SEC PFA POC SPA 9-25-07:SEE POC 072904.qxd.qxd

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Pension Fund of America Securities Litigation
c/o The Garden City Group, Inc.
5151 Blazer Parkway, Suite A
Dublin, OH 43017
PFA
*P-PFA$F-POC/1*
CLAIMANT IDENTIFICATION:
Claim Number:
Control Number:
TRIBUNAL DE DISTRITO DE LOS ESTADOS UNIDOS DISTRITO SUR DE LA FLORIDA (DIVISIÓN DE MIAMI)
COMISIÓN DE BOLSA Y VALORES DE LOS ESTADOS UNIDOS V. PENSION FUND OF AMERICA, C.L., ET AL
CASO NÚM. 06-20863-CIV-MOORE/GARBER
DE:
THOMAS G. SCHULTZ, SÍNDICO DE:
PENSION FUND OF AMERICA, L.C., PFA ASSURANCE GROUP, LTD., PFA
INTERNATIONAL, LTD., CLAREN TPA, LLC, SHADOW CREEK INVESTMENTS, LLC,
Y ATLANTIC REALTY VENTURES LLC
(de forma conjunta “Pension Fund of America”)
FORMULARIO DE PRUEBA DE RECLAMACIÓN DE INVERSIONISTAS
Como se le informó anteriormente, el Honorable K.M. Moore del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Sur
de la Florida (el “Tribunal”) decretó un Nombramiento de Síndico, tal y como se ha enmendado, que señala a Thomas G. Schultz como
Síndico (el “Síndico”) para Pension Fund of America y sus Entidades de Sindicatura. El Nombramiento de Síndico obligaba al Síndico
a tomar posesión inmediata de todos los activos de Pension Fund of America.
Siempre y cuando lo apruebe el Tribunal, el Síndico en última instancia distribuirá dinero a los inversionistas y otros acreedores
de Pension Fund of America que tengan reclamos permisibles. Desde ese entonces, el tribunal de sindicatura decretó otra Disposición
que aprueba este formulario de Prueba de Reclamación y fija la fecha límite para la presentación del susodicho formulario de
reclamación. Para recibir una distribución de los activos de Pension Fund of America u otros activos transferidos a la
sindicatura incluyendo, sin limitaciones, los montos del acuerdo con HSBC Bank USA, A.N., y sus partes relacionadas, del
Litigio Córdova (pendiente también en el Tribunal bajo el Caso Núm. 05-21169-CIV-MOORE), usted tiene que llenar esta Prueba
de Reclamación y sus anexos (incluyendo la declaración jurada en la última página) y devolverla, con los documentos
requeridos, para ser recibida en o antes de las 5:00 p.m. el 4 de diciembre de 2007 a: The Garden City Group, Inc., 5151 Blazer
Parkway, Suite A, Dublin, Ohio, 43017.
INFORMACIÓN IMPORTANTE QUE DEBE LEER ANTES DE DEVOLVER ESTE FORMULARIO
DE HABER COMPRADO O ADQUIRIDO DE ALGUNA OTRA FORMA LOS PLANES DE FIDEICOMISO O TÍTULOS VALORES DE
ENTIDADES DEL PENSION FUND OF AMERICA O HA INVERTIDO SU DINERO CON PENSION FUND OF AMERICA DURANTE
EL PERÍODO DEL 1RO DE ENERO DE 1999 AL 31 DE MARZO DE 2005 USTED ES UN DEMANDANTE DEL PATRIMONIO DE
PENSION FUND OF AMERICA Y PODRÍA TENER DERECHO A RECIBIR DINERO DE PENSION FUND OF AMERICA DE LAS
DISTRIBUCIONES QUE SE LLEVEN A CABO.
CUALQUIER PERSONA O ENTIDAD QUE PRESENTE ESTA PRUEBA DE RECLAMACIÓN SE SOMETERÁ A LA EXCLUSIVA
JURISDICCIÓN DEL TRIBUNAL DE DISTRITO DE LOS ESTADOS UNIDOS PARA EL DISTRITO SUR DE LA FLORIDA QUE
PRESIDE EL ANTEDICHO CASO CON LOS SIGUIENTES FINES: DETERMINAR LAS OBJECIONES, DEFENSAS, RECLAMOS
O CONTRADEMANDAS QUE PUEDAN PRESENTARSE DE PARTE DEL SÍNDICO CONTRA TAL DEMANDANTE O TITULAR DE
DICHO RECLAMO QUE SURJA DE CUALQUIER Y TODO TRATO O NEGOCIO TRAMITADO POR O CON PENSION FUND OF
AMERICA. ADEMÁS EL DEMANDANTE RENUNCIA A CUALQUIER DERECHO A JUICIO POR JURADO EN CUANTO A DICHOS
RECLAMOS, OBJECIONES, DEFENSAS O CONTRADEMANDAS.
SI EL ADMINISTRADOR DE LOS RECLAMOS NO RECIBE ESTE FORMULARIO DE PRUEBA DE RECLAMACIÓN LLENO, EN
LA ANTEDICHA DIRECCIÓN A LAS 5:00 P.M. EL 4 DE DICIEMBRE DE 2007, SE LE PROHIBIRÁ PARA SIEMPRE QUE
PRESENTE RECLAMO ALGUNO EN CONTRA DE LOS ACTIVOS QUE RECOBRE EL SÍNDICO U OTROS ACTIVOS
TRANSFERIDOS A LA SINDICATURA INCLUYENDO, SIN LIMITARSE A, LOS CRÉDITOS DE LOS MONTOS DEL ACUERDO
CON HSBC BANK USA, N.A. Y SUS PARTES RELACIONADAS, DEL LITIGIO CÓRDOVA Y NO PODRÁ RECIBIR NINGÚNA
CANTIDAD MONETARIA DEL SÍNDICO.
S
*P-PFA$F-POC/2*
DEBE RESPONDER POR COMPLETO A CADA PREGUNTA PARA QUE EL SÍNDICO PUEDA
PROCESAR SU RECLAMO (ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE
I.
INFORMACIÓN GENERAL REQUERIDA DE PARTE DE CADA DEMANDANTE
1.
Nombre del demandante
2.
De llenar este formulario a favor del Demandante identificado en la pregunta 1, por favor escriba su nombre completo.
3.
Si el Demandante es una corporación o asociación, por favor escriba el nombre completo de los funcionarios,
directores, agentes administradores, accionistas y beneficiarios de la corporación o la asociación.
4.
Si este formulario se llena a favor de una corporación o asociación, por favor identifique cualquier otro nombre o
nombres usados por la corporación o asociación.
5a.
Dirección actual, número telefónico y una dirección de correo electrónico, de tener alguna, del Demandante.
5b.
Dirección actual, número telefónico y una dirección de correo electrónico, de tener alguna, de la persona que llenó este
formulario de ser otra persona que no sea el Demandante.
6.
Número del pasaporte o número de la identificación personal y el
país en donde se expidieron. Por favor entregue copia de su
pasaporte y cualquier otra identificación personal que tenga.
Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año)
/
2
/
*P-PFA$F-POC/3*
II.
INFORMACIÓN SOBRE INVERSIONES
7.
¿Invirtió dinero en Pension Fund of America?
__________ Sí
8.
Tipo de
plan
__________ No
Si respondió “Sí” a la pregunta 7, provea por favor, usando las hojas de tabulación a continuación, la información
sobre la totalidad de su inversión en Pension Fund of America. Identifique, por favor, el plan y las fechas en las que
hizo su inversión. Adjunte copia de todos los cheques, estados de cuenta bancarios, estados de cuenta de tarjetas de
crédito, recibos, confirmaciones de giros bancarios y demás documentos que tenga, relacionados con su respuesta.
De no tener los documentos necesarios en cuanto a su inversión o inversiones, se determinará su reclamo
exclusivamente mediante los documentos que tenga el Síndico.
Fecha del
certificado
Número
del certificado
Método
de pago*
Pagado a
$
Total que reclama para todas las inversiones:
*E= Efectivo
III.
TC= Tarjeta de crédito
Cantidad Pagada
(invertida)
C= Cheque
CC= Cheque de caja
G= Giro
DINERO REEMBOLSADO/RECIBIDO DE PENSION FUND OF AMERICA
9.
Antes de establecerse esta sindicatura en 28 de Marzo de 2005, ¿recibió reembolso o devolución de dinero alguno
dePension Fund of America o cualquier institución financiera con relación a alguna o todas sus inversiones identificadas en
las preguntas 7 y 8 anteriores?
__________ Sí
10.
¿Recibió cualquier otra suma monetaria o cualquier otra cosa de valor de Pension Fund of America, o sus
poderdantes, Luis Cornide y Robert De La Riva, o cualquiera otra persona que actúe a nombre de ellos, ya fuera
como distribución de su inversión o por cualquier otra razón, incluyendo pagos de comisión?
__________ Sí
11.
__________ No
__________ No
De responder “Sí” a cualquiera de las preguntas 9 o 10, sírvase proporcionar la siguiente información para cada
recibo, y adjunte copia de todos los cheques, estados de cuenta bancarios, estados de cuenta de tarjetas de crédito,
confirmaciones de giros bancarios y demás documentos relacionados con su respuesta.
A.
Fecha
___________
Cantidad
______________
Pagador y beneficiario de cheque/giro/tarjeta de crédito/etc
_________________________________________________
B.
___________
______________
_________________________________________________
C.
___________
______________
_________________________________________________
3
*P-PFA$F-POC/4*
Si recibió reembolsos adicionales de sus inversiones de Pension Fund of America, sírvase adjuntar una hoja por separado en la que
identifique esas cantidades, las fechas en las que se recibieron y el pagador y el beneficiario de los cheques o giros bancarios.
IV.
DINERO RECIBIDO/REEMBOLSADO DE TERCERAS PARTES
12.
¿Algún agente o subagente o Luis Cornide y Robert De La Riva, o alguien actuando a nombre de ellos le ha
reembolsado dinero alguno con relación a su Plan?
__________ Sí
13.
__________ No
De responder “Sí” a la pregunta 12, sírvase identificar la cantidad recibida, de quién la recibió, la fecha en la que la
recibió y la razón por la cual recibió dicha cantidad (y favor adjunte copia de todos los cheques, estados de cuenta
bancaria, confirmaciones de giros bancarios y demás documentos relacionados con su respuesta):
Fecha
Cantidad
Razones
A.
___________
______________
_________________________________________________
B.
___________
______________
_________________________________________________
C.
___________
______________
_________________________________________________
14.
¿Ha demandado o tiene una demanda pendiente contra Pension Fund of America o sus poderdantes, aparte del
Litigio Córdova?
__________ Sí
15.
¿Ha recibido dinero alguno a raíz del litigio contra Pension Fund of America o sus poderdantes, aparte de los que se
han recuperado mediante los esfuerzos del Síndico o el Litigio Córdova?
__________ Sí
16.
__________ No
__________ No
De responder “Sí” a las preguntas 14 o 15, sírvase proporcionar la fecha cuando recibió la cantidad recuperada, de
quién la recibió, el monto total de dicha cantidad y el total neto que recibió
Fecha
Cantidad
De quién recibió la cantidad recuperada
A.
___________
______________
_________________________________________________
B.
___________
______________
_________________________________________________
C.
___________
______________
_________________________________________________
4
*P-PFA$F-POC/5*
17.
De no haber sido inversionista en Pension Fund of America, indique cómo reclama interés alguno en cualquier
distribución de parte de las Entidades de Sindicatura (e.g., se le asignó o vendió la inversión, le deben pago por
servicios prestados a Pension Fund of America, etc.):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
V.
AGENTES Y SUBAGENTES
DE HABER SIDO AGENTE O SUBAGENTE DE PENSION FUND OF AMERICA Y PRESENTA UN RECLAMO, SEPA QUE
EL SÍNDICO VA A OBJETAR A DICHO RECLAMO.
18.
¿Fue agente o subagente de Pension Fund of America?
__________ Sí
19.
__________ No
De responder “Sí” a la pregunta 18, sírvase identificar cualquier inversionista que haya ayudado a invertir en (o vender
planes para) Pension Fund of America y cuánto dinero invirtió cada inversionista:
Cantidad invertida por
el/los inversionista(s)
Nombre del inversionista
20.
De responder “Sí” a la pregunta 18 y de haber recibido, o que se le hubiera prometido, comisión alguna de cualquier
parte (e.g., Pension Fund of America, Directores Regionales de Pension of America, agentes, directores o
funcionarios de Pension Fund of America, o cualquier otra persona o entidad, incluyendo a Luis Cornide y a Robert
De La Riva) como resultado de conseguir una o más personas o entidades para invertir en o vender un plan de
Pension Fund of America, sírvase identificar la cantidad prometida o recibida, las personas que hicieron dicha
promesa o distribución, la fecha en la se le prometió o la recibió y la razón por la cual se le prometió o recibió dicha
cantidad:
5
*P-PFA$F-POC/6*
Monto de las
comisiones
recibidas
VI.
Fecha en la que saldó
la comisión o que se
prometió recibirla
Quién prometió dichas
comisiones
Razón por la cual se pagó o
recibió la comisión
OTRA INFORMACIÓN
21.
Por favor identifique específicamente cualquier otra información que usted cree que pueda asistir al Síndico en sus
esfuerzos de encontrar activos a beneficio de los inversionistas o los acreedores de Pension Fund of America:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
22.
Sírvase adjuntar a este formulario copias de cualquier documento relacionado en forma alguna o que pruebe su
antedicho reclamo contra Pension Fund of America.
Asimismo, de necesitar más espacio para completar una respuesta, sírvase adjuntar una hoja por separado e indique el número de la
pregunta para la cual ofrece la información adicional. Entregue esta Prueba de Reclamación llena y copia de cualquier documentación
que tenga sobre inversiones o intereses en Pension Fund of America. Incluya copias de cheques cancelados, estados de cuenta de tarjetas de crédito, formularios, etc. Incluya dichas copias aunque le haya proporcionado los susodichos artículos a Pension Fund of
America o al Síndico.
APARTE DE LOS DOCUMENTOS DESCRITOS ANTERIORMENTE, SÍRVASE PROPORCIONAR CUALQUIER DOCUMENTO U
OTRO MATERIAL RELACIONADO EN MANERA ALGUNA CON SU INVERSIÓN EN PENSION FUND OF AMERICA, INCLUYENDO
COPIAS DE SUS CHEQUES CANCELADOS, ESTADOS DE CUENTA BANCARIOS QUE MUESTREN LA TRANSFERENCIA DE
FONDOS INVERTIDOS O RECIBIDOS, ESTADOS DE CUENTA DE PENSION FUND OF AMERICA, CONFIRMACIONES DE GIROS
BANCARIOS Y CUALQUIER OTRO DOCUMENTO RELACIONADO CON SUS INVERSIONES.
REITERAMOS QUE SI EL ADMINISTRADOR DE RECLAMOS NO RECIBE ESTA PRUEBA DE RECLAMACIÓN LLENA EN LA
DIRECCIÓN ESTABLECIDA A CONTINUACIÓN A LAS 5:00 P.M. EN 4 DE DICIEMBRE DE 2007, SE LE PROHIBIRÁ PARA SIEMPRE QUE PRESENTE RECLAMO ALGUNO EN CONTRA DE LOS ACTIVOS QUE RECOBRE EL SÍNDICO U OTROS ACTIVOS
TRANSFERIDOS A LA SINDICATURA INCLUYENDO, SIN LIMITARSE, LOS CRÉDITOS DEL ACUERDO CON HSBC BANK USA,
A.N. Y SUS PARTES RELACIONADAS, DEL LITIGIO CÓRDOVA A SU FAVOR Y NO PODRÁ RECIBIR NINGUNA CANTIDAD MONETARIA DEL SÍNDICO.
6
*P-PFA$F-POC/7*
ENVÍE ESTE FORMULARIO DE PRUEBA DE RECLAMACIÓN CON LOS DOCUMENTOS DE SOPORTE EN O ANTES DE 4 DE
DICIEMBRE DE 2007 A: The Garden City Group, Inc., 5151 Blazer Parkway, Suite A, Dublin, Ohio, 43017.
TAMBIÉN PUEDE ENVIAR SU PRUEBA DE RECLAMACIÓN EN O ANTES DE 4 DE DICIEMBRE DE 2007 CON ANEXOS EN
FORMATO PDF A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]
DECLARACIÓN REQUERIDA DE TODOS LOS DEMANDANTES:1
DECLARO POR ESTE MEDIO bajo pena de perjurio conforme a las leyes de los Estados Unidos de Norte América que toda
la antedicha información en este Formulario de Prueba de Reclamación es cierta y correcta y que este formulario fue firmado el ____
día de ___________ de 2007.
_________________________________________________
Firma del Demandante o un Representante autorizado
del Demandante que haya completado el Formulario de
Prueba de Reclamación
1 De conformidad con la ley estadounidense, hacer una declaración o manifestación falsa en este formulario de reclamación puede conllevar severas
penas para el Reclamante.
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ESTA PÁGINA SE HA DEJADO EN BLANCO INTENCIONADAMENTE
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