impreso de solicitud de colegiación

IMPRESO DE SOLICITUD DE COLEGIACIÓN
Don/Dña.:
Nombre:
................................................................................................................
Primer Apellido:. ..........................................Segundo Apellido: ......................................
Farmacéutico/a de profesión, solicita ser colegiado en el Colegio Oficial de
Farmacéuticos de Ciudad Real para lo que aporta la documentación siguiente:
Título Oficial de Licenciado en Farmacia
Certificado de estudios en el que conste la finalización de los estudios de la licenciatura y
comprobante de solicitud del título correspondiente
Certificado de colegiación en otro Colegio de Farmacéuticos.
Certificado de baja en otro Colegio de Farmacéuticos.
Fotocopia del DNI o pasaporte (Compulsada por un Organismo Nacional o Autonómico).
Ficha de actualización de datos del colegiado.
Impreso de domiciliación bancaria
3 fotografías de tamaño carnet.
(marcar lo que proceda)
En ___________________________, a ________ de ___________________ de 2.01_
Firmado: _______________________________________
COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE CIUDAD REAL. RONDA DE LA MATA Nº 13. 13.004 CIUDAD REAL
Teléfono 926 222 300 Fax 926 222 315 E-mail: [email protected]
COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE CIUDAD REAL
FICHA DE INSCRIPCIÓN/ACTUALIZACIÓN DATOS
DATOS PERSONALES
Nº Colegiado:
Teléfono:
Apellidos:
Fax:
Nombre:
e-mail:
Domicilio:
Población:
Provincia:
Código Postal:
Sexo:
DNI:
Fecha Nacimiento:
MODALIDADES DE EJERCICIO PROFESIONAL EN LA ACTUALIDAD
(Señalar todas las que se ejerzan)
Oficina de farmacia (Titular único)
Ortopedia
Oficina de farmacia (copropietario)
Establecimiento dispensadores de medicamentos de
Oficina de farmacia (adjunto)
Oficina de farmacia (sustituto)
Oficina de farmacia (regente)
Inspector farmacéutico municipal (titula o interino)
Farmacéutico de Atención Primaria
Análisis Clínicos
Farmacia Hospitalaria
Óptica Oftálmica, Optometría y Acústica Audiométrica
Dermofarmacia
uso animal
Alimentación
Industria
Distribución
Investigación y Docencia.
Fuerzas Armadas
Otras Actividades
Sin Ejercicio, Jubilado
Sin Ejercicio en demanda de empleo
Sin Ejercicio, Otras causas
DATOS DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
Banco o Cooperativa:
Sucursal:
Dirección Postal de la entidad bancaria (en su caso)
Cuenta Corriente 20 Dígitos (en su caso):
(Sigue al reverso)
Los datos identificativos y personales que nos ha proporcionado son confidenciales y forman parte de los ficheros de los que es titular el Colegio Oficial de
Farmacéuticos de Ciudad Real. Nuestro objetivo a través de este fichero es agilizar nuestra gestión y servicio y poder proporcionales información de su interés
así como realizar el resto de las funciones atribuidas a los colegios profesionales por la legislación vigente y nuestros propios estatutos. Puede ejercer sus
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, comunicándolo por carta certificada, adjuntando una fotocopia del DNI a nuestra dirección, Ronda
de la Mata 13, 13.004 Ciudad Real. El derecho de cancelación podrá verse limitado por los deberes de colegiación y conservación legalmente establecidos.
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DATOS DE ENVÍO DE CORRESPONDENCIA PERSONAL
Nombre: ......................................................................................................................................................................
Apellidos: .....................................................................................................................................................................
Domicilio: ......................................................................................................................................................................
Población: .......................................................... Provincia: .................................................. Código Postal: ..............
Teléfono: ...................................................................... Móvil: ..................................................................................
e-mail: ..................................................................................................................
DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO
Empresa:
....................................................................................................................................................................
Centro de Trabajo: ............................................................ Puesto de Trabajo: ........................................................
Domicilio:
....................................................................................................................................................................
Población: ........................................................ Provincia: ................................................. Código Postal: ................
Teléfono: ...............................................................
Fax: ………………………………………………………………….
e-mail: …………………………………………………………………………………………………………..
Nota importante: En caso de que con posterioridad a la cumplimentación de esta ficha se produzca alguna
variación en los datos aportados, rogamos lo comunique a la mayor brevedad posible a este Colegio.
Firmado: __________________________________________________
Los datos identificativos y personales que nos ha proporcionado son confidenciales y forman parte de los ficheros de los que es titular el Colegio Oficial de Farmacéuticos
de Ciudad Real. Nuestro objetivo a través de este fichero es agilizar nuestra gestión y servicio y poder proporcionales información de su interés así como realizar el resto de
las funciones atribuidas a los colegios profesionales por la legislación vigente y nuestros propios estatutos. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, comunicándolo por carta certificada, adjuntando una fotocopia del DNI a nuestra dirección, Ronda de la Mata 13, 13.004 Ciudad Real. El derecho
de cancelación podrá verse limitado por los deberes de colegiación y conservación legalmente establecidos.
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IMPRESO DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
Don/Doña.: __________________________________________________________________________________
Autorizo al Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real a que efectúe periódicamente los cargos y abonos
correspondientes en mi cuenta/s y/o cooperativa/s siguientes:
Entidad bancaria o Cooperativa nº 1: ____________________________________________________
Entidad bancaria o Cooperativa nº 2: ____________________________________________________
Cuenta Corriente bancaria 1 en su caso (20 dígitos): __|__|__|__„__|__|__|__„__|__„__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cuenta Corriente bancaria 2 en su caso (20 dígitos): __|__|__|__„__|__|__|__„__|__„__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Se pueden elegir un máximo de dos entidades bancarias o cooperativas de abono/cargo. En caso de abono a más
de una entidad o cooperativa, indicar una cantidad fija a ingresar en una de ellas (el resto se ingresará en la otra
indicada.:
Entidad o cooperativa: ____________________________________ Cantidad Fija: ______________________
Firmado (firma y rúbrica): ____________________________________ DNI: __________________________
Fecha: ___________________________________________________________________________________
Señor director de la Entidad Bancaria/Cooperativa Farmacéutica (tachar lo que no proceda): _______________________
Cuenta Corriente en su caso (20 dígitos): __|__|__|__„__|__|__|__„__|__„__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Autorizo al Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real a efectuar contra mi cuenta de forma periódica los
abonos/cargos que correspondan.
Firmado (firma y rúbrica): ____________________________________ DNI: __________________________
Fecha: ___________________________________________________________________________________
Señor director de la Entidad Bancaria/Cooperativa Farmacéutica (tachar lo que no proceda): _______________________
Cuenta Corriente en su caso (20 dígitos): __|__|__|__„__|__|__|__„__|__„__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Autorizo al Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real a efectuar contra mi cuenta de forma periódica los
abonos/cargos que correspondan.
Firmado (firma y rúbrica): ____________________________________ DNI: __________________________
Fecha: ___________________________________________________________________________________
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SISTEMA DE COMUNICACIONES A COLEGIADOS (CIRCULARES)
D./Dña.:
...............................................................................................................................
colegiado/a de el COFCR, solicita que el envío de circulares del colegio le sean remitidas:
Por correo electrónico (indicar) _____________________________________________
Por correo ordinario
El envío por correo electrónico tiene un descuento en la factura mensual, según acuerdo de
Junta de Gobierno
SISTEMA DE COMUNICACIONES URGENTES A COLEGIADOS (SERVICIO GRATUITO)
D./Dña.:
...............................................................................................................................
colegiado/a den el COFCR que desempeña su labor como farmacéutico en (tipo de puesto de
trabajo) .................................................................. solicita ser incluido/a en el sistema de
comunicación rápida del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real para lo que aporta
los siguientes datos:
Número de teléfono móvil para el envío de mensajes de texto: ..................................................
Dirección de correo electrónico para el envío de e-mail: ............................................................
Los datos identificativos y personales que nos ha proporcionado son confidenciales y forman parte de los ficheros de los
que es titular el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real. Nuestro objetivo a través de este fichero es agilizar
nuestra gestión y servicio y poder proporcionales información de su interés así como realizar el resto de las funciones
atribuidas a los colegios profesionales por la legislación vigente y nuestros propios estatutos. Puede ejercer sus derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición, comunicándolo por carta certificada, adjuntando una fotocopia del DNI a
nuestra dirección, Ronda de la Mata 13, 13.004 Ciudad Real. El derecho de cancelación podrá verse limitado por los
deberes de colegiación y conservación legalmente establecidos.
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SOLICITUD DE ADHESIÓN A
PORTALFARMA/CORREO ELECTRÓNICO
(SERVICIO GRATUITO)
D./Dña. ............................................................................................................................
Farmacéutico/a colegiado/a en el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real
con el número ............................
Estando interesado en adherirse www.portalfarma.com/correoelectrónico, suministra
los siguientes datos necesarios para dicho procedimiento.
NOMBRE: ......................................................................................................................
PRIMER APELLIDO: .....................................................................................................
SEGUNDO APELLIDO: ..................................................................................................
DOMICILIO (indicar si es calle, plaza, avenida u otros): ................................................
.........................................................................................................................................
Nº: ....................... ESCALERA: ....................... PISO: ............... PUERTA.....................
LOCALIDAD: ..................................................................................................................
CÓDIGO POSTAL: ....................... PROVINCIA: ...........................................................
D.N.I.: ...................................................... Nº COLEGIADO: ........................................
MODALIDAD DE EJERCICIO: .......................................................................................
De los anteriores datos, el abajo firmante autoriza su uso al Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real y al Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Dicho datos serán incluidos en fichero independientes creados a tal efecto por el colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad
Real, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Los citados datos están sometidos a la Ley 15/99, de 13 de
diciembre, de protección de datos de carácter personal, en especial a los derecho de acceso, rectificación y cancelación, para lo
que deberá ponerse en contacto en su caso con el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real.
EL INTERESADO:
FECHA: .............................................. FIRMA:...............................................................
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