AUTORIZACIÓN PERMANENTE PARA RECIBIR O SUSPENDER

AUTORIZACIÓN PERMANENTE PARA RECIBIR O SUSPENDER

TIPO DE MOVIMIENTO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SERVICIOS DE AFILIACIÓN – VIGENCIA DE DERECHOS
BN
AUTORIZACIÓN
03
SUSPENSIÓN
12
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
X
10 DÍGITOS
DIG. VER.
/.0
NO. DE REGISTRO PATRONAL
AUTORIZACIÓN PERMANENTE PARA RECIBIR O
SUSPENDER SERVICIOS EN CIRCUNSCRIPCIÓN
FORÁNEA
B239900932
10 DÍGITOS
NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO
6
DIG. VER.
DELEGACIÓN DE DESTINO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
EN CASO DE AUTORIZACIÓN
LUGAR DONDE
RESIDIRÁ EL
DERECHOHABIENTE
CALLE
NUMERO
COLONIA Y/O POBLACIÓN
MUNICIPIO
CP
ENTIDAD
U.M.F.
SELLO DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA
SI
CLAVES
CLAVE
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES
DE BENEFICIARIOS
1
NO
DONDE SE SOLICITO EL TRAMITE
0
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
MES
AÑO
ASEGURADO
1
BENEFICIARIO
2
ESPOSA O
CONCUBINA
3
BENEFICIARIO
PENSIONADO
4
CAUSA POR LA QUE SE SUSPENDE EL SERVICIO U OBSERVACIONES
PADRES
5
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
NOMBRE Y FIRMA DEL EMPLEADO
IMPORTANTE: CONSÉRVESE ESTE DOCUMENTO PARA TRAMITES POSTERIORES