solicitud baja colegial - Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de

solicitud baja colegial - Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de

SOLICITUD DE BAJA COLEGIAL
ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE FISIOTERAPEUTAS
DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
D./Dña.____________________________________________________________
colegiado nº_______________________Con N.I.F.nº.______________________
EXPONE: Que deseo pasar a la situación de Baja en este Ilustre colegio por no estar en
la actualidad llevando a cabo los cometidos propios de la profesión de diplomado
universitario en Fisioterapia.
Que a fin de acreditar el no ejercicio de la profesión acompaño los siguientes documentos:
□ 1.- Declaración jurada o bajo mi responsabilidad de no estar ejerciendo los
cometidos propios de diplomado universitario en Fisioterapia. O estar ejerciendo la
profesión en otro país.
□ 2.- Certificado de Baja por Maternidad.
□ 3.- Certificado de Inscripción al INEM.
□ 4.- Certificado de Jubilación.
Me comprometo a la devolución del carnet de colegiado en el acto de
comunicación de baja.
SOLICITA que habiendo por admitido el presente escrito con los documentos adjuntos
se me declare en la situación de Baja en el Colegio, hasta tanto reanude el ejercicio de la
profesión, lo cual me comprometo a comunicar, en su caso, al Colegio.
En……………..………………..a………de……………………de 20
D./Dña. …………………………………………………………………….. colegiado nº ..............
DECLARA BAJO JURAMENTO/SU RESPONSABILIDAD
Que en la actualidad ha dejado de ejercer la profesión de Diplomado Universitario
en Fisioterapia por causa de .………………………………………………………………………….
Y para que conste y a los efectos de pasar a la situación de Baja en el Colegio
Oficial de Fisioterapeutas C.V. formulo la presente declaración.
En ………………….., a .……. de ………………. de 20
Fdo.- ...