“0” to EXTREMELY LOW INCOME - Community Action Partnership

“0” to EXTREMELY LOW INCOME - Community Action Partnership

Gastos Mensuales
(Monthly Expenses)
Community Action Partnership of Ramsey & Washington Counties
Energy Assistance Program
450 Syndicate Street North, Suite 122, St Paul, MN 55104
651-645-6470 – Office
651-603-5984 – Fax
www.caprw.org
Nombre del solicitante: ___________________________________________
Numero de caso: __________________
Dirección: _____________________________________________________
Número de Teléfono: _____________________
Su aplicación para Asistencia de Energía no mostro suficiente ingreso para pagar sus gastos mensuales. Favor
de completar este formulario para explicarnos como sus gastos han sido pagados en estos tres meses: _________________________________
IMPORTANTE: Su aplicación puede ser negada si usted no completa este formulario.
Enliste sus gastos mensuales: complete las preguntas que aplica a su situación
Cuenta
Cantidad Mensual
Cuenta
Cantidad Mensual
Cuenta
Cantidad Mensual
Renta/Hipoteca
$
Teléfono/Celular
$
Gasolina
$
Comida
$
Cable / Internet
$
Artículos
Personales
$
Calefacción /
Electricidad
$
Pago de
Auto/Seguro
$
Otros gastos
$
/$
/$
¿Cómo ha pagado usted sus cuentas mensuales? Utilice la parte de atrás de la página si necesita más espacio
Si un amigo o familiar le está ayudando a pagar sus cuentas, enliste su(s) nombre(s) y número(s) de teléfono: Utilice la parte de atrás de
la página si necesita más espacio
Nombre Completo
Dirección
Circule
Uno
Número de Teléfono
regalo /
préstamo
regalo /
préstamo
¿Vive usted con un amigo o familiar?
 Sí  No
Cantidad
Mensual
$
$
En caso afirmativo, enliste el nombre y número de teléfono:
¿Durante los meses indicados arriba, alguien en su hogar tuvo fuentes de ingreso que no pensó reportar?
Marque lo que corresponda y envié pruebas con este formulario si usted
no nos ha proporcionado copias
 Trabajo de tiempo completo
 Trabajo de medio tiempo
 Empleo por cuenta propia
 Ingreso de Rentas
 Desempleo
 Compensación al Trabajador
 Programa de Gobierno/Condado
 Ingresos del Seguro Social/SSI/ Beneficios de Seguro
 Pago de Anualidad
 Pensión
 Pagos de Tribu
 Trabajo por pago en efectivo (Ingreso regular)
Marque lo que le corresponda (no se requiere pruebas)
 Asistencia de Emergencia o de Vivienda
 Soporte Infantil
 Crédito por Ingreso Ganado
 Préstamo por Garantía Hipotecaria
 Otros Prestamos
 Soporte Infantil
 Otro __________________
 Ahorros
 Otros prestamos
 tarjetas de crédito
Se consideran como ingresos los pagos efectuados por otras personas para proveer soporte regular para su hogar.
Al firmar este formulario, yo afirmo que toda la información proveída es correcta y cierta. Yo doy permiso a mi Proveedor de Servicio
EAP local para verificar esta información. Sé que puedo estar sujeto/a a cargos civiles o criminales bajo la ley federal o estatal por
intencionalmente proporcionar información falsa o fraudulenta.
Firma del Aplicante: _____________________________________________
FFY2015 EAP Policy Manual
Chapter 5 Appendix 5E
Fecha: ________________________
Verification of Income & Expenses Form
Revised 10/2014