CCDF PRE-K APPLICATION 2016-2017

 CCDF PRE‐K APPLICATION 2016‐2017 You must complete ALL sections, sign and date application. PARENT/GUARDIAN INFORMATION: If under 18 years of age the application must be completed and signed by the parent or guardian. Social Security # (Optional) First Name MI Last Name Date of Birth: Mailing Address City / State Street Address ZIP City / State Marital Status: □Single □Married □Divorced □Separated □Widowed U.S. Citizen or Permanent Resident? □Yes □No County ZIP Gender: □Male □Female Race (see codes): Home Phone /Cell ( ) ‐ Message Phone ( ) # of Parents in home Highest Grade Completed HOUSEHOLD INFORMATION: Social Security # First Name Primary Language ‐ Email Address:
Include information for ALL persons living in household. Do not include yourself. Attach additional sheets if necessary. MI Date of Birth Last Name Gender Race (see codes) □Male □Female □Male □Female □Male □Female Citizen/Legal Resident □Yes □No Relationship to Case Head Pre‐K Needed? □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Male □Female □Yes □No □Yes □No A = Asian B = Black/African American H = Native Hawaiian/Pacific Islander I = American Indian or Alaskan Native S = Hispanic/Latino W=White/Caucasian Ethnicity: Hispanic or Latino □ Not Hispanic or Latino □ Codes to describe your race(s): EMPLOYMENT/SCHOOL INFORMATION: Employed □Yes □No Parent / Guardian Name: Employer Parent / Guardian Name: Special Circumstances: Employed □Yes □No Employer Hours Employed Weekly Hours Employed Weekly □ Weekly □ Biweekly □ Twice a month □ Once a Month Paid □ Weekly □ Biweekly □ Twice a month □ Once a Month Paid Student □Yes □No School Name Student □Yes □No School Name Hours Enrolled Hours Enrolled □ Full Time ( 12 college credits) □ Part Time Less than 12 Student Status □ Full Time (12 college credits) □ Part Time Less than 12 Student Status Parent /Guardian arrested for or convicted of drug‐related offenses? □Yes □No Parent /Guardian Incarcerated? □Yes □No Parent /Guardian Activated for Military Duty? □Yes □No RIGHTS AND RESPONSIBILITIES: Read carefully before you sign and date application 1.
You cannot be denied child care assistance on the basis of race, color, sex, age, disability, religion, national origin, political belief. Social Security Numbers for children shall be used for identification purposes. 2. Information you provide will not be released without your written consent, except to parties allowed by law. Your name and Social Security Number may be furnished to employers, government agencies, educational institutions or any other party deemed necessary by DHS to determine your eligibility. DHS will cross‐reference information provided to other governmental programs. 3. If any adverse action is taken on your application or child care case, excluding overpayment and fraud, you have the right to an Internal Review. You may appeal the decision to the Division Director by sending a written request to: Arkansas Department of Human Services, Office of Appeals and Hearings, P.O. Box 1437, Slot N‐401, Little Rock, AR 72203. 4. You must help establish your eligibility by FULLY completing this application and providing all information pertaining to your circumstances. 5. Providing false information or withholding information may result in denial or termination of child care assistance. 6. CCDF Pre‐K eligibility requires at least one (1) adult in the household to be employed 30 hours per week at minimum wage or higher, be enrolled In school full‐time or qualify as a working student. 7. If you exceed the allowable absentee days within a month/trimester for your child(ren), you will be responsible for payment of child care services due to the child care participant. CERTIFICATION: I certify that I have read and understand my Rights and Responsibilities. I authorize DHS to collect information from other sources to determine my eligibility for assistance. I authorize any source DHS deems necessary to determine eligibility to release information concerning me. I certify under penalty of perjury and fraud that all information I have supplied is true and correct. I understand that giving false information or withholding information may result in denial or termination of child care assistance or criminal prosecution, and the repayment of financial assistance made on my behalf. ___________________________________ _________________________________________ __________________________________ Parent/Guardian Signature Print Name Date PROVIDER USE ONLY MUST COMPLETE: CHILDS NAME ____________________________FACILITY NAME ___________________________FACILITY NUMBER____________ FULL TIME ________ AFTERCARE _________ YEAR AROUND ________ SCHOOL YEAR ________ ROLLOVER ______YES ______ NO _______________________________________ _________________________________ DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE DATE REV 05/19/2015 APLICACION DE CCDF PRE‐KINDER Debes completar TODAS las secciones y firmar O la aplicación será retornada. INFORMACION DE GUARDIAN LEGAL: Debe ser 18 años y más o un menor independizado legalmente y tener custodia física del niño(s) requiriendo los servicios de Pre‐Kínder #Seguro Social (opcional) Nombre IM Apellido Fecha de Nacimiento: Raza (ver códigos) Sexo: □Masculino □Femenino Dirección de correo Ciudad / Estado Código postal Dirección de residencia Ciudad/Estado Condado Lenguaje primario Correo Electrónico Mas alto Grado de escuela Completado # de padres en casa Estado Social: □Soltero □Casado □Divorciado □Separado □Viudo Teléfono /Celular ( ) ‐ Teléfono para mensaje ( ) ‐ Código postal INFORMACION DE LA FAMILIA: Incluya información de TODAS las personas viviendo en la casa. No se incluya usted mismo. Adjunte información adicional en un papel si es necesario. Seguro Social # Nombre MI Apellido Fecha Nacimiento Raza (Vea el código) Sexo □Masculino □Femenino □Masculino □Femenino □Masculino □Femenino □Masculino □Femenino ¿Ciudadanía/ Residente Legal □Si □No □Si □No □Si □No □Si □No Relación con el/la guardián legal? Necesita Pre‐Kínder □Si □No □Si □No □Si □No □Si □No A = Asiático B = Negro/Africano Americano H = Hawaiano/ Islas del Pacifico I = Indio Americano o Nativo de Alaska S = Hispano/Latino W=Blanco/Caucasiano Etnicidad: Hispano o Latino □ No Hispano o La no □ Use estos códigos para describir su raza(s): INFORMACION DE TRABAJO/ESCUELA: Nombre de Padre / Guardián: Nombre de Padre / Guardián: Trabajas □Si □No Empleador Trabajas □Si □No Horas Trabajadas Semanal Horas Trabajadas Semanal □ Semanal □ Quincena □ 2 veces por mes □ Mensual Pago □ Semanal □ Quincena □ 2 veces por mes □ Mensual Pago Estudiante □Si □No Escuela Estudiante □Si □No Horario Horario □Tiempo Completo ( 12 créditos) □ Tiempo Parcial (Menos de 12) Condición de Estudiante □Tiempo Completo ( 12 créditos) □ Tiempo Parcial (Menos de 12) Condición de Estudiante Empleador Escuela Circunstancias Espéciales : ¿Padre/ Guardián arrestado o condenados por delitos relacionados con drogas? □Si □No ¿Padres encarcelados? □Si □No ¿Padres/ Guardián es activo para el servicio militar? □Si □No DERECHOS Y RESPONSABILIDADES: Lea cuidadosamente y firme al final. 1. No se le puede negar asistencia de guardería basado en la raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, origen de nacionalidad, creencias políticas. Números de Seguro Social deben ser usados como propósito de identificación para los niños. 2. La información que proveas no será revelada sin una autorización de usted por escrito, excluyendo los participantes permitidos por la ley. Su nombre y Número de Seguro Social puede ser proveído a empleadores, agencias gubernamentales, instituciones educacionales o algunos otros participantes considerados necesarios por DHS para determinar su elegibilidad. DHS intercambiará información provista a otros programas gubernamentales. 3. Si alguna acción adversa es tomada en su aplicación o caso para guardería, excluyendo pagos incorrectos y fraude, usted tiene el derecho a una Revisión Interna. Usted puede apelar la decisión del Director de la División, enviando una carta por escrito a: Departamento de Arkansas Servicios Humanos, Oficina de Apelaciones y Audiencias, P.O. Box 1437, Slot N‐401, Little Rock, AR 72203. 4.Usted puede ayudar a establecer elegibilidad completando esta aplicación en TOTALIDAD y proporcionando la máxima información posible acerca de sus Circunstancias. 5. Proveyendo información falsa o reteniendo información puede resultar en negación o terminación de la asistencia de guardería. 6. CCDF Pre‐Kínder requiere la elegibilidad que por lo menos 1 de los adultos trabaje 30 horas por semana en el salario mínimo o superior, escrito en la escuela Tiempo completo o calificar como un estudiante trabajador. 7. Si excede los días se ausencia permitidos dentro de un mes/trimestre para su hijo(a) , usted será responsable por el pago de servicios de cuidado infantil debido al participante de CCDF. CERTIFICACIÓN: Certificó que he leído y entiendo mis derechos responsabilidades. Y autorizo DHS para recopilar información de otras fuentes para determinar mi elegibilidad para asistencia. Autorizo a cualquier fuente DHS considere necesaria para determinar la elegibilidad a proporcionar información sobre mí. Certificó bajo pena de perjurio y fraude que toda la información que he proporcionado es verdadera y correcta. Entiendo que al dar información falsa o la retención de información puede resultar en la negación o la terminación de la asistencia de cuidado de niños o el enjuiciamiento penal, y la cancelación de asistencias financieras hechas en mi nombre. _________________________________ _________________________________________ __________________________________ Firma Escriba su Nombre Fecha PROVIDER USE ONLY MUST COMPLETE:
CHILDS NAME ____________________________FACILITY NAME ___________________________FACILITY NUMBER____________ FULL TIME ________ AFTERCARE _________ YEAR AROUND ________ SCHOOL YEAR ________ ROLLOVER ______YES ______ NO _______________________________________ ____________________________________ DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE DATE REV 05/19/2015