salud reproductiva. conductas de riesgo, embarazos y ets

salud reproductiva. conductas de riesgo, embarazos y ets

XIII Congreso de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente
Talleres
SALUD REPRODUCTIVA. CONDUCTAS DE RIESGO, EMBARAZOS Y ETS EN
ADOLESCENTES
Mª Concepción Brugera Moreno. Pediatra. CMS “Chamberí”. Programa del Adolescente.
Ayuntamiento de Madrid
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
Cambios importantes en las dos últimas décadas.
- Acceso más temprano a la actividad sexual: según los datos obtenidos del “estudio del
comportamiento de los jóvenes estudiantes de Barcelona” realizado por el Centro Joven de
anticoncepción y sexualidad en 1999, a los 15 años el 14,5% de los encuestados habían
mantenido relaciones coitales, a los 16 el 29,2%, a los 17 el 24,6%, a los 18 el 42,9%, y así
sucesivamente hasta llegar al 92,3% en los jóvenes de 23 años. Datos de la Consejería de Salud
de la Comunidad de Madrid nos revelan que el 18,4% de los adolescentes de 15 y 16 años han
tenido alguna vez relaciones sexuales con penetración. Esta proporción es mas alta en los chicos
(20,3%) que en las chicas de las mismas edades (16,7%).
- Monogamia sucesiva: son frecuentes los cambios de parejas y con relaciones de breve
duración: 1,8 parejas / año en las chicas y 1,6 en los chicos
- Tiempo de riesgo prolongado: el tiempo transcurrido desde el inicio de las relaciones
coitales hasta el inicio del uso de métodos anticonceptivos eficaces, en el 50% de los casos es de
3 meses, en el 29% de 1 año y en el 22% de hasta 2 años.
- Uso de métodos anticonceptivos en los adolescentes que mantienen relaciones
coitales: Del estudio de Barcelona al que nos hemos referidos con anterioridad, se obtienen los
siguientes datos: el 82,1% utilizo el preservativo en su 1ª relación coital, el 4,8% AHO, y el13,1%
no utilizó ningún método o utilizó el coito interrúptus. Los datos de la Comunidad de Madrid
(SIVFRENT, 1999) manifiestan que entre la población de 15-16 años usaron preservativo en su
ultima relación coital el 82.2%, ningún método el 24% de los adolescentes de 15 años y el 12,4%
de los de 16 años. Por otra parte los que utilizan métodos anticonceptivos lo hacen de manera
irregular e ineficazmente por el mal uso que hacen de los mismos
- El consumo abusivo de alcohol, frecuente entre los adolescentes en los últimos años,
favorece las conductas sexuales de riesgo, incrementando las relaciones no planificadas y sin
protección. Hasta un 17% de los adolescentes reconocen utilizar menos el preservativo después
de haber consumido alcohol.
- La naturaleza de la conducta sexual en los adolescentes: en ellos la genitalidad y el
estimulo hormonal están a tope, esto implica una alta motivación hacia la práctica de las
relaciones sexuales coitales que conllevan a un premio inmediato (placer); mientras que los
riesgos se ven como probables y en el futuro. Esto unido al sentimiento de invulnerabilidad y el
gusto por el riesgo propio de los adolescentes, hacen que estas conductas sexuales de riesgo
aumenten.
- La doble moral de la sociedad actual: por un lado permite y estimula las relaciones
sexuales coitales entre los jóvenes y por otro no ofrece una educación afectivo-sexual, que
favorezca una actitud positiva y un comportamiento sexual responsable que evite los riesgos.
- Resumiendo: entre 1/3 y 1/2 de los jóvenes, según distintos investigadores, asumen
conductas sexuales de riesgo que ponen en peligro su salud
LAS
CONSECUENCIAS
DE
LAS
CONDUCTAS
SEXUALES
DE
RIESGO
EN
LOS
ADOLESCENTES:
1.- Embarazos no planificados: Aproximadamente el 90% de los embarazos en menores de
20 años no están planificados. En nuestro país en 1998 la tasa de embarazos en menores de 20
años fue del 13,37 por mil. Las diferencias entre Comunidades Autónomas son importantes, así
mientras que en Navarra la tasa de embarazos por mil mujeres de 15-19 años era de 3,97,
Canarias alcanzaba el 28,31 y en el Municipio de Madrid para ese mismo año la tasa de
embarazos en menores de 20 años estaba algo por debajo de la tasa estatal, con un 12,6 por mil.
El embarazo en la adolescencia supone en la mayoría de los casos un impacto negativo sobre
la condición física, emocional y económica de los adolescentes especialmente en las chicas.
2.- Interrupción voluntaria de embarazo (IVE): es uno de los aspectos más controvertidos
del problema. La tasa de IVE entre las embarazadas adolescentes en España pasa del 20,44% en
1990 al 38,85% en 1997 con variaciones según la Comunidad autónoma considerada, y se puede
decir que en conjunto hay una tendencia a incrementar es cifras. La mayoría de los casos se han
realizado bajo el supuesto de grave riesgo para la salud psíquica de la madre. La tasa de IVE en
España en 1998 fue del 5,6 por mil mujeres de 15 a 19 años.
De un estudio realizado en el año 2000, se sabe que de los casos de IVE en menores de 21
años, el embarazo se produjo en el 45,41% por no-utilización de métodos anticonceptivos, el
5,34% por mal uso de la anticoncepción hormonal, el 13,37% por uso incorrecto del preservativo,
y el 35,55% por rotura del preservativo; y que el 19,95% en las que se realizo una interrupción
voluntaria del embarazo habían tenido al menos un aborto anteriormente. También llama la
atención en este estudio el aumento de IVE en adolescentes inmigrantes.
3.- ETS y SIDA. Existen dificultades para conocer con exactitud la incidencia y prevalencia de
las ETS en adolescentes, por los siguientes motivos:
1. La EDO recoge información sobre la sífilis, la gonorrea, clamídias y hepatitis B pero no
están registrados por edades.
2. Suelen ser paucisintomáticas, y por tanto pueden pasar inadvertidas….
3. Aún son enfermedades vergonzantes y los adolescentes que tienen algún síntoma se
automedican, o preguntan a algún amigo, y pocas veces acuden a centros sanitarios.
4. No obstante, se sabe que los adolescentes sexualmente activos son un grupo de riesgo
para las ETS y el SIDA, y que si bien en los últimos años están descendiendo la
incidencia de sífilis y gonorrea, están aumentando las ETS de origen viral como el HPV.
En la actualidad la incidencia de esta infección se sitúa
entre el 11% y el 30%;
ocupando el 2º lugar de las ETS, afectando más a varones. En el estudio de Domínguez
(1998) la distribución de los diagnósticos realizados en Centros de ETS, fue la siguiente:
En varones heterosexuales la infección por HPV se diagnosticó en un 28,5%, las UNG
en un17,2%, y en tercer lugar la infección por Candidas. En las mujeres la UNG ocupan
el primer lugar 32,4%, seguidas de la infección por Candidas 20,5%, y en tercer lugar las
infecciones por HPV 14%. Con respecto al SIDA sabemos que el 20% de los casos
diagnosticados se habrán infectados en la adolescencia y que la mitad de los nuevos
casos de infección por VIH en el mundo se producen en jóvenes de 15 a 24 años. Esta
infección se manifestará entre los 20 y los 39 años. En 1996 se diagnosticaron en
España 1238 casos de SIDA en jóvenes entre 20 y 39 años y en el año 2000 la cifra ha
descendido ligeramente a 1184. Es muy probable que las campañas de sensibilización
frente al SIDA, así como las campañas del uso del preservativo hallan contribuido a este
descenso.
4.- Experiencias traumáticas en las primeras relaciones amorosas de los jóvenes, que
pueden comprometer la futura salud afectivo-sexual de los adolescentes.
¿QUE SE PUEDE HACER ANTE ESTA SITUACIÓN?
El abordaje de esta problemática debe ser doble:
1. Prevención de los riesgos.
2. Y promoción de la salud afectivo-sexual que fomente una actitud positiva y responsable
de la sexualidad, revalorizándola como una necesidad básica del ser humano, fuente de
placer y de comunicación
EL
OBJETIVO
DE
ESTE
TALLER
ES
REFLEXIONAR
SOBRE
LAS
SIGUIENTES
CUESTIONES:
¿Qué características peculiares tiene la sexualidad en los adolescentes?
¿Que dificultades nos podemos encontrar para atender a la salud sexual y reproductiva de los
adolescentes?
¿Cómo prevenir los embarazos no deseados, las ETS, SIDA, y las experiencias dolorosas que
puedan comprometer la salud afectivo-sexual de los adolescentes?
¿Cómo en definitiva podemos fomentar una actitud positiva y responsable de la sexualidad en
los adolescentes?
¿Qué se necesita para poder realizar este doble abordaje?
REFLEXIONES DESDE NUESTRA PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA DEL ADOLESCENTE
DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID
En nuestra experiencia en los seis años que llevamos atendiendo las demandas de
anticoncepción de adolescentes dentro del marco de atención a la salud integral del Adolescente
hemos necesitado inicialmente, una formación básica en anticoncepción, ETS, SIDA y en
sexualidad humana. Siendo imprescindible una formación continuada sobre: ¿cómo entendemos
la sexualidad de los/las adolescentes?, ¿cómo llevar adelante una entrevista en algunos casos?,
¿cómo hacer una correcta derivación?, ¿cómo ayudar a encontrar recursos?. Y para todo esto,
además de mantener una autoformación, ha sido necesario la formación de un equipo, y trabajar
con profesionales de otras disciplinas como Ginecólogo/a, Trabajador Social, Enfermero/a,
Psicólogo /Psiquiatra, etc.....
Las principales dificultades con las que nos hemos encontrado han sido:
- Por parte de los profesionales, el crear y sobre todo mantener y coordinar el equipo, pues
se necesita una voluntad expresa por parte de cada uno de los profesionales de formarlo y
motivación para mantenerlo, si bien comprobamos que esta forma de trabajo nos enriquece, nos
condiciona y nos permite un abordaje integral a la salud del adolescente. Otra dificultad con la que
nos hemos encontrado es la de poder hablar de sexualidad sin tensión y con naturalidad, pues
entendiendo la sexualidad como una necesidad básica del ser humano, no podemos
desprendernos de un plumazo de la carga, a veces vergonzante y culpabilizadora, en la que
muchos de nosotros nos hemos educado. (Es obvio en lo referente a las necesidades básicas del
ser humano que no es lo mismo hablar de sexualidad que de alimentación por ejemplo.)
- Por parte de los adolescentes, también tienen dificultad para hablar de su sexualidad,
sobretodo en una 1ª entrevista y lo que de verdad les preocupa o les interesaría conocer no lo
dicen. Es importante brindar a los adolescentes un espacio para que puedan hablar, en un entorno
de confidencialidad, con una “escucha activa”, sin juzgar y sin moralizar, para que ellos puedan
explicitar sus inquietudes y necesidades.
Prevención de los riesgos. Es necesario dar a los adolescentes una información clara y
precisa y objetiva de los métodos anticonceptivos: su eficacia, las ventajas, los riesgos, las
contraindicaciones, los posibles efectos secundarios, cómo debe ser el uso correcto de los mismo,
la necesidad o no de controles, y cuando utilizar la anticoncepción de emergencia.
Los métodos anticonceptivos recomendables para los adolescentes serian el preservativo y los
anticonceptivos orales, solos o combinados entre si, si no existe una pareja estable, para reducir
no solo los embarazos no deseados, sino también el riesgo de ETS y SIDA y siempre basándonos
en dos premisas básicas:
1º) No existe un método ideal, y
2º) La implicación del adolescente en la elección del método.
Promover conductas saludables. Pensamos que la consulta de anticoncepción, es un buen
espacio para:
9Promocionar estilos de vida saludable.
9Fomentar una actitud positiva y responsable de la sexualidad.
9Reforzar la capacidad de los adolescentes, para decidir si desean o no mantener
relaciones sexuales y de que tipo.
9Reflexionar con ellos que la relación sexual es algo más que el contacto entre dos
zonas genitales, pues entran en juego dos personas enteras, todas las partes de sus
cuerpos, todas sus fantasías, sus expectativas y deseos, toda su afectividad, siendo
una fuente de enriquecimiento y de placer para uno mismo y para el otro.
Contemplando
REPRODUCCIÓN.
la
sexualidad
en
sus
tres
vertientes:
PLACER,
AFECTO
y
MATERIAL DE APOYO PARA LA CONSULTA DE ANTICONCEPCIÓN EN ADOLESCENTES
RECOMENDACIONES PARA EL USO CORRECTO DEL PRESERVATIVO
9Al comprarlo, comprobar que no esta caducado (en la envoltura individual debe tener la
fecha de caducidad). Guardarlo donde no se estropee: el sol, el calor y la humedad lo
deterioran.
9Colocar el preservativo con el pene en erección y antes del contacto íntimo, pues las
secreciones pre-eyaculatorias, vaginales, etc., pueden tener microorganismos causantes
de enfermedades de transmisión sexual.
9Si se usa un lubricante, debe ser uno a base de agua, como la glicerina.
No utilizar
vaselina, aceite mineral, aceite vegetal o cremas para niños pues dañan el preservativo, y
el VIH se disemina rápidamente por las paredes del preservativo.
9Al abrir la envoltura, tener cuidado de no rasgar el condón.
9Desenrollarlo hasta la base del pene, colocando la parte enrollada por fuera. Hacerlo
suavemente.
9Dejar un espacio vacío en el extremo del condón para recoger el semen, debe expulsarse
el aire restante en la punta por compresión suave de la burbuja hacia la base del pene.
9Tras finalizar la relación, saque el pene antes de que empiece a perder su erección,
manteniendo puesto el preservativo y sujetándolo por su borde a medida que se retira,
para evitar que se salga el semen.
9Hacer un nudo y arrojarlo a la basura. No reutilizarlo.
RECOMENDACIONES PARA EL USO CORRECTO DE ACO
El primer envase, iniciarlo el 1er día de la menstruación; 1 comprimido al día durante 21 días, a
la misma hora. Luego descanso de 7 días y al 8º nuevo envase, independientemente del día que
comience con la menstruación. En los trifásicos, seguir el orden marcado.
En adolescentes están indicados los de 3ª generación (Microdiol, Gynovin, Trigynovin, Minulet,
Triminulet, Suavuret, Meliane, Harmonet). En casos en que además se quieran tratar
manifestaciones de androgenización como acné o hirsutismo, se puede utilizar Diane35.
Melodene, Mínese y Diane diario tienen 28 comprimidos y hay que tomarlos de forma
continuada.
En caso de olvido:
™
Inferior a 12 horas: tomar la píldora tan pronto como se recuerde y seguir con la siguiente
toma a la hora habitual. No es necesario ninguna medida adicional.
™
Superior a 12 horas: tomar lo antes posible la gragea olvidada y utilizar refuerzo
anticonceptivo los 8 días siguientes (método barrera).
™
Olvido de dos o más grageas: suspender el tratamiento e iniciarlo de nuevo al octavo día
de la última gragea ingerida, protegiendo con otro método (barrera) durante los 14 días
siguientes al olvido. Durante esos días puede aparecer la regla.
™
Vómitos en las cuatro horas siguientes: tomar otra de un envase de reserva y continuar
con la pauta habitual.
™
En gastroenteritis: continuar la toma de la píldora y utilizar método adicional, mientras
dure el proceso y al menos 7 días más.
Hemorragia por supresión (spotting): frecuente los primeros meses. Informar previamente para
no ser tenido en cuenta. Disminuye con el tiempo. Si persiste o se producen pasados los tres
meses, hay que averiguar constancia de la toma, interacción farmacológica, descartar patología
genital. Si la adolescente tiene examen pélvico reciente, tranquilizar. Si no, realizarlo. Si tras tres
meses sigue sangrando, subir dosis o valorar trifásico.
Amenorrea en el descanso. Puede afectar a 1-2% de usuarias, consecuencia de la atrofia
endometrial producida por el preparado. Constatar toma correcta. Descartar embarazo.
Cirugía programada: interrumpir 4 semanas antes.
Cirugía urgente: comunicarlo para tomar las medidas profilácticas oportunas.
Medicación: informar de interacciones y plantear método complementario.
Descansos: no existe indicación médica para realizarlo.
Fertilidad postpildora: los ACO carecen de efectos permanentes sobre la fertilidad.
Suspenderlos en: embarazo, flebitis, elevación de TA por encima de 140/90, aparición de
ictericia, hepatitis, aumento de crisis epilépticas.
EFECTOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
Protección frente:
• Cáncer ovárico (60% de reducción)
• Cáncer endometrial (50% de reducción)
• Embarazo ectópico
• Quistes ováricos
• Enfermedad mamaria benigna
• Osteoporosis
• Anemia por déficit de hierro
• Reducción de enfermedad inflamatoria pélvica.
Mejoría en:
• Acné
• Hirsutismo
• Control del ciclo menstrual, incluyendo: dismenorrea, hemorragia uterina
disfuncional.
Efectos secundarios leves:
• Incremento de peso
• Nauseas y vómitos
• Mastalgia
• Cefaleas: descartar HTA y accidentes cerebro vascular
• Perdidas ínter menstruales, amenorrea.
• Hirsutismo, acné.
• Candidiasis vaginal
Efectos secundarios perjudiciales:
• 1-5 % desarrollan hipertensión arterial que revierte al suspenderlos
• Mayor incidencia de enfermedad trombo embolica
• Alteración del metabolismo lipídico.
Estos efectos disminuyen con los anticonceptivos que contienen gestágenos de 3ª
generación.
• Cáncer de mama: existe controversia en cuanto a si aumenta. Se ha encontrado débil
asociación entre la toma continuada de ACO y cáncer de mama diagnosticado antes de
los 45 años.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA TOMA DE ACO EN JÓVENES
- Asesorar de forma interactiva, teniendo en cuenta el desarrollo psicosocial de la joven.
- Explicar que la relación estará basada en la confidencialidad.
- Investigar con preguntas dirigidas, las preocupaciones respecto a los ACO.
- Facilitar el acceso en caso de dudas o situaciones inesperadas, consulta sin cita previa
telefónica.
- Dar consejos anticipados sobre posibles irregularidades
-
Hablar de las ventajas de los ACO.
ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL
Indicada tras una relación sexual no protegida. Su indicación seria como coadyuvante, tras el
fallo de otros métodos. No debe utilizarse como método anticonceptivo habitual. Fallos 0,4-1,6%.
Actúa alterando el endometrio e impidiendo la implantación, espesamiento del moco cervical y
menor movilidad espermática, altera el transporte tubárico del óvulo e inhibe el pico de LH
inhibiendo la ovulación.
Pauta:
Se puede utilizar hasta las 72h tras el coito no protegido. Mayor eficacia en las 1ª 24h. Una
dosis 0,75 mg de Levonorgestrel, repetida la misma cantidad a las 12h siguientes. (Norlevo y
Postinor son los dos preparados comerciales)
Efectos 2º escasos, aunque pueden aparecer nauseas, vómitos y cefaleas. Si vómitos antes
de las 2h repetir dosis.
La siguiente menstruación aparecerá en los primeros 7 días y lo más tarde en la fecha
esperada.
Se puede hacer un test de embarazo previamente, aunque no se ha demostrado
teratogenicidad.
No hay contraindicaciones absolutas para utilizarla.
ASPECTOS JURÍDICOS
Artículo 3º del Código Civil: “Las normas se interpretaran según el sentido propio de sus
palabras, en relación con el contexto, los antecedentes históricos y legislativos y la realidad social
del tiempo en que han de ser aplicada, atendiendo fundamentalmente al espíritu y finalidad de
aquellas”.
Artículo 162 del Código Civil: “Los padres que ostentan la patria potestad tienen la
responsabilidad legal de sus hijos menores no emancipados. Se exceptúa, 1º los actos relativos a
derechos de la personalidad u otros que el hijo de acuerdo con las leyes y sus condiciones de
madurez, pueda realizar por sí mismo.
Jurídicamente se entiende que los derechos de la personalidad, además de inseparables
de la persona, son intransmisibles.
Punto 8.32 de la resolución A3-0172/92 sobre una Carta Europea de Derechos del Niño: “El
Niño deberá ser protegido frente a las enfermedades sexuales. A tales efectos deberá
proporcionársele la información oportuna. Igualmente deberá proporcionársele una educación en
materia sexual y las atenciones médicas necesarias con inclusión de las medidas dirigidas al
control de la natalidad, dentro del respeto de las convicciones filosóficas y religiosas.
En este contexto se define como niño a todo ser humano hasta la edad de 18 años.
Bibliografía
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The Lancet, vol.352, 8 de Agosto de 1998. Estudio controlado y randomizado de LEVONORGESTREL en
anticoncepción postcoital