THE PRESCHOOL

THE PRESCHOOL
Preescolar María de Alcalá Rendón
CHECK FORM
PLANILLA DE ACTUALIZACION DE DATOS
AÑO ESCOLAR 2016 – 2017
CHILD’S INFORMATION DATOS DEL NIÑO:
Child’s name and last name:
Nombres y Apellidos del Niño/a:_______________________________________________________
Birth Date:
Fecha de Nacimiento:_______________________________________________________________
Place of birth
Lugar de Nacimiento:________________________________________________________________
State and Municipality:
Estado y Municipio:_________________________________________________________________
Nacionality
Nacionalidad:______________________________________________________________________
Age in September:
Edad en Septiembre: Años: _______ y ________ meses
Complete Address:
Dirección de habitación Completa:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Home telephone number:
Teléfonos de habitación:_____________________________________________________________
MOTHER’S INFORMATION DATOS DE LA MADRE:
Mother’s name and last name:
Nombre y Apellido de la Madre:_______________________________________________________
Identification card:
C. I.:___________________________________
Mother’s occupation:
Profesión:_________________________________________________________________________
Name of Company:
Empresa donde trabaja:______________________________________________________________
Charge:
Cargo que ocupa:___________________________________________________________________
Office and Celular telephone number:
Teléfono oficina:________________________ Celular:_____________________________________
e-mail:
Correo electrónico:___________________________________
FATHER’S INFORMATION – DATOS DEL PADRE:
Father’s name and last name:
Nombre y Apellido del Padre:_________________________________________________________
Identification card:
C. I.:___________________________________
Father’s occupation:
Profesión:_________________________________________________________________________
Name of Company:
Empresa donde trabaja:______________________________________________________________
Charge:
Cargo que ocupa:___________________________________________________________________
Office and Celular telephone number:
Teléfono oficina:___________________________ Celular:__________________________________
e-mail:
Correo electrónico:___________________________________
HEALTH
SALUD:
Illnesses that the child has had?
Enfermedades que ha padecido:_______________________________________________________
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Has she or he any problem with allergies?
Tiene su niño algún problema de alergias, rinitis, sinusitis o adenoides?
Si_______ No_______
Which of these problems he or she has?
¿Cuál de éstos problemas padece?_____________________________________________________
If is allergic, explain to what and which are the reactions that she or he presents.
Si es alérgico, explique a que y cuáles son las reacciones que presenta:________________________
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IF SO, PLEASE ATTACH A MEDICAL ANALISIS.
EN CASO DE PADECER ALERGIAS, RINITIS, SINUSITIS O ADENOIDES, FAVOR ANEXAR A
ESTA PLANILLA LA CONSTANCIA MEDICA DE SU PEDIATRA.
What medication and dosage would you prefer if a high fever occurs at school?
Qué medicamento y dosis debe usarse en caso de fiebre alta en la escuela? ___________________
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Does de child have any medical condition that requires special attention? Explain.
Posee alguna condición médica que require atención especial? Explique.
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Have you see any difficulty in the child’s development? Explain.
Ha notado Ud. Alguna dificultad en el desenvolvimiento normal de su hijo? Explique.
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Have you ever consulted a psychologist, neurologist, language terapist, special teacher? If so, why?
Ha asistido alguna vez a consulta con psicólogo, psicopedagoga, neurólogo, terapista de lenguaje?
¿Por qué? ________________________________________________________________________
_________
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Alternate person to contact if you are unable to reach in case of emergency:
Personas a notificar en caso de emergencia (a parte del padre o la madre):
Name:
Telephones:
Nombre:_________________________________ Teléfonos:________________________________
Name:
Telephones:
Nombre:_________________________________ Teléfonos:________________________________
Pediatrician name:
Telephones:
Nombre del Pediatra:_______________________ Teléfonos:________________________________
Would you authorize your child to appear in our web site, in pictures of groups, without writing her/his
name or last name on it?
Autoriza Usted a que su niño aparezca en nuestra página web, en fotos de grupo, sin que se
identifique su nombre o apellido?
YES
NO
SI_________ NO_________
Would you authorize the preschool to give your cell phone number to another parents to invitations to
birthday party, meetings, suggestions or any questions?
Autoriza Usted a que el preescolar de su número de teléfono celular a otros representantes para
invitaciones a piñatas, reuniones, preguntas o sugerencias? YES
NO
SI_________ NO _________
I understand that “THE PRESCHOOL” will take more than responsible care to insure the safety of my
child. I agree that the personnel of the school cannot be held responsible for accidental injury
sustained during normal learning play activities. In case of injury, I authorize the school to bring my
child to an emergency clinic.
Entiendo que “THE PRESCHOOL” cuidará más que razonablemente de mi niño/a. Convengo sin
embargo, que el personal de la escuela no puede responder por lesiones accidentales que puedan
ocurrir en el curso de actividades normales de instrucción o juego. En caso de accidentes, autorizo a
la escuela a llevar a mi niño/a a una clínica de emergencia.
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Signature of Parents
Firma del Padre o de la Madre.
Date (Fecha): ___________________________________________
AUTORIZACIÓN
AUTHORIZATION
Año escolar 2016 -2017
Child’s Name:
Nombre del niño: ____________________________________________________________
Father’s and Mother’s name:
Nombre de los Representantes: ________________________________________________
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Name of other people authorized to pick up my child during the school year.
Personas autorizadas a recoger a mi niño/a durante el año escolar.
Name
Nombre
I.D. Number
Cédula de Identidad
1___________________________
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2___________________________
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3___________________________
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4___________________________
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Father’s Signature
Firma del Padre
Date: _____________________
Fecha:
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Mother’s Signature
Firma de la Madre