accidentes de trabajo investigados
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accidentes de trabajo investigados
ACCIDENTES DE TRABAJO INVESTIGADOS CONTACTO ELECTRICO INDIRECTO POR ARCO ELÉCTRICO Resultado: Qué pasó: Trabajador accidentado: Quemaduras graves, tanto faciales como en extremidades superiores. El accidente, que provocó lesiones de carácter grave al trabajador, se produjo durante las obras de instalación de sistemas de hidroterapia (SPA) en la construcción de un balneario. Se formó un arco eléctrico entre el conductor que se había extraído de la parte superior del interruptor que estaba en tensión y la pletina metálica que presumiblemente estaba conectada a tierra, desencadenando una fuerte deflagración que afectó al trabajador accidentado. Descripción del accidente Los trabajadores iban a proceder al timbrado de uno de los conductores eléctricos desde el cuadro general de baja tensión, ubicado en el semisótano del balneario, hasta la sala del SPA. El encargado acompañó al trabajador hasta la sala donde se ubicaba el cuadro general, para permitir su acceso al mismo y posteriormente se fue a la sala del SPA. A partir de ese momento, los trabajadores se encontraban en continua comunicación a través del sistema de manos libres de sus teléfonos móviles, con el fin de conocer los conductores seleccionados antes de cada comprobación. El trabajador accidentado abrió el armario del cuadro general y desmontó el panel frontal. A continuación, bajó el interruptor correspondiente a las líneas a testear. Seguidamente, procedió a la desconexión de uno de los conductores, concretamente el segundo empezando por la derecha de los cuatro que llegan desde arriba al interruptor que había bajado. Una vez desconectado, informó de ello, a través del teléfono, a su encargado, y en ese momento, se cortó la comunicación. Ante esta situación, el encargado se dirigió rápidamente a la sala de donde se encontraba el trabajador. Al llegar, encontró que el trabajador estaba siendo auxiliado por personal de las inmediaciones. Una vez allí procedió a la desconexión total de la instalación y a permaneció a la espera de la llegada de ayudas externas. Ficha: 13 En el lugar de los hechos se pudieron observar en el panel evidencias de humo y fuego (parte superior del interruptor afectado) además de daños en la pletina metálica que soportaba el interruptor. ACCIDENTES DE TRABAJO INVESTIGADOS Por otra parte, se observó la existencia de diferentes medidas de seguridad, entre las que destacamos las siguientes: El acceso a la sala del semisótano donde ocurrió el accidente se mantenía bajo llave, custodiada por el encargado. El armario eléctrico donde disponía de cerramiento aislante, toma a tierra y en su interior las partes en tensión estaban protegidas. Los conductores estaban correctamente identificados por sus colores. El trabajador accidentado disponía de Epi’s y equipos de trabajo adecuados: guantes dieléctricos, gafas de protección, teléfono móvil, téster, herramientas aislantes, etc. Los trabajadores disponían de la formación preceptiva correspondiente para la realización de sus tareas, y además habían realizado el montaje de la instalación eléctrica de la sala, por lo que conocían la disposición del cuadro. ACCIDENTE FALTA DE USO DE EPI’S Árbol de Causas: MANIPULACIÓN TRABAJOS EN EQUIVOCADA TENSIÓN AUSENCIA DE COMPROBACIONES No se utilizaron los guantes dieléctricos ni las gafas de protección, que, aunque no hubieran No se procedió al corte general Retirada del conductor de la de la instalación para los parte superior del trabajos en la sala, ni tampoco ausencia de tensión de los podrían haber reducido la del cuadro correspondiente a la conductores que se iban a gravedad de las lesiones zona donde se trabajaba manipular tras interruptor, en lugar de trabajar aguas abajo desconectar el interruptor ACTOS INSEGUROS EXCESO DE CONFIANZA Ficha: 13 evitado el accidente, No se comprobó la ACCIDENTES DE TRABAJO INVESTIGADOS Resumen de Causas: A partir de las hipótesis planteadas, entendemos que el origen del accidente tiene una base multicausal, ya que se produjo como consecuencia de una cadena de causas, y no una única. Estas causas, siguiendo la secuencia temporal en que se produjeron, serían las siguientes: Trabajar en tensión No comprobar la ausencia de tensión en los conectores a manipular tras desconectar el interruptor. Manipular el conductor equivocado (a la entrada de corriente al interruptor en lugar de a la salida) Además las consecuencias del accidente se podrían haber reducido con la utilización de los equipos de protección individual. Es de destacar que las causas apuntadas son actos inseguros. En cuanto a los motivos que propiciaron estos actos inseguros, entendemos que tienen su origen fundamentalmente en un exceso de confianza, a la vista de la formación del accidentado, tanto profesional como en el ámbito de la prevención, su experiencia y conocimiento del entorno. Medidas Preventivas: A partir de las causas fundamentales del accidente que apuntan hacia actos inseguros como consecuencia de un exceso de confianza consideramos difícil establecer unas medidas preventivas que impidan por completo la repetición de estas acciones. En todo caso se debería continuar fomentando la cultura preventiva en todos los niveles jerárquicos de la empresa, por ejemplo: Divulgando los resultados de las investigaciones de los accidentes por los propios testigos y/o afectados, haciendo hincapié en la importancia de trabajar en ausencia de tensión y en general de seguir las técnicas y procedimientos para trabajos eléctricos (art. 4.2 R.D. 614/2001 y la correspondiente Guía Técnica elaborada por el INSHT), destacando la implantación efectiva de cómo dejar la instación sin tensión y su reposición ("las cinco reglas de oro") (anexo II R.D. 614/2001), el uso de Equipos de Protección Individual y en general de colaborar en la mejora de la seguridad de la empresa. Continuar desarrollando labores formativas de carácter tanto general como específicas, en el ámbito de la prevención de riesgos laborales. Ficha: 13