Lafene Health Center Tuberculosis (TB) Risk Questionnaire

Lafene Health Center Tuberculosis (TB) Risk Questionnaire

Lafene Health Center Tuberculosis (TB) Risk Questionnaire
Lafene Centro Medico: Questionário sustantivo de Tuberculosis (TB)
Last Name (Apellido)
First Name (Nombre)
Month, Day and Year you arrived in the U.S.A. (Mes, Día y años en que llegó EE. UU.):
___ /
Mes
__ /______
Día
Año
Country of Birth (País de Nacimiento):
Countries in which you have spent over 3 months (Países en que han pasado más de 3 meses):
______________________________________________________________________________________________
Dates you were in these countries (Fechas en las que se encontraban en esos países):
________________________________________________________
WID # (student ID) (Número de Estudiante):
Date of Birth (Fecha de nacimiento):
Sex (circle one) (Sexo-marque uno) :
Age (Edad):
Male (Sexo Masculino)
Female (Sexo femenino)
Race (check one) (Raza – marque uno): Caucasian/non-Hispanic (Caucasiano – Blanco)
Hispanic (Hispano)
Black/African (Negro/Africano)
Asian (Asiátieo)
MidEastern (De oriente Medio) ____
Native Hawaiian/other Pacific Islander (Nativo de Hawai/Otras isles del pacifico)
American Indian/Alaskan Native (Indio Americano/ Nativo de Alaska)
Other (Otro)
Local Address (Dirección Local):
Local phone number (Número de teléfono local):
_______________________
Email address (Dirección de correo electrónico) :
Number of people in Manhattan residence (Numero de personas en su residencia en Manhattan):
Ages (if children) (Edades – si, son niños):
Dept. of Study/Major Professor (Departamento de Estudio/ Especialidad de Estudio):
List any long term illnesses or current medications (Indica alguna enfermedad (a largo pazo) o
medicamentos):
__
This box is for office use only. (Esta caja es para el uso de la oficina solamente.)
PPD Skin Test:
Date Given
Method
Date Read
Measure (mm.)
Signature
_______________________________________________________________________________________________
INTERferon blood assay:
Date Drawn_____________
□ Positive
□ Negative □ Indeterminate
Comments:_____________________________________________________________________________________
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Name – Last (Apellido) First (Nombre)
Middle (Segundo Nombre)
WID# (Numero de Estudiante)
pp 1/7/13 tb questionnaire – no ins, numbered spanish.doc
DIRECTIONS: Circle Y for yes or N for no. (Instrucciones: Marque Y para Sí o N para No)
1. Any past or present liver diseases or hepatitis? (¿Historia pasado o presente de las siguente enfermedades:
Enfermedad del higado o hepatitis?) Y / N
2. Have you had recent contact with a person known or suspected of having active TB disease? (¿Ha tenido contacto
reciente con una persona que sabe o se sospecha que tiene tuberculosis activia?) Y / N
3. Have you ever had active tuberculosis disease? (¿Alguna vez ha tenido tuberculosis activa?) Y / N
4. Have you ever had a skin or blood test for tuberculosis? (¿Alguna vez ha tenido un prueba de piel o de sangre para la
tuberculosis?) Y / N If yes, date (Si sí, ¿especifique la fecha):
Results (Resultados de la prueba)
Have you ever had a chest x-ray? (¿Alguna vez ha tenido una radiografia del pecho?) Y / N
especifique la fecha):
Results (Resultados de la radiografia)
If yes, date (Si, sí
5. If yes, were you treated for tuberculosis disease or tuberculosis infection because of that test? (Si, si ¿Alguna vez ha
tenido tratamiento para la enfermedad de la tuberculosis o la ifección de tuberculosis debido a la prueba?) Y / N If yes,
with what? (Si sí, ¿con que?)
For how long? (¿Por cuánto tiempo?)
6. Have you ever received BCG (TB) vaccine? (¿Alguna vez ha recibido una vacuna contra la tuberculosis? (BCG))
Y / N If so, how many times? (Si sí, ¿cuantas veces?):
Date of last BCG? (¿Fecha de la última vacuna?)
7. Symptoms (Síntomas) -- Prolonged cough for more than 3 weeks? (¿Tos prolongada por más de 3 semanas?) Y / N
Chest pain (Dolor de pecho) Y / N
Coughing up blood (Tos con sangre) Y / N
Fever (Fiebre) Y / N
Chills (Escalofrios) Y / N
Night sweats (Sudores Nocturnos) Y / N
Appetite loss/weight loss (Pérdida de apetito/ Pérdida de peso Y / N
Blood in urine (Sangre en la orina) Y / N
Shortness of Breath (Respiración fatigosa) Y / N
Weakness or Fatigue (Debilidad/ Fatiga)Y / N
8. Any vaccines in the last 30 days? (¿Ha tenido alguna vacunas en los ultimos 30 días?) Y / N
If yes, please list (Si, si indique las vacunas):
9. (Females Only) (Sólo para mujeres)
Pregnant? (¿Está embarazada?) Y / N
First day of last normal menstrual period (¿Primer dia del último periodo menstrual normal?)
Signature (Firma):
Date (Fecha):
(fecha)
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pp 1/7/13 tb questionnaire – no ins, numbered spanish.doc