidad en mujeres Trans.
(MAF) Casos/1000 personas
TVP y/o TEP
IAM
TIA/ACV
Obesidad
DBT tipo 2
Mujeres
Trans pre
Tratamiento
Mujeres
Trans
tratadas
Grupo
control
masculino
Grupo
control
femenino
P Hombres
P Mujeres
9,2
4,7
4,7
56,0
37,3
60,7
18,7
23,4
116,8
42,0
12,5
9,4
92,0
6,2
0
14,9
107,6
14,9
NS
0,03
NS
0,04
0,001
NS
NS
0,021
Morbilidad en varones Trans.
(FAM) Casos/1000 personas
Hombres
Trans pre
Tratamiento
Hombres
Trans
tratadas
Grupo
control
masculino
Grupo
control
femenino
P Hombres
P Mujeres
14,5
14,5
-
-
-
-
IAM
0
0
7,3
0
NS
NS
TIA/ACV
0
0
7,3
7,3
NS
NS
Obesidad
79,7
137,7
92,0
118,6
NS
NS
DBT tipo 2
14,5
36,2
7,3
0
0,06
<0,001
TVP y/o TEP
Mortalidad en ambos grupos
similar a la población general
Poco tiempo de seguimiento
Frecuencia de mortalidad cardiovascular
estandarizada ajustada por edad y período de
seguimiento en tratamiento hormonal de 966 MAF
y 365 FAM (mediana de seguimiento de 18 años)
Causa de
muerte
Isquemia
cardíaca
ACV
Varón a mujer
Casos
SMR
observados (IC 95%)
18
5
1.64 (1.43–
1.87)
1.26 (0.93–
1.64)
Mujer a varón
Casos
SMR
observados (IC 95%)
1
0
0,78 (0,261,82)
-
El aumento del riesgo solo se observó solo
en las mujeres Trans. en tratamiento con EE
Asscheman y col. Amsterdam. Europ J Endocrinol. 2011;164:635-642
¿Son todos los estrógenos iguales?
Dosis
Potencia
biológica
Trombosis
venosa
Lípidos
Coagulación
Fibrinólisis
Marcadores de
inflamación
SHBG
17 β estradiol 17 β estradiol /
transdérmico
valerato/
hemihidrato
oral
50-100 mg
2mg
Etinilestradiol
50-100 mg
X
X
XXX o mas
---
---
↑↑
Neutral
Muy negativo
-------
Neutral a
negativo
↑
↑
↑
---
↑
↑↑
↑↑
↑
↑↑
Complicaciones
Cardiovasculares
Cáncer
Salud ósea
Cáncer en personas Trans.
El factor de riesgo mas importante es la edad
Según el investigador en cancer Robert A.
Weinberg, “Si vivimos lo suficiente, tarde o
temprano todos tendremos cáncer”
Los transexuales son aún una
población jóven
Frecuencia estandarizada de mortalidad por
cáncer ajustada por edad y período de
seguimiento en tratamiento hormonal (mediana de
seguimiento de 18 años)
Varón a mujer
N = 966
Causa de
muerte
Mujer a varón
N = 365
Casos
observados
SMR
(IC 95%)
Casos
observados
SMR
(IC 95%)
Neoplasias
28
0,98 (0,86– 1,08)
5
0,99 (0,65– 1,44)
Pulmón
13
1,35 (1,14- 1,56)
1
1,06 (0,26- 3,19)
Digestivo
3
0,42 (0,28– 0,60)
2
2,41 (0,90– 5,18)
Hematológico
6
2,58 (1,97- 3,30)
1
2,86 (0,69- 8,57)
Cerebro
2
1,59 (0,95– 2,46)
0
-
Otros: riñón,
melanoma,
hueso, próstata
4
0,79 (0,57- 1,07)
1
0,77 (0,25- 1,77)
Asscheman y col. Amsterdam Europ J Endocrinol. 2011;164:635-642
cancer ajustada por edad y período de
Varón a mujer
N = 966
Causa de
muerte
Mujer a varón
N = 365
Casos
observados
SMR
(IC 95%)
Casos
observados
SMR
(IC 95%)
Neoplasias
28
0,98 (0,86– 1,08)
5
0,99 (0,65– 1,44)
Pulmón
13
1,35 (1,14- 1,56)
1
1,06 (0,26- 3,19)
Digestivo
3
0,42 (0,28– 0,60)
2
2,41 (0,90– 5,18)
Hematológico
6
2,58 (1,97- 3,30)
1
2,86 (0,69- 8,57)
Cerebro
2
1,59 (0,95– 2,46)
0
-
Otros: riñón,
melanoma,
hueso, próstata
4
0,79 (0,57- 1,07)
1
0,77 (0,25- 1,77)
cancer ajustada por edad y período de
Varón a mujer
N = 966
Causa de
muerte
Mujer a varón
N = 365
Casos
observados
SMR
(IC 95%)
Casos
observados
SMR
(IC 95%)
Neoplasias
28
0,98 (0,86– 1,08)
5
0,99 (0,65– 1,44)
Pulmón
13
1,35 (1,14- 1,56)
1
1,06 (0,26- 3,19)
Digestivo
3
0,42 (0,28– 0,60)
2
2,41 (0,90– 5,18)
Hematológico
6
2,58 (1,97- 3,30)
1
2,86 (0,69- 8,57)
Cerebro
2
1,59 (0,95– 2,46)
0
-
Otros: riñón,
melanoma,
hueso, próstata
4
0,79 (0,57- 1,07)
1
0,77 (0,25- 1,77)
Cáncer en 214 MAF comparado con mujeres y hombres
control de edad similar (mediana de seguimiento 6 años)
Cáncer
(casos/1000)
Mujeres
Trans pre
Tratamiento
Mujeres
Trans
tratadas
Grupo
control
masculino
Grupo
control
femenino
P Hombres
P Mujeres
18,7
28
21,9
24,9
NS
NS
Cáncer en 138 FAM comparado con mujeres y hombres
control de edad similar (mediana de seguimiento 7 años)
Cáncer
(casos/1000)
Varones
Trans pre
Tratamiento
Varones
Trans
tratados
Grupo
control
masculino
Grupo
control
femenino
P Hombres
P Mujeres
0
0
19,2
21,3
0,05
0,04
Sin aumento del riesgo de cancer respecto a la población general
Wierckx y col. Bélgica. European Journal of Endocrinology (2013) 169 471–478
Cáncer de mama en mujeres Trans.
(MAF) expuestas a estradiol
Autor
Symmers, 1968
Symmers, 1968
Pritchard, 1988
Ganly, 1995
Grabellus, 2005
Kelley, 2006
Dhand, 2010
Pattison, 2013
Gooren, 2013
Gooren, 2013
Gooren, 2015
Gooren, 2015
Uso de E2
5 años
Desc.
20 años
14 años
8 año
> 8 años
12 años
12 años
7 años
36 años
30 años
6 años
Edad
30
30
35
36
46
53
58
43
49
57
52
46
Tipo de cancer
Adenoca + metástasis
Carcinoma ductal
Carcinoma ductal
Carcinoma secretor
Phylodes
? + metástasis
Triple neg- + metas
Pobre dif. + metas
Carcinoma ductal
adenocarcinoma
Carcinoma ductal
Autor
Symmers, 1968
Symmers, 1968
Pritchard, 1988
Ganly, 1995
Grabellus, 2005
Kelley, 2006
Dhand, 2010
Pattison, 2013
Gooren, 2013
Gooren, 2013
Gooren, 2015
Gooren, 2015
Uso de E2
5 años
Desc.
20 años
14 años
8 año
> 8 años
12 años
12 años
7 años
36 años
30 años
6 años
Edad
30
30
35
36
46
53
58
43
49
57
52
46
Tipo de cancer
Carcinoma ductal
Carcinoma ductal
Carcinoma secretor
Phylodes
? + metástasis
Triple neg- + metas
Pobre dif. + metas
Carcinoma ductal
adenocarcinoma
Carcinoma ductal
Autor
Symmers, 1968
Symmers, 1968
Pritchard, 1988
Ganly, 1995
Dhand, 2010
Gooren, 2013
Gooren, 2013
Gooren, 2015
Gooren, 2015
Uso de E2
5 años
Desc.
20 años
14 años
12 años
7 años
36 años
30 años
6 años
Edad
30
30
35
36
58
49
57
52
46
Tipo de cancer
Carcinoma ductal
Carcinoma ductal
? + metástasis
Pobre dif. + metas
Carcinoma ductal
adenocarcinoma
Carcinoma ductal
Autor
Symmers, 1968
Symmers, 1968
Pritchard, 1988
Ganly, 1995
Dhand, 2010
Gooren, 2013
Gooren, 2013
Gooren, 2015
Gooren, 2015
Uso de E2
5 años
Desc.
20 años
14 años
12 años
7 años
36 años
30 años
6 años
Edad
30
30
35
36
58
49
57
52
46
Tipo de cancer
Carcinoma ductal
Carcinoma ductal
? + metástasis
Pobre dif. + metas
Carcinoma ductal
adenocarcinoma
Carcinoma ductal
Ausencia de patente femenina. Las mujeres tienen ca. de
mama entre los 50 y 60 años luego de 30 a 40 años de
exposición a estrógenos. No tanta frecuencia como la que se
esperaría de una población masculina estrogenizada y menor
frecuencia que la población femenina.
Cáncer de mama en varones Trans.
(FAM) expuestos a testosterona
Autor
Burcombe, 2003
Shao, 2011
Shao, 2011
Dejan, 2012
Gooren, 2013
Gooren, 2015
Gooren, 2015
Gooren, 2015
Uso de
testosterona
10 años
5 años
6 años
2 años y medio
3 años
9 años
5 años
1 año
Edad
33
53
27
43
27
48
41
41
Tipo de cancer
???
Carcinoma ductal
Carcinoma ductal
Carcinoma ductal
Adenocarcinoma
Carcinoma ductal Triple negativo
Carcinoma ductal poco dif.
Adenocarcinoma tubular
En mujeres la relación entre cáncer de mama y
andrógenos se evidencia a edad mas avanzada (> 60 a)
Casos 1, 4 y 6 en tejido mamario residual post
mastectomía)
2307 mujeres Trans. 1975-2011- Seguimiento entre 5 y 30 años
MUJERES
MAF
VARONES
170 por 100000
personas - años
4,1 por 100000
personas - años
1,2 por 100000
personas - años
Amsterdam. Gooren y col. J Sex Med. 2013 Dec;10(12):3129-34
795 varones Trans. 1975-2011- Seguimiento entre 5 y 30 años
MUJERES
FAM
VARONES
154,7 por 100000
personas - años
5,9 por 100000
personas - años
1,1 por 100000
personas - años
Amsterdam. Gooren y col. J Sex Med. 2013 Dec;10(12):3129-34
Cáncer de próstata en personas trans MAF
No se ha realizado pesquisa
rutinaria de cáncer de próstata en la
población MAF tratada
El cáncer de próstata es andrógenodependiente
Bajos niveles de testosterona
protegerían.
Autor
Edad
Markland,
1975
Thuston, 1994
54
Hematuria
64
60
Síntomas urinarios
bajos
Pérdida de peso.
Dolores óseos
Hematuria
78
60
Van Haarst,
1998
Miksad,
2006
Dorff,
2007
Molokwu,
2008
63
Motivo de consulta
PSA
ng/ml
> 50
Tipo
Adenocarcinoma
+
27
Adenocarcinoma
+
> 100
Adenocarcinoma
+
240
Adenocarcinoma
+
Hematuria
177
Adenocarcinoma
+
Síntomas urinarios
bajos
↑
?
Metástasis
?
- Usualmente a edad avanzada. Usualmente mas metastáticos y con elevación de PSA
a pesar de testosterona baja: Independientes de andrógenos.
N, %
Tumores en
2306 mujeres
Trans (MAF)
que iniciaron
tratamiento
entre 1975 y
2005.
Población de
Amsterdam.
1132
(49%)
702
(32,4%)
426
(18,4%)
614
(26,6%) 570
(24,4%)
375
(16,3%)
47
(0,2%)
303
(13,1%)
125
(0,5%)
169 151
(7,1%)(6,3%)
- Un solo caso de cáncer de próstata en una mujer trans de 63 años que inició
tratamiento a los 53 años.
- 2306 MAF con un seguimiento medio de 21.4 años o sea 51173 personas/años de
exposición
- Representa una frecuencia de 0,04% de cáncer y 0,13% de los sujetos mayores de 40
años.
L. Gooren, A. Morgentaler. Andrologia. 2014 Dec;46(10):1156-60
El cáncer de próstata parece ser poco frecuente en
población trans MAF
Pocos individuos han alcanzado la edad de mayor
Pesquisa
sistemática
frecuencia
de mas
de 65 años en mayores
años rutinario: menos diagnóstico
Faltade
de50
screening
Considerar
un valor(Morgentaler
elevado de2013),
PSA
Estudios
epidemiológicos
demuestran
que el hipogonadismo no protegería
al ≥ 1ng/ml.
del cáncer de próstata y que son mas agresivos.
•
•
L. Gooren, A. Morgentaler. Andrologia 2014,46: 1156-1160
Complicaciones
Cardiovasculares
Cáncer
Salud ósea
20 mujeres y 19 varones Trans.
28 a 63 meses de tratamiento
Gonadectomía al año del TTO
Resultados de la DMO
Mujeres Trans
Varones Trans
Van Kesteren. Clinical Endocrinology. 1998.
Mujeres Trans
Varones Trans
Correlación entre los cambios de DMO
y LH
Mujeres Trans
r = -0,46 P = 0,04
Varones Trans
r = -0,54 P = 0,02
Resultados en mujeres Trans
Resultados en varones Trans
En las mujeres Trans. hormonizadas se
mantiene la DMO. Probablemente la
disminución de la DMO en varones
Trans ooforectomizados, estaría
relacionada con dosis insuficientes de
testosterona
Estudio transversal
24 mujeres y 15 varones Trans comparados
con una población de 400 hombres y
mujeres normales
Todos gonadectomizados
12,5 años de tratamiento
Varones no trans
Mujeres no trans
T Score
Reutsche. Osteoporosis Int. 2005.
Resultados de laboratorio
La DMO está generalmente conservada
en varones y mujeres Trans. bajo
tratamiento hormonal
Reutsche. Osteoporosis Int. 2005.
84 mujeres trans
GnRh + Estradiol IM.
Todas orquidectemizadas al año del inicio
del tratamiento
Resultados a 12 y 24 meses de
tratamiento
Existe un aumento de la DMO de
columna lumbar en mujeres Trans
suficientemente tratadas con
estrógenos, sin riesgo de osteoporosis
Mueller. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011.
Estudio transversal
50 mujeres Trans. 1 año de ciproterona y
posteriormente E2. (37 8.2 años)
79 varones Trans. Testosterona (43.0
10.4 años)
Todos gonadectomizados. 6,3 a de seguimiento
post cirugía
Mujeres Trans
23,4% de osteoporosis a nivel
lumbar
8,7% de osteoporosis a nivel
femoral
25,5% de osteoporosis de
radio
El tratamiento hormonal parece ser
seguro para la salud ósea en los
varones Trans. La alta frecuencia de
osteoporosis en mujeres Trans podría
deberse a un año de tratamiento con
Varones Trans
antandrógenos, baja actividad física o
Ningún
caso de osteoporosis
dosis insuficientes
de estrógenos.
HIV?
Wierckx. J Sex Med. 2012.
Estudio transversal 25 mujeres Trans y 25
varones no Trans.
Sin tratamiento hormonal
Las mujeres Trans antes del inicio del
tratamiento parecen tener menor DMO
que podría estar determinada por un
estilo de vida menos activo. HIV?
***p≤0.0001. ** p≤0.001. *p≤0.01.
Van Caenegem. Bone. 2013.
Estudio transversal
50 varones Trans. ovariectomizados con
testosterona y 50 mujeres no Trans.
DMO y pQCT
Van Caenegem. JCEM. 2012.
Resultados del pQCT
Los varones Trans en tramiento con
testosterona no parecen presentar
alteraciones de la DMO y tendrían una
tendencia a un hueso mas masculino
Van Caenegem. JCEM. 2012.
Salud ósea
Algunas mujeres Trans. (jóvenes), presentan
disminución de la DMO previo al inicio de la
terapia hormonal
Durante el tratamiento hormonal, la DMO suele
estar preservada tanto en varones como en
mujeres Trans : dosis adecuada. Pero cual sería
una dosis adecuada?
La dosis “adecuada”, sería la necesaria para mantener niveles
bajos de LH y FSH. (3)
Prestar especial atención a factores
predisponentes: tabaquismo, consumo de
alcohol, actividad física, etc.
Conclusiones
El tratamiento hormonal a largo plazo de
personas Trans parecería ser aceptablemente
seguro
El aumento de riesgo de enfermedad
cardiovascular puede ser disminuido evitando el
uso de etinilestradiol
El riesgo de osteoporosis en estas poblaiones
estaría relacionado con una dosis hormonal
inadecuada
Conclusiones
Hasta el presente no parece haber un riesgo
aumentado de malignidad, sin embargo las
enfermedades malignas ocurren y podrían
aumentar con el avance de la edad y la duración
de la exposición.
Muchas gracias

Medicina transgénero - IDIM - Instituto de Diagnóstico e

Transcripción

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