ASQ: Cuestionario de 24 Meses

(• ASQ·3J Ages & Stages
Questionnaires®
~
2
c~·;;;·i·~ ~;;i~ de
24meses
Favor de proveer los siguientes datos. AI completar este formulario, use solamente
una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de molde.
:~~~:s::~~r~o~e complete
IIIIIIIII
D
D
M
M
A
A
A
A
Informacion del nino/a
ln icial de su
segundo nombre:
Nombre del nino/a:
I I I
I
I I
I
I
I
I
I
I
I I I
I
n
Fecha de nacimiento del nino/a:
D
M
M
A
A
A
r----r-11-:r--1---.-1. . :- -,.-11--.--1--.-1
1-----.-1-r-1_,---,----.--,--1 -,----,
1 I
.,.----,1
Sexo del nino/ a:
IIIIIIIII
D
Apellido(s) del nino/a:
0
Masculine
0
Femenino
A
Informacion de Ia persona que esta llenando este cuestionario
lnicial de su
segundo nombre:
Nombre:
D
Ir---T'1--r-1
" -,----rl1--.-1-.-I,. ----,--11----.-1----1li---r-1----.-1-,----,1I
Direcci6n:
Apellido(s):
lr--.-1-T-1.--.-1I-.-I-,--,11---.1--.--1.--.-1I-.I -.----.1--.-1--,---,1I
Parent esco con el niiio/a:
I I I I I I I I I
I
I I I
I
I I I I I 0
Padre/ madre
0
Abuelo/a u
otro pariente
o0
0
Tutor
Madre/ padre
de acogida
o .
Maestro/ a
Otro/ a.
OJ
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Pais:
# de telefono de casa:
I I I
I
I
I I I
I I I I I I
I
I I I I I I
~~upcr~~~~~la~ asistent e
c______ _ ____,
Estado/Provincia :
Ciudad:
0
C6digo postal:
1111111
Otro # de telefono:
I
I I I
I
II,--,-1----r--1-.---.11-r-1-,---,11-.-1~
I I
Su direcci6n electr6nica:
Los nombres de las personas que le estan ayudando a llenar este cuestiona rio :
# de identificaci6n del nino/a:
INFORMACION DEL PROGRAMA
I I I I I I I I I I I I I I I I I I
# de identificaci6n de l programa:
I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Nombre del programa:
I I
I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
E102240100
Ages & Stages Questionnaires® in Spanish, Third Edition (ASQ-3T"' Span ish), Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Pub lishing Co . All rights reserved . Todos los derechos reservados.
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Cuestionario de
24 meses
23 meses 0 dlas a
25 meses 15 dlas
En las siguientes paginas Ud. encontrara una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los niiios.
Puede ser que su nino/a ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavia no haya realizado otras. Despues de leer
cada pregunta, per favor marque Ia respuesta que indique si su niiio/a hace Ia actividad regularmente, a veces, o todavia no.
Puntos que hay que recordar:
Notas:
1!1
Asegurese de intentar cada actividad con su nino/ a antes
de contestar las preguntas.
1!1
Complete el cuestionario haciendo las actividades con su
nino/ a como si fueran un juego divertido .
1!1
1!1
Asegurese de que su nino/a haya descansado y comido.
Por favor, devue lva este cuestio nario antes de esta fecha:
A esta edad, muchos niiios no cooperan cuando se les pide hacer cosas. Ouizas Ud . tenga que intentar hacer las actividades mas de
una vez con su niiio/ a. Si es posible, intente hacer las actividades cuando su nino/ a tenga buena disposicion. Si su nino/ a puede hacer
Ia actividad, perc se niega a hacerla, marque "si" en Ia pregunta .
COMUNICACION
51
A VEC ES
TODAVIANO
1. Sin enseiiarle primero, wuede seiialar con el dedo e l d ibujo correcto
cuando Ud . le dice, "Enseiiame donde esta el gatito", ole pregunta,
"LD6nde esta e l perro?" (Sola mente tiene que identificar un dibujo
correctamente.)
0
0
0
2. Llm ita su nina una oracion de dos palabras? Por ejemplo, cuando Ud.
dice "Mama juega ", "Papa come", o "LQue es?", rep ite ella Ia misma
frase? (Marque "s{" aun si sus palabras sean difrciles de entender.)
0
0
0
3. Sin darle pistas senalandole o usando gestos, LPUede su niiio seguir al
menos tres de las siguientes instrucciones?
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4.
0
a . "Pen el ju guete en Ia
mesa" .
0
0
b. "Cierra Ia puerta" .
c.
"Traeme una toalla" .
0
0
0
d . "Busca tu abrigo".
e . "Dame Ia mane ".
f.
"Agarra tu libro".
Si Ud. senala un dibujo de una pelota (gatito, vase, gorro, etc.) y le pregunta
a su nina "Lque es?", LPUede identificar y nombrar al me nos un dibujo?
5. LPuede decir dos o tres palabras juntas que representen ideas d iferentes, como : "Veo perro" , "Mama !I ega casa " , o "LSe fue gatito"?
(No cuente las combinaciones de palabras que expresen una sola idea
como "se acab6", "esta b ien ", y "(_que es ?") Escriba un ejemplo de
una combinacion de palabras que d ice su nino :
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Ages & Stages Questionnaire s® in Spa nish, Third Edition (ASQ-3™ Spa nish), Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All righ ts reserve d. Todos los derechos reservados.
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feiAS()-3J
Cuestionario de 24 meses pagina 4 de 7
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MOTORA FINA
51
A VECES
TODAVIANO
1.
Normalmente, Lpuede su nino meterse Ia cucha ra en Ia boca sin que se
le caiga Ia comida?
0
0
0
2.
LSabe darle Ia vuelta a las hojas de un libra sin ayuda? (Tal vez pase
mas de una hoja a /a vez.)
0
0
0
3.
LRota (gira) Ia mana su nina al intentar abrir una puerta, darle cuerda a
un juguete, jugar con un trompo, o poner y quitar una tapa de un
frasco?
0
0
0
4.
LSu nino prende y apaga interruptores (como el de Ia luz)?
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. LPuede su nina poner siete cubitos o juguetes uno sabre otro sin
ayuda? (Tambien puede usar carretes de hilo, cajitas, o juguetes que
midan aproximadamente 1 pulgada, o 3 centimetres.)
6.
LSabe meter un cordon (o agujeta) por el agujero
de objetos pequenos como cuentas de madera,
sopa de macarrones o de rueditas, o por los
agujeros de los zapatos?
TOTAL EN MOTORA FINA
RESOLUCION DE PROBLEMAS
l
51
A VECES
TODAVIA NO
0
0
0
Marque " si"
1.
Despues de observarlo/l a a Ud. d ibujar una lfnea de
arriba a abajo usando una crayola (o pluma o lapiz),
LSU nino intenta d ibujar una lfnea recta en cua/quier
direcci6n en Ia hoja de papel? (Marque "todavia no "
si su niiio hace rayas o garabatos de un /ado para
otro. )
::=-~
_
f h.
"-
Marque "todavia no "
~c~
2.
Despues de dejar caer una migaja o un Cheerio (cerea l de desayuno)
en una pequena botella transparente, LPOne Ia botel la al reves para
sacarlo? (No le muestre como hacerlo.) (Puede usar una bote//a de refresco o un biber6n.)
0
0
0
3.
LSu nina juega con objetos imaginandose que son otras casas? Par
ejemplo , LSe pone un vaso junto a Ia oreja jugando como si fuera un
telefono? LSe pone una caja en Ia cabeza como si fuera un gorro? LUsa
un cubito u otro juguete pequeno para revolver Ia comida?
0
0
0
4. LGuarda su nino las casas en el sitio aprop iado? Por ejemplo, LSabe
que sus juguetes deben estar en el estante, que su cobij a se pone en Ia
cama, y que los plates se ponen en Ia cocina?
0
0
0
5.
0
0
0
Si qu iere algo que no alcanza, Lbusca su nina una silla o una caja para
subirse encima y alcanzarlo (por ejemplo, para agarrar un juguete que
esta en el mostrador de Ia cocina o para "ayudarle" en Ia cocina)?
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Ages & Stages Questio nnaires® in Spanish, Th ird Edition (ASQ-3TM Spa nish), Squires & Bricker
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Cuestionario de
RESOLUCION DE PROBLEMAS
6.
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··········-······-··-····-··-·-···-··-·--··- ·············-·--·--··- ·············--··----··--···-
rcontinuacionJ
M ientras su nino lo/la observa, ponga cuatro
objetos, como unos cubos o unos carritos, en
~
lfnea recta. (_Lo/l a intenta imitar poniendo al menos
cuatro objetos en lfnea recta? (Tambi{m puede
usar carretes de hilo, unas cajitas, u otros juguetes.)
Sl
A VECES
TODAVIAN O
0
0
0
TOTAL EN RESO LUC !ON DE PROBLEMAS
SOCIO-INDIVIDUAL
Sl
A VECES
TODAVIANO
1.
(_Sabe su nino beber de un vaso y bajarlo nuevamente sin que se le
ca iga mucho del contenido?
0
0
0
2.
(_Lo/ la imita a Ud . su nina, haciendo las m ismas actividades que Ud.
hace, por ejemp lo limpiar algo que se le ha ca fdo, pasar Ia aspiradora,
afeitarse, o peinarse?
0
0
0
3.
(_Come con un tenedor?
4.
AI jugar con un animalito de peluche o con una muneca, (_lo mece, le
dade comer, le cambia los panales, lo acuesta, etc.?
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. (_Su nino empuja un carrito con ruedas, un cochecito de bebe, u otro
juguete con ruedas, evitando chocar con las cosas y sal iendose en reversa de un rincon si no puede girar?
6.
(_Su nina se refiere a sf misma d iciendo "yo" mas que su propio nombre? Por ejemplo, suele decir "yo lo hago" en Iugar de "Susana lo
hace" .
TOTAL EN SOC IO- INDIVIDUAL
OBSERVACIONES GENERALES
Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio despues de cada pregunta p ara hacer comentarios adicionales.
1.
(_Cree Ud . que su nino/a oye b ien? Si contesta "no", explique :
2.
(_Cree Ud . que su nino/a habla igual que los otros ninos de su edad? Si contesta
"no", expl ique:
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OBSERVACIONES GENERALES
Cuestionario de
(continuacion)
3.
(..Puede Ud. entender casi todo lo que dice su nino/a? Si con testa "no", explique:
4.
(..Cree Ud. que su niiio/a camina, corre, y trepa igual que los otros niiios de su edad?
Si con testa "no", explique:
5.
(..Tiene algun fami liar con historia de sorde ra o cualquier otro impedimenta auditive?
Si contesta "sf", explique:
6.
(..Tiene Ud. alguna preocupacion sobre Ia vision de su niiio/a? Si contesta "sf",
explique:
7.
(..Ha ten ido su niiio/a algun problema de salud en los ultimos meses? Si contesta
"sf", explique:
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Os1
Os1
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Cuestionario de
OBSERVACIONES GENERALES
rcontinuacionJ
8.
i_Tiene alguna preocupaci6n sobre el comportamiento de su nino/a? Si contesta "sf",
expl ique:
9.
i_Le preocupa algun aspecto del desarrollo de su nino/ a? Si contesta "sf", explique:
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