VIH y viajes - Salud entre Culturas

VIH y viajes
José A. Pérez Molina
CSUR Medicina Tropical
Servicio de Enfermedades Infecciosas
ÍNDICE
ü Vacunación del viajero VIH+
ü Fiebre amarilla
ü Hepatitis A y B
ü La medicación también viaja
ü Cambios horarios
ü Interacciones
ü Virus emergentes y VIH
Vacunas, viajes y VIH
Mejor
pronóstico
Mayor riesgo
infección
•  Incremento de la actividad y los viajes
•  Aumento de exposiciones de riesgo
•  Disminuir el umbral para la indicación de vacunación
•  Extiende las indicaciones
Mayor
morbilidad
Restauración
inmune
Inmunogenicid
ad reducida
CD4
CV
•  Mejoría de la inmunogenicidad
•  Supresión de contraindicaciones tradicionales con vacunas vivas
•  Dosis más altas o en mayor número
•  Recuento de linfocitos CD4: seguridad
•  Carga viral: eficacia
Fiebre amarilla
v  Según la OMS una sola dosis proporciona
inmunidad de por vida
v  Entrada en vigor de la recomendación: JUL/16
v  No necesidad de revacunación cada 10 a
v  Aplicación de la legislación local en la revacunación
v  ¿Revacunación?
v  Personas vacunadas con infección VIH
v  Vacunadas durante el embarazo
v  Vacunados antes de un TMO
v  Muy elevado riesgo de exposición: viajeros alto
riesgo, laboratorios
Título de Ac neutralizantes en VIH+ vacunados de FA. CID
2009;48:659
British HIV association guidelines on the use of vaccines in HIV‐positive adults 2015. Bhiva.org. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the
immunocompromised host. CID, 2014;58: e44. Yellow Book. CDC 2016
Fiebre amarilla VIH+
v  Se desconoce si el curso de la FA es diferente en
sujetos VIH+
v  Respuesta vacunal algo menor que en VIH- y con
disminución más rápida de Ac
v  Vacuna: con >200 CD4/mm3 es segura
v  Precaución si TAR con MRV
v Si hay riesgo de exposición
RECOMENDACIONES
VACUNA
FIEBRE AMARILLA
v >200 CD4 y <60 años. CV suprimida
v Dos semanas antes del viaje
v Si por requerimientos legales: carta eximente
v Revacunación a los 10 años
v Determinación de Ac en los de mayor riesgo para guiar
decisión
v Si <200 CD4, embarazo o >60 años
v Desaconsejar viaje
Fiebre amarilla VIH+
v  En sujetos VIH+ con CV suprimida y vacunados, los títulos
de Ac son más bajos y descienden significativamente más
con el tiempo en comparación con VIHv  34 VIH+, todos con CV<200 cop/mL; Mediana de CD4 790; Índice CD4/
CD8 0,7.
v  Los niveles inferiores de Ac se correlacionaron con: tiempo desde la
vacunación y el índice CD4/CD8, pero no con el recuento de CD4
La inmunoactivación persistente
disminuye la respuesta frente a
la vacuna de la FA en sujetos
VIH-: menores títulos de Ac y
peor respuesta de células
memoria
Muyanja, E. et al. J Clin Investigation, 2014;124:3147
Avelino-Silva et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2016; 71:189–195
Hepatitis B
v Menos inmunogénica que en VIHv Mejora con la revacunación
v Se relaciona con la CV y el número y % de
CD4
v Necesidad de determinación de Anti-AgSHBV
v Serorreversión más común
v Papel protector del TDF
British HIV association guidelines on the use of vaccines in HIV‐positive adults 2015. Bhiva.org. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the
immunocompromised host. CID, 2014;58: e44. Yellow Book. CDC 2016
Hepatitis B
v En la vacunación:
v Uso de doble dosis (no si Fendrix®)
v Pautas con 4 dosis (0,1,2 y 6m)
v Dosis de recuerdo según niveles anti-HBsAg
v Revacunación en no respondedores
v Pauta ultrarrápida no recomendada si CD4<500
v Evaluar vacunación en sujetos Anti-AcCore+, AgSy Anti-AgSHBV-
Hepatitis A
v Menos inmunogénica que en VIHv Se prefiere el uso de vacuna monovalente
v En la vacunación
v Si >350 CD4, dos dosis (0 y 6m)
v Si <350 CD4, tres dosis (0, 1 y 6m)
v Si <200 CD4, plantear además IG
v Si exposición mantenida: dosis recuerdo
cada 10a
British HIV association guidelines on the use of vaccines in HIV‐positive adults 2015. Bhiva.org. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the
immunocompromised host. CID, 2014;58: e44. Yellow Book. CDC 2016
Viajar con ARVs
v Casi todos los países permiten 30 días de medicación
v Bien etiquetada y en envases originales
v Declarada y en posesión del usuario
v Recetas de origen/autorización en destino
v Informe en lengua vernácula/internacional
v Tener en cuenta la legislación del país de destino
v Precaución con las necesidades durante el viaje
v Ausencia de tratamientos específicos
v Ausencia de tratamientos comunes
Mutie M, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:505
Cambios horarios y ARVs
v Los cambios horarios influyen
v Toxicidad
v Falta de eficacia
v Viajes y PK vs. alteraciones dosificación
v Farmacocinética como mejor apoyo
Lewis J.M. et al .AIDS 2016, 30:267–271
Cambios horarios y ARVs
v CONSIDERACIONES CON LOS ARVs
v Margen de perdón
v Estudios ad-hoc
v Extrapolación de estudios PK
v Estimaciones indirectas
v Toxicidad
v Barrera genética
Lewis J.M. et al .AIDS 2016, 30:267–271
Cambios horarios y ARVs
v CONSIDERACIONES CON LOS PACIENTES
v Estabilidad en el TAR
v Indetectabilidad de la CV
v Fracasos previos
v Viajes “complejos”
v Integrarse en el nuevo huso horario
Lewis J.M. et al .AIDS 2016, 30:267–271
Cambios horarios y ARVs
FÁRMACO
Recomendación de dosificación durante
el viaje en viajes >8h
Tolerancia con dosis
tardías probable
TDF, FTC, 3TC, ABC, dDI
ATV/p, DRV/p qd, DTV
EFV, RPV, NEV qd/bid
EVG/p, MRV/p qd, MVC bid
QD: ajustar la toma de la dosis justo antes
del viaje y a la llegada (precaución con
EFV).
BID: ajustar la toma de la dosis justo antes
de la salida (vuelo <12h), o dosis extra si
vuelo >12h. Dosis siguiente a la llegada
Resto de dosis: según horario local
Tolerancia
moderada con dosis
tardías probable
d4T, ZDV
LPV/r bid, DRV/p bid
DRV/p monoterapia, RAL
Como en el caso anterior para dosis BID.
Luego ajustar a horario local
Probablemente mala
tolerancia con dosis
tardías
LPV/r qd, ATV sin potenciar
ATV/r y LPV/r monoterapia
Dosis extra durante el vuelo. Resto de
dosificación ajustada al horario local
Modificado de Lewis J.M. et al .AIDS 2016, 30:267–271
Interacciones medicamentosas
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
OTRAS MEDICACIONES DEL
VIAJERO
Interacciones medicamentosas
• No tener datos sobre interacciones no implica que
no las haya
• No siempre se puede predecir el sentido de una
interacción por las características de los fármacos
• Usar fármacos que en general no interaccionan es
más seguro cuando no hay datos
• Lo ideal es tener datos sobre las interacciones
Interacciones: antimaláricos PAP
ATV
DRV
EFV
ETV
NEV
RPV
ABC
XTC
TDF
DTV
EVTc
RAL
MVC
Doxiciclina
Atovaquona
Cloroquina
Mefloquina
Proguanil
1. Doxiciclina e ITINAN. Interacción posible no comprobada que reduciría sus niveles.
2. Atov/Prog: niveles disminuídos de Atov/Pro con ATV/r, LPV/r y EFV. Posiblemente con DRV/r y con
Cobi. Considerar aumento de dosis y administración con comidas grasas (evitar con EFV). Los niveles
de ETV podrían aumentar y disminuir los de Atov/Pro.
3. Cloroquina y RPV pueden tener toxicidad cardiaca aditiva.
4. Mefloquina: Los niveles de ATV y DRV podrían verse disminuídos y los de RTV bajan 35%. Con Cobi los
niveles de MFQ pueden aumentar. Precaución potencial con EFV por efectos del SNC
Interacciones: otros fármacos
ATV
DRV
EFV
ETV
NEV
RPV
ABC
XTC
TDF
DTV
EVTc
RAL
MVC
Azitromicina
Claritromicina
Ciprofloxacina
Metronidazol
Cetirizina
Loratadina
Diclofenaco
Ibuprofeno
Tramadol
1.  Claritromicina puede aumentar los niveles de TDF (posible), junto con aumenta los niveles de ATV y CLA (tox cardiaca). Los
niveles de CLA tb. aumentan con DRV
2.  El uso de CLA con EFV, ETV y NEV disminuye los niveles de CLA. Con RPV puede aumentar la toxicidad cardiaca. Con
EVGc puede haber interacción bidireccional: aumento de niveles. Disminuir dosis de MVC 150mg/12h al usarlo con CLA
3.  Metronidazol podría aumentar los niveles de ABC y MVC. Interacción poco significativa
4.  Los niveles de XTC podrían aumentarse con cetirizina. Interacción poco significativa
5.  Los niveles de Loratadina podrían aumentar con ATV, DRV y Cobi. Interacción poco significativa
6.  Podría haber aumento de niveles de DFCO y IBUP con EFV y ETV. Vigilar función renal con TDF
7.  Los niveles de TRAM podrían aumentar con ATV, DRV y Cobi, y disminuir con EFV
Virus emergentes y VIH
ü Zika
ü Chikungunya
Virus Zika
v Sólo un caso publicado en la literatura
v Rio de Janeiro
v Cuadro clínico leve
v Paciente en TAR estable >10 años
v TDF+3TC+EFV; CD4 714, CV<40 cop/mL
v Analítica: linfocitosis 30%; cepa asiática
v Recuperación sin complicaciones
Calvet AG et al. J Clin Virol 2016;74:1-3
Virus Chikungunya
v Mayor frecuencia de infección con <100
CD4/mm3
v Posible relación con linfopenia grave
transitoria (y blips de CV)
v Evolución clínica similar a VIHv Pacientes VIH+ con TAR
v Elite controller
v Tx renal-VIH+
Hertz JT. et al. Am J Trop Med Hyg 2012, 86:171-177. Ghiglione Y, et al. AIDS 2016; DOI: 10.1097/QAD.0000000000001129. Gasperina DD, et al. Transplant Infect Dis
2015; 17: 876-9
Muchasgraciasporsuatención