formulario de verificación para personas que trabajan de manera

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P.O. Box 130
Denton, Texas 76202
Local: 940-382-5619
Línea Gratuita: 1-800-234-9306
Fax: 940-323-4394
www.dfwjobs.com
FORMULARIO DE VERIFICACIÓN PARA PERSONAS QUE
TRABAJAN DE MANERA AUTÓNOMA
INGRESOS Y GASTOS 1/22/16
Este formulario es para registrar los ingresos y gastos de los trabajadores autónomos DE LOS
ÚLTIMOS 3MESES y debe ser respaldado con copias de los recibos. Esta información es
confidencial y se utilizará solamente para determinar su elegibilidad para la asistencia del
cuidado infantil. No puede ser divulgada sin su consentimiento por escrito. Sin embargo, las
Workforce Solutions for North Central Texas puede ponerse en contacto con las fuentes que
se indican en este formulario para verificar la información.
Yo,
, proporciono esta declaración escrita de mis ingresos y
Nombre del Padre
gastos de mi
negocio para el período
Nombre/Tipo de Negocio
comenzando
y terminando
.
mes inicial
mes final
1. Anexo Completo I - Ingresos
Introduzca el ingreso total aquí: $
2. Anexo completo II - Gastos
Introduzca los gastos totales aquí:
3. Reste el Ingreso Total de los Gastos Totales
$
Introduzca el Ingreso Neto aquí: $
Entiendo que mis ingresos se dividirán por el Salario Mínimo Federal de $7.25 por hora para establecer
si reúno las horas de participación requeridas de 25 horas por semana para una familia de padre
soltero y 50 horas por semana para una familia con ambos padres, a menos que se pueda verificar las
horas de trabajo a través de otra documentación.
Ejemplo: Usted es padre soltero. Tiene un ingreso verificable de $896.00 por mes. Hay 4.33 semanas
en un mes. $896.00 (ingreso) ÷ $7.25 (salario mínimo) ÷ 4.33 (semanas por mes) = 28.5 horas a la
semana.
Comprendo que debo proporcionar una copia de mi declaración de impuestos más reciente con
un Schedule C o una declaración mecanografiada/manuscrita que explique por qué no tengo
una declaración de impuestos por mi negocio.
Certifico que la información proporcionada anteriormente representa todos los ingresos y gastos de mi
negocio durante los últimos tres meses.
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Firma del Padre
____________________
Fecha
No. de TWIST
Workforce Solutions for North Central Texas no hace cumplir la manutención infantil.
Workforce Solutions for North Central Texas es un empleador/programa de igualdad de oportunidades. Las ayudas y servicios auxiliares se
encuentran disponibles a pedido de las personas con discapacidad. Para obtener más información, visite www.dfwjobs.com.
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ANEXO I - INGRESO
Incluir TODAS las fuentes de ingreso de su negocio durante los últimos 3 meses. Adjuntar una copia de un
comprobante de recibo, cheque o depósito de cada fuente que se enumera a continuación. Escriba el número
en el comprobante de recibo, cheque o depósito que coincida con el número de la izquierda.
#
Fecha de
Recepción
Fuente (incluya el nombre y dirección del cliente)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Monto
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INGRESOS TOTALES
Certifico que los ingresos especificados anteriormente representan TODO el ingreso que recibí en mi
negocio durante los últimos tres meses. He aportado pruebas de que he recibido este ingreso.
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Firma del Padre
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Fecha
Haga copias adicionales de este formulario, según sea necesario para registrar TODOS los ingresos.
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ANEXO II - GASTOS (Adjuntar Recibos)
Incluir todos los gastos de su negocio durante los últimos 3 meses. Adjuntar una copia de un recibo/factura de
cada gasto especificado a continuación. Escribe la letra en el recibo/factura que coincida con la letra de la
izquierda.
#
Fecha de
Recepción
Fuente (incluya el nombre y dirección del cliente)
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
Monto
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$
$
$
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$
$
$
$
GASTOS TOTALES:
Certifico que los gastos especificados anteriormente representan los gastos de mi negocio en los últimos
tres meses. He aportado pruebas de estos gastos.
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Firma del Padre
_______________________
Fecha
Haga copias adicionales de este formulario, según sea necesario para registrar TODOS los ingresos.