Revisión 9/8/2016 Fecha: Persona que está completando el

Revisión 9/8/2016 Fecha: Persona que está completando el

Clínica Clifford Beers
FORMULARIO DE CONSULTA
Fecha:
Nombre del joven/niño
Apellido del joven/niño
Fecha de nac.:
Sexo:
M/
F/
NB
Sección A: Datos de derivación
Persona que está completando el formulario:
del DCF
Otra
Madre/padre
Otro pariente adulto
Madre/padre de tránsito
Trabajador
Niño/adolescente
_______________________________
Fuente de derivación: ¿Quién le dijo que se comunicara con
Clifford Beers?
Usted mismo/un
familiar
Defensor familiar
Escuela
Infoline 211
Otro programa de
la agencia
Otro proveedor
comunitario
ED
CTBHP/Seguro
Régimen de libertad
condicional/ tribunal
DCF
Hospital psiquiátrico
Centro de cuidados
grupal
¿Cuál es la relación del niño con el adulto a cargo de
su cuidado?
Madre/padre de
tránsito
Caso de detención
Policía
Médico
Comunidad/ grupo
de apoyo
Otro organismo
estatal
Madre biológica
Padre biológico
Madre de tránsito
Padre de tránsito
Hermana
Hermano
Abuela
Abuelo
Tía
Tío
Primo/a
Pariente
lejano
Personal de
un centro
Es el mismo
solicitante
Madrastra
Padrastro
Madre adoptiva
Padre adoptivo
Pareja
Custodia
compartida
La relación de la
persona a cargo no
es la misma para
todos los niños que
recibirán el servicio
Sección B: Declaración de custodia legal La Clínica Clifford Beers es una agencia que se compromete a promover y proteger la salud
mental y de comportamiento de los niños y las familias con quienes trabaja. Le solicitamos que firme a continuación para informarnos quién
tiene derecho legal a recibir los servicios por este niño.
Sí, yo soy la persona a cargo de la custodia legal de este niño y soy libre de tomar cualquier decisión médica respecto de él/ella.
Firma de la persona que está completando el formulario
Fecha
¿El niño tiene algún otro tutor legal?
No, mi hijo no tiene otro tutor legal.
Sí, el otro tutor legal de mi hijo es:
No. de contacto ________________
¿El DCF está trabajando con su familia?
No
No/régimen de libertad
condicional
No-Otro tribunal implicado
Programa de servicio
voluntario
FWSN - en el hogar
Si corresponde, ingrese el nombre y
FWSN - fuera del hogar
Justicia juvenil
(delincuencia)/compromiso
Compromiso doble (JJ y
CPS)
Sistema de respuesta
diferencial (DRS)
Servicios de protección
infantil - en el hogar
Servicios de protección
infantil - fuera del hogar
Anulación de derechos
parentales
el número de teléfono de su
trabajador del DCF
Sección C: Determinación inicial de elegibilidad para el programa TANF
¿La madre/padre o persona a cargo del cuidado el menor es pariente de un menor que reside en el hogar?
S/
N
¿Actualmente la familia reúne los requisitos para formar parte de Medicaid, HUSKY, el Programa Asistencial de Nutrición
Suplementaria (antiguamente el Programa de Cupones para Alimentos), asistencia en efectivo o asistencia de cuidados
infantiles?
Ingreso anual del grupo familiar
S/
N
$
Sección D: Composición de la familia: Enumere a los demás miembros de la familia (sin incluir al niño que figura más
arriba)
Nombre y
relación con el niño que
figura más arriba:
Fecha de
nac.:
Sexo
Escuela y grado o
lugar de empleo
En el
hogar
Etnia
Discap
acidad
2
M/F
S/N
S/N
3
M/F
S/N
S/N
4
M/F
S/N
S/N
5
M/F
S/N
S/N
6
M/F
S/N
S/N
7
M/F
S/N
S/N
Revisión 9/8/2016
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Clínica Clifford Beers
FORMULARIO DE CONSULTA
Iniciales del niño
Fecha de nac.:
Sección E: Datos demográficos del cliente: Complete los siguientes datos
¿Cuánto hace que el niño vive
en los Estados Unidos?
Menos de 1 año
De 1 a 3 años
De 4 a 7 años
más de 7 años
Toda la vida
¿En qué lugar reside el cliente?
Residencia privada
Hogar de tránsito de TFC
(con licencia privada)
Hogar de tránsito de DCF
Hogar grupal
Residencia de emergencia
Centro de tratamiento
residencial
Hospital psiquiátrico
Cárcel/instituto correccional
Sin hogar/refugio
¿El cliente es de origen hispano? (marque una opción)
No, no es de origen hispano, latino ni
Sí: Mexicano
español
Sí: Puertortorriqueño
Sí, es de origen hispano/latino
¿Cuál es la raza del cliente? (marque todas las opciones que corresponden)
Nativo americano o de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Hawaiano o Isleño del Pacífico
Vivienda de transición
Dormitorio universitario
Apartamento corporativo
Hospital médico
Residencia militar
Sí: Cubano
Sí: Sudamericano o centroamericano
Blanco
Otro ______________
Sección F: Necesidades básicas: Nos interesa trabajar junto con usted para coordinar servicios comunitarios, y nos gustaría
comprender sus necesidades básicas para determinar si podemos ayudarlo a ponerse en contacto con recursos y servicios disponibles en
la comunidad.
1. Durante los últimos 12 meses, ¿hubo algún momento en que no haya podido costear el monto total de su alquiler
No
Sí
o hipoteca?
2. Durante los últimos 12 meses, ¿su familia ha contado con el alimento suficiente para comer todos los días?
No
Sí
3. ¿Le interesa un tratamiento para la salud emocional, física o del comportamiento de su hijo o de otro niño?
No
Sí
4. ¿Cuenta con un transporte confiable para que todos los miembros de su grupo familiar pueda llegar en horario a la
escuela y/o el trabajo?
No
Sí
5 Si tiene una relación agresiva, ¿tiene algún lugar a donde ir si necesita ayuda?
Marque esta opción si no tiene una relación agresiva.
No
Sí
6. Durante los últimos 12 meses, ¿ha habido algún momento en el que un miembro de su grupo familiar necesitó
atención médica pero no acudió debido a problemas financieros, de seguro o de transporte?
No
Sí
7. Durante los últimos 12 meses, ¿hubo algún momento en que no haya podido costear el monto total de su factura
de gas, combustible, luz o teléfono?
No
Sí
De ser así, ¿por qué?
___________________________________________________________________________________
¿Existe otro servicio que podría resultarle útil a usted y a su familia?
No
Sí
Algunas opciones pueden incluir:
Servicios para otros niños
Servicios para adultos
Apoyo escolar
Ayuda con problemas de vivienda
Ayuda con las necesidades básicas
_________________________________________________________
Revisión 9/8/2016
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Derivaciones para otros servicios
Otra cosa:
Clínica Clifford Beers
FORMULARIO DE CONSULTA
Iniciales del niño
Fecha de nac.:
Sección G: Evaluación de trauma del estado de Connecticut (informe del acompañante): Complete las siguientes
preguntas según lo que sepa de las experiencias traumáticas que haya tenido su hijo:
EVENTOS: Algunas personas sufren hechos atemorizantes o muy angustiantes. Estos hechos pueden afectar nuestro modo
de pensar, nuestras emociones y lo que hacemos. Si responde "si" a alguna de las siguientes preguntas, marque el/los
evento(s de la pregunta que se aplique/n a su hijo.
1.
¿Su hijo ha visto a personas empujarse, golpearse, arrojarse cosas, apuñalarse, dispararse o intentar
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
hacerse daño?
2.
¿Alguna vez alguien lastimó realmente a su hijo? ¿Alguien le pegó, lo golpeó o lo pateó con puños,
cinturones u otros objetos, o intentó dispararle o apuñalarlo?
3.
¿Alguien tocó las partes de su cuerpo que cubren los trajes de baño de modo que usted o su hijo se
hayan sentido incómodos? ¿O alguien obligó a su hijo que lo tocase en las partes del cuerpo que cubren
los trajes de baño?
4.
¿Su hijo ha sufrido separaciones traumáticas o ha pasado por varios hogares?
5.
¿Alguna de las personas a cargo del cuidado de su hijo ha estado presa recientemente (dentro de los
últimos 30 días)?
6.
¿Le ha sucedido alguna otra cosa angustiante o atemorizante a su hijo (la muerte de un ser querido, la
separación de un ser querido, quedarse solo durante mucho tiempo, no haber tenido lo suficiente para
comer, un accidente o una enfermedad grabe, una mordida de perro, agresión escolar)?
¿Qué le sucedió? ________________________________________________________________________
REACCIONES: Algunos hechos atemorizantes o angustiantes pueden afectar nuestro modo de pensar, nuestras emociones
y nuestra manera de actuar. Las siguientes preguntas tratan sobre el modo en que su hijo ha pensado o se ha sentido
últimamente. ¿Con qué frecuencia sucedieron los siguientes hechos durante los últimos 30 días?
7.
Sensaciones físicas fuertes al recordar algo que sucedió (sudor,
Nunca/Casi nunca
aceleración del corazón, náuseas).
1/2 veces por semana
1/2 veces por mes
Más de 3 veces
por semana
8.
¿Ha intentado alejarse de las personas, lugares o cosas que le recuerdan
Nunca/Casi nunca
algo que sucedió?
1/2 veces por semana
¿Le cuesta sentirse feliz?
Nunca/Casi nunca
1/2 veces por mes
Más de 3 veces
por semana
9.
1/2 veces por mes
1/2 veces por semana
Más de 3 veces
por semana
10. ¿Le cuesta dormir?
Nunca/Casi nunca
1/2 veces por mes
1/2 veces por semana
Más de 3 veces
por semana
11. ¿Le cuesta concentrarse o prestar atención?
Nunca/Casi nunca
1/2 veces por mes
1/2 veces por semana
Más de 3 veces
por semana
12. ¿Se siente solo y no siente cercanía con las personas que lo rodean?
Nunca/Casi nunca
1/2 veces por mes
1/2 veces por semana
Más de 3 veces
por semana
Muchas gracias por completar este formulario. Su médico de entrada se comunicará con usted para realizar el
seguimiento de los elementos a los cuales haya respondido "Sí".
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