new medicaid consent 08 form-4

REGION IX EDUCATION COOPERATIVE
1400 SUDDERTH DR
RUIDOSO, NM 88345
575-257-2368
IEP/IFSP MEDICAID CONSENT FORM
DEAR PARENT (ESTIMADOS PADRES)
Your child receives services from the school under an individualized education program (IEP) or individualized family service plan
(IFSP). The services listed below are eligible for funding under New Mexico’s Medicaid School-Based Services program. If your child is
eligible for Medicaid and you give your consent by signing this form on the next page, the district can receive Medicaid funds to help
cover the cost of providing those services. (Su hijo/a recibe servicios de la escuela bajo el programa de educacion individual (IEP) or plan de
servicio Individual de Familia (IFSP). Los servicios incluidos son elegibles para fundacion bajo el plan de Servicio Medico de Nuevo Mexico.
Si su hijo/a es elejible para Medical y da su consentimiento al firmar esta forma en la siguiente pagina, el distrito puede recivir fundacion para
ayudar a cubrir el gasto de proveer esos servicios).
Federal law requires the district to provide all services listed in the IEP or IFSP at no cost to the parents, regardless of whether you
choose to enroll your child in Medicaid. However, if your child is eligible for Medicaid and you allow the district to access those benefits
for the services listed below, the Medicaid funds will provide additional financial support for school health and health-related services for
the district’s children and youth. THIS WILL NOT RESULT IN ANY COST TO YOUR FAMILY OR AFFECT YOUR CHILD’S
MEDICAID STATUS. (La ley federal requiere que el distrito sostenga todos los servicios incluidos en el (Plan de Servicio Individual) o Plan de
Servicio Individual para la Familia a ningun costo para los padres, aunque usted decida inscriber a su hijo/a en Medicaid. Sin embargo, si su
hijo/a es eligible para Medicaid y usted permite que el distrito obtenga accesso a esos beneficios para los servicios incluidos, los fondos de
Medicaid proporcionara apoyo financiero para salud escolar y servicios relacionados con la salud para nino/as y jovenes del distrito. ESTO NO
RESULTARA A NINGUN GASTO PARA SU FAMILIA TAMPOCO AFECTARA SU ESTATUS CON MEDICAID).
The district wants to be sure you understand your options regarding your child’s Medicaid benefits. Please feel free to ask questions if
you need more information. If you agree to allow the district to use your child’s Medicaid benefits and provide the information from
your child’s education records that is needed to allow Medicaid use, please sign on the next page. The granting of this consent is
voluntary on your part and may be revoked at any time. (El distrito quiere asegurarse que usted comprenda sus opctiones con respeto a los
beneficios de Medicaid para su hijo/a. Favor de hacer preguntas si necesita mas informacion. Si usted esta de acuerdo en dejar que el distrito use
beneficios del Medicaid de su hijo/a y provee la informacion sobre documentos de educacion de su hijo/a que sean necesarios para el uso de
Medicaid, favor de firmar la siguiente pagina. El conceder de este consentimiento es voluntario de su parte y puede ser revocada a cualquier
hora).
SCHOOL DISTRICT (Distrito Escola)_______________________ EXCEPTIONALITY (Excepcionalidad)_______________________
STUDENT NAME (Nombre del Estudiante) _________________________________ SS#(De Seguro)_______________________________
DOB (Fecha de Nacimiento) _______________________
ADDRESS (Domicilio)_____________________________________________________________
PHONE (Telefono)_____________________________
PHYSICIAN'S NAME (Nombre del Medico)_______________________________________
TO THE PHYSICIAN: In order for the school district to seek Medicaid reimbursement for therapies this child is receiving at school, as
determined by the Individualized Education Program (IEP) Committee/ Individualized Family Service Plan (IFSP) Committee, your signature is
required on this document. (AL MEDICO: Para que el distrito escolar pueda obtener reembolso de Medicaid para terapias que este nino es
recibiendo en la escuela, como determinado por el Programa Individual de Educacion (IEP) Comite/Individualizado Plan de Servicio
para la Familia (IFSP), su firma es requerida en este documento).
# OF 15 MIN. UNITS PER WEEK DETERMINED NECESSARY BY IEP OR IFSP COMMITTEE
SERVICE FROM: ______________________ TO: __________
(Month/year)
(Month/year)
OCCUPATIONAL THERAPY/Terapia Ocupacional
15 MIN UNIT X
PHYSICAL THERAPY/Terapia Fisica
15 MIN UNIT X
SPEECH/ LANGUAGE THERAPY/Terapia del Habla/Lenguaje
15 MIN UNIT X
PSYCHOLOGICAL THERAPY/Terapia psicologica
15 MIN UNIT X
SOCIAL WORK/Trabajo Social
15 MIN UNIT X
NURSING SERVICES/Cuidado de Servicios
PROCEDURE/Procedimiento:
PHYSICIAN'S SIGNATURE: ______________________________________ DATE/Fecha: _______________
(Firma del Medico)
(Please return this form to the address above)
(Favor de regresar esta forma al domicilio de arriba.)
REC IX
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PARENT’S CONSENT FOR USE OF MEDICAID BENEFITS
AND RELEASE OF INFORMATION FROM EDUCATION RECORDS.
CONSENTIMIENTO DE PADRES PARA USO DE BENEFICIOS DE MEDICAID
Y CEDER INFORMACION DE ARCHIVOS DE EDUCACION.
STUDENT NAME_____________________________________ DOB______________________ SS#_________________________________
Your signature below will authorize the district to take the following actions: (Su firma abajo autorizara al distrito para
tomar las siguientes acciones)
1. access your child’s Medicaid benefits and receive Medicaid reimbursement for the services listed above; (Obtener
acceso a los beneficios de Medicaid de su hijo/a y recibir reembolso para los servicios apuntados).
2. release the information above to your child’s primary care physician (PCP) and release the IEP/IFSP and/or
diagnostic evaluation report for review if requested by the PCP to verify the services to be provided; and (Obtener la
informacion de arriba al medico de su hijo/a y proveer el IEP/IFSP y/p reported de evaluacion diagnostica para ser revisado si el
medico lo pide para verificar servicios proveidos; y)
3. send information from your child’s education records to the Medicaid agency regarding services provided to support
claims for reimbursement. (Mandar informacion de los archivos de educacion de su hijo/a a la agencia de Medicaid con
respecto a los servicios para apoyar el reembolso).
I hereby give my consent for the school district to take the actions described above regarding the services provided under
my child’s IEP or IFSP. I understand that the granting of this consent is voluntary on my part and may be revoked at
any time. (Yo por este medio doy mi consentimiento para que el distrito escolar tome las acciones describidas arriba de acuerdo
a los servicios proveidos bajo el IEP o IFSP de mi hijo/a. Yo comprendo que el reconocimiento es voluntario de mi parte y
puede ser revocado a cualquier tiempo).
PARENT'S SIGNATURE: ___________________________________________DATE: ______________
FIRMA DE PADRES:
FECHA:
Return this form with a copy of Medicaid card (if available)
Regrese esta forma con una copia de su Tarjeta de Medicaid (Si es possible)
REC IX
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