Solicitud De Membresía

Solicitud De Membresía
YMCA OF SAN DIEGO COUNTY
Member ID Number: ___________________________________
INFORMACIO DEL MIEMBRO PRIMARIO
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
H/M
Domicilio
Numero de Apartamento o PO Box
Ciudad
Estado
Teléfono de Casa
Teléfono Celular
Correo Electrónico
INFORMACION
EN CASO DE
EMERGENCIA
Nombre
Relación
Teléfono
MIEMBROS DE LA FAMILIA (PRIMER NOMBRE, APPELIDO)
1 Nombre
2
Nombre
3
Nombre
4
Nombre
5
Nombre
6
Nombre
Código Postal
Fecha de Nacimiento
H/M
Autorización de Retiro Bancario: Yo autorizo / Nosotros autorizamos a el YMCA del Condado de San Diego, de aquí en adelante llamada YMCA a iniciar retiros
al banco indicado abajo, y que de aquí en adelante será llamado el BANCO, a retirar las cantidades correspondientes de mi cuenta (cuenta de cheques que se
indica a continuación).
_____________
Iniciales
_____________
Iniciales
_____________
Iniciales
Cuenta de Cheques
Tarjeta de Crédito
Esta autoridad permanecerá en completo efecto hasta que el YMCA haya recibido notificación por escrito 10 días previos a la fecha de
transferencia.
Entiendo que los retiros bancarios ocurren el 10 o 25 para las cuentas bancarias y el 15 para las tarjeta de crédito, y que es mi responsabilidad de
verificar mi estado de cuenta mensual y reportear cualquier discrepancia inmediatamente al departamento de membresías. A $10 service fee will be
applied for all returned payments.
_____________
Entiendo que por un cobro de $10 por mes, mi membresía de YMCA se puede "detener" en caso de vacación. La notificación por escrito debe ser
Iniciales
sometida 10 días antes de la fecha de retiro.
_____________ Entiendo que no se dan rembolsos.
Iniciales
Entiendo que debo traer mi tarjeta de membresía cada vez que yo visite el YMCA. El reemplazo de las tarjetas son $10 si es perdida.
_____________
Iniciales
_____________ E leído y entiendo el Codigo de Conducta del YMCA y estoy de acuerdo en seguir las reglas mientras participo en el YMCA. Como el miembro
primario, soy responsable de retransmitir estas reglas a las otras personas en la membresía.
Iniciales
Firma de Adulto ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha
____________________________________________________________
FOR OFFICIAL USE ONLY:
Date: ___________________________________________
Membership Type:
Payment Plan:
STUDENT
ATS-Checking
Staff Signature: _________________________________________________________________________ Promotion: _____________________________________________________________
ADULT
FAMILY 1
ATS-Credit
FAMILY 2
Annual
SENIOR
Semi-Annual
PLUS
Quarterly
PALOMAR FAMILY YMCA 1050 North Broadway, Escondido, CA 92026 (P) 760 745 7490 (F) 760 745 7942
La Campaña Anual del Palomar Family YMCA aumenta fondos por donaciones para apoyar nuestros Programas de Community Outreach.
Sí, quiero hacer una donación a la Campaña Anual de Palomar Family YMCA.
Por favor agregue $___________ a mi retiro bancario mensual (Nota: Un retiro mensual de $10 = una donación de $120 para el año, que mandará a un niño al
campamento del verano).
Quiero hacer un donativo antiguo de $______________ para ser pagado el _____________ (envíeme por favor una cuenta).
¿COMO SE ENTERO USTED DE ESTE YMCA? (Verifique por favor el método primario)
Por Correo
Pagina de Internet
Manejando
Pase de Visitante
Palabra
Tienda
Referido Por Miembro
Miembro Previamente
Cartelera
OPCIONAL: PROPORCIONAR LA INFORMACION SIGUIENTE AYUDA EL YMCA A ENCONTRAR REQUISITOS DE COBERTURA
Años en la Comunidad
Ingresos de la Casa
Origen étnico
Estado civil
Posee/renta
Anualmente
Transporte Publico
Escuela
Otra Forma
Idioma primario
Comunicado De Sucursal- Reglas/Renuncia para los Jóvenes del YMCA (Menores de Edad)
Nombre de (los) Menor(es) ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Yo, el padre / persona responsable de la custodia legal-guardián del menor mencionado anteriormente, doy permiso para que el menor participe en todos los
programas de la YMCA. El menor está física y mentalmente preparado para participar en todas las actividades descritas en el anuncio de este programa. En
consideración de haber permitido al menor mencionado el entrar a cualquier sucursal de la YMCA del Condado de San Diego (“YMCA”) para observación, uso
de las instalaciones y/ o participar en cualquier programa, Yo, en mi nombre (como padre, guardián, entrenador, ayudante, espectador o participante) declaro
que:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reconozco que (i) he leído este documento, (ii) he inspeccionado las instalaciones de la YMCA, (iii) los acepto como seguros y razonablemente
adecuados para los propósitos con que fueron hechos, y (iv) voluntariamente firmo este documento.
Libero a la YMCA, sus directores, oficiales, empleados y voluntarios (colectivamente “liberados”) de toda responsabilidad para mí por cualquier
pérdida o daño a la propiedad o lesión o muerte a mi persona cuando sea causado por los “liberados” y esté cerca o en cualquier sucursal de la
YMCA.
Convengo en no demandar a los “liberados” por cualquier pérdida, responsabilidad, daño o muerte descrita anteriormente e indemnizaré sin daño a
los “liberados” y cada uno de ellos de cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo en el que ellos pudieran incurrir debido a mi presencia
dentro, sobre o cerca de la sucursal de la YMCA; ya sea causado por negligencia de los “liberados” de otra manera.
Asumo toda la responsabilidad por cualquier riesgo, herida, muerte o daño a la propiedad debido a la negligencia de los “liberados” o de otra
manera.
Autorizo a la YMCA como agente del suscrito, y doy mi consentimiento con respecto al menor mencionado para que sea examinado con Rayos X,
sea tratado en forma médica, dental o anestésicamente, sea valorado en diagnóstico quirúrgico, así como que sea atendido con cuidados
hospitalarios en caso de ser necesario, que le den atención médica bajo el cuidado y la supervisión de cualquier médico o cirujano con licencia bajo
el amparo del Acto de Práctica Médica de California (California Medical Practice Act) del personal de cualquier hospital en el que sea diagnosticado
o tratado, ya sea en el consultorio del médico o en el hospital. Yo entiendo que la YMCA no es responsable por los costos derivados de atención
médica.
Doy al YMCA del Condado de San Diego a utilizar cualquier imagen o la semejanza de mí, o de una imagen o la semejanza de mis niños, en los
materiales generales de publicidad y campaña de YMCA. La intención de este documento es ancho e inclusivo como es permitido por las leyes del
Estado de California; si cualquier porción es tenida de esto a inválido, yo concuerdo que el balance continuará en efecto. También comprendo que el
YMCA no provee seguro de accidente ni seguro médico. A mi conocimiento yo estoy bien de salud y utilizo estas facilidades en mi propio riesgo. El
reemplazo de las tarjetas cuesta $10 si mi tarjeta es perdida. Comprendo que no hay reembolsos dados para las Membresías de Juventud.
Firma del Padre o Guardián _________________________________________________________________________________________________ Fecha _____________________________________________________
Comunicado De Sucursal- Reglas/Renuncia para los Adultos del YMCA
En consideración de haber permitido al menor mencionado el entrar a cualquier sucursal de la YMCA del Condado de San Diego (“YMCA”) para observación,
uso de las instalaciones y/ o participar en cualquier programa, Yo, en mi nombre (como padre, guardián, entrenador, ayudante, espectador o participante)
declaro que:
1. Reconozco que (i) he leído este documento, (ii) he inspeccionado las instalaciones de la YMCA, (iii) los acepto como seguros y razonablemente
adecuados para los propósitos con que fueron hechos, y (iv) voluntariamente firmo este documento.
2. Libero a la YMCA, sus directores, oficiales, empleados y voluntarios (colectivamente “liberados”) de toda responsabilidad para mí por cualquier
pérdida o daño a la propiedad o lesión o muerte a mi persona cuando sea causado por los “liberados” y esté cerca o en cualquier sucursal de la
YMCA.
3. Asumo toda la responsabilidad por cualquier riesgo, herida, muerte o daño a la propiedad debido a la negligencia de los “liberados” o de otra
manera.
4. Asumo toda la responsabilidad por cualquier riesgo, herida, muerte o daño a la propiedad debido a la negligencia de los “liberados” o de otra
manera.
5. Doy al YMCA del Condado de San Diego a utilizar cualquier imagen o la semejanza de mí, o de una imagen o la semejanza de mis niños, en los
materiales generales de publicidad y campaña de YMCA. La intención de este documento es ancho e inclusivo como es permitido por las leyes del
Estado de California; si cualquier porción es tenida de esto a inválido, yo concuerdo que el balance continuará en efecto. También comprendo que el
YMCA no provee seguro de accidente ni seguro médico. A mi conocimiento yo estoy bien de salud y utilizo estas facilidades en mi propio riesgo. El
reemplazo de las tarjetas cuesta $10 si mi tarjeta es perdida.
Firma de Adulto ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha _____________________________________________________________
Firma de Adulto ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha _____________________________________________________________