REGISTRACION RYAN CRENSHAW, M.D.

REGISTRACION
(Favor de usar letra de imprenta)
Paciente Nuevo ______
Paciente Establecido ______
Fecha _______________
RYAN CRENSHAW, M.D.
21135 Whitfield Place, Unit #102
Sterling, VA 20165
703-444-4799
Paciente _________________________________________________________________________________________
Apellido
Primer Nombre
Inicial
Persona Responsable (si es un menor) _____________________________Estado Civil: Soltero/a Casado/a Separado/a Divorciado/a
Dirección _________________________________________________________________________________
Ciudad _____________________________ Estado _________ código postal ______________ Tel. ________________________
TEL. en el Trabajo ______________________________ Cell # ___________________________ pager #__________________
Sexo: M
F
Fecha de Nacimiento ___________________ Nombre completo del Doctor que lo refirió ______________________
Seguro Social del Paciente # _____________________________ Paciente Empleado por ___________________________________
Seguro Primario ___________________ Nombre del Asegurado _________________________Fecha de Nacimiento ___/____/____
Relación con el Asegurado __________________________ Seguro ID # _______________________ Grupo # _________________
Seguro secundario______________________ Nombre del Asegurado _____________________ Fecha de Nacimiento ___/____/____
Relación con el Asegurado ___________________________ Seguro ID # _______________________ Grupo # _________________
Nombre de su Doctor General _______________________________________ TEL. _______________________________________
En Caso de Emergencia llamar a _________________________________ TEL. ______________________Relación _____________
ASIGNACION Y AUTORIZACION
Yo el abajo firmante tengo cobertura con el seguro ______________________________________________ y asigno directamente al Dr. Ryan Crenshaw todos los
beneficios médicos, si hay alguno, que serian pagables a me, por servicios prestados. Yo estoy consciente de que soy responsable de los cargos, cualquiera que sean,
cubiertos o no por el seguro, así como también el 35% de costo de Abogado, si esta cuenta fuera mandada a colección. Se le cargara un interés de 18% APR sobre esos
balances que estén pendientes de pago. Yo autorizo al doctor a dar toda la información necesaria para asegurar el pago de beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma
para todo lo que sea sometido al seguro.
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Firma del Asegurado/Guardián
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Fecha
AUTHORIZACION DE MEDICARE
Yo autorizo a Medicare a hacer los pagos directamente al Dr. Ryan Crenshaw de mi parte por cualquier servicio prestado a mi por ese Doctor. Yo autorizo que
cualquier información que sea necesaria para procesar el pago de mis servicios sea dada a Health Care Financial Administración y a sus agentes. Yo entiendo que mi
firma autoriza que el pago sea hecho y para dar información medica a Medicare para procesar el reclamo de pago por servicios prestados. Si “otro seguro medico” esta
indicado en el #9 del formulario HCFA 1500, o en cualquier otro lugar del formulario aprobado para reclamo o reclamos electrónicos, mi firma autoriza a dar
información al seguro o agencia indicada. En los casos asignados de Medicare, los Doctores o suplidores acuerdan aceptar los cargos determinados por Medicare como
cargo completo, y el paciente es responsable solo del deducible, co-seguro o servicios no cubiertos por el seguro. Co-seguro y deducible son basados en los cargos
determinados por Medicare.
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Firma del Asegurado/Guardián
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Fecha