Atlantic Coast Aesthetics

Atlantic Coast Aesthetics
11911 US Highway 1, Suite 120, North Palm Beach, FL 33408
Phone: 561-422-4116
MEDICAL HISTORY AND PHYSICAL
(HISTORIA MEDICA)
Chief Complaint/Desired Procedure: ____________________________________________________________________________________
Name: ___________________________________________________________________________
Age: ___________
Nombre
Edad
No. of children: ________
Height: ________
Weight: ________
Bra Size: _______
Numero de hijos
Estatura
Peso
Talla de brasier
Please check the column that applies to each question. Feel free to leave blank any questions you wish to discuss only with the doctor.
IS THERE A HISTORY OF : (Por favor marque en la columna adecuada para responder cada pregunta. Deje en blanco cualquier
pregunta que desee consultar unicamente con el medico. TIENE ANTECEDENTES DE:)
CONDITION (ENFERMEDAD)
Heart Disease
(Enfermedades del corazon)
Cancer
(Cancer)
Diabetes
(Diabetes)
High Blood Pressure
(Tension arterial elevada)
Arthritis
(Artritis)
Liver Disease (hepatitis, Cirrhosis, etc.)
(Enfermedades del higado (hepatitis, cirrosis)
Autoimmune Disease (lupus, rheumatoid arthritis, etc.)
Enfermedades autoinmunes (lupus, artritis reumatoide, etc.)
Psychiatric Illness (Depression, anxiety & psychotic disorders)
Enfermedades psiguiátricas (depresion, ansiedad, trastornos psicoticos
Endocrine Gland Disorders (thyroid, adrenal, pituitary)
Trastornos de las glandulas endocrinas (tiroides, suprarrenales, pituitaria.)
Neurological Disorders (stroke, seizures, Parkinson’s,
Alzheimer’s, multiple sclerosis, etc.)
Trastornos neurologicos (accidentes cerebrovasculares, convulsiones, Parkinson,
Alzheimer, escierosis multiple, etc.)
Lung Disease (asthma, emphysema, bronchitis, etc.)
Enfermedades de los pulmones (asma, enfisema, bronquitis,
Stomach/Esophagus Disorders (reflux, stricture, ulcers, etc.)
Trastornos del estomago/esofago (reflujo, estenosis, ulceras. etc.)
Bowel Disease (mal absorption, lactose, intolerance,
diverticulitis, Crohn’s, colitis, etc.)
Enfermedades intestinales (malabsorcion, intolerancia a Ia lactosa, diverticulitis.
Crohn, colitis,
Bladder Disease
Enfermedad de Ia vejiga urinaria
Substance Abuse (alcohol, prescription/recreational drugs,
tobacco.) Abuso de sustancias (alcohol, medicamentos con receta o drogas
recreaciones, tabaco.)
Weight Control Problems
Problemas de control de peso
Osteoporosis / Weak Bones
Osteoporosis /huesos debiles
Migraine Headaches
Migrana
Sickle Cell
Anemia falciforme
Anemia
Anemia
HIV/AIDS
VIH/SIDA
Memory Problems
Problemas de la memoria
Sleep Apnea / Snoring
Apnea del sueño /ronca
Allergies (Soy, Propofol)
Alergias
DOES
NOT
APPLY
(NO
APLICA)
MYSELF
(LA
SUFRO)
FAMILY
(HAY EN
MI
FAMILIA)
PHYSICAN’S NOTES

Please provide any explanation for any items for which you checked ‘myself”:
Por favor, explique cualquier enfermedad en la que haya marcado “la sufro”:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Please list any surgical procedures you have had (including plastic surgery) along with the approximate date:
Por favor, enumere todos los procedimientos quirurgicos a los que se haya sometido (incluyendo cirugia plastica); incluyendo la fecha aproximada:
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__________________________________________________________________________________________

Please list ALL medications (prescription and/or over the counter) you are currently taking and for what condition:
Por favor, enumere TODOS los medicamentos (con o sin receta) que actualmente está tomando y para que son:
Medication
For What Condition?
Dose (mg)
Times Per Day
Medicamento
Para Que?
Dosis (mg)
Veces Al Dia

Please list ALL supplements (including vitamins, herbs, nutritional supplements, appetite suppressants, aspirin, herbal
teas, etc.) you are currently taking: (List all): Por favor, enumere TODOS los suplementos (vitaminas, hierbas, suplementos
nutricionales, supresores del apetito, aspirina, te de hierbas, etc.) que actualmente esta tomando: (Enumere todo):
Supplement
For What Condition?
Dose (mg)
Times Per Day
Suplemento
Para Que?
Dosis (mg)
Veces Al Dia

Are you allergic to any medication(s) or sensitive to any substance(s)? ____________________________________
Es alergico a algun medicamento o tiene sensibilidad a alguna substancia?

Please describe ANY CURRENT recreational drug use: ________________________________________________
Por favor, describa CUALQUIER uso ACTUAL de drogas recreacionales:

Do you Smoke____No ____ Yes
Fuma?
• If YES, how many packs per day? ____
Si su respuesta es “si’ diga cuantas cajetilas al dia?
• If NO, have you ever smoked? Yes___ No___ If Yes, when did you quit? ____
Si su respuesta es ‘no”, alguna vez has fumado? Cuando dejaste de fumar?
• How often do you use alcohol?
( ) Daily
( )Weekly
Diario
Semanal
Cada cuanto usted consume alcohol?
• Are you currently receiving: ( ) Radiation Therapy? Yes____ No____ or
Está actualmente recibiendo:
Radioterapia
( )Occasionally ( ) Never
Ocasionalmente
Nunca
( ) Chemotherapy? Yes____No____
Quimioterapia
• If yes, for what? __________________________________________________________________________________
Si su respuesta es “Si”, Para que?
Patients Initial (Inicial del paciente)
______
M.A. Initial (Inicial M.A.) ________